CSCO胃癌诊疗指南（2025版）

CSCO胃癌诊疗指南（2025版）一、胃癌预防与筛查（一）危险因素分级管理根据中国胃癌流行病学数据，将人群按风险分层管理：1.高风险人群：年龄≥40岁，且符合以下任一条件：①胃癌高发地区人群（我国辽东半岛、山东半岛、长江三角洲、太行山脉、河西走廊等地区胃癌发病率＞25/10万）；②幽门螺杆菌（Hp）感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④一级亲属存在胃癌病史；⑤存在2项及以上胃癌高危因素：高盐饮食、腌制饮食、吸烟、重度饮酒。该人群5年胃癌发病风险≥1.5%，需每年进行胃癌相关筛查。2.中风险人群：年龄≥40岁，无上述高风险因素，但存在1项高危因素，5年发病风险0.4%~1.4%，每2年筛查1次。3.低风险人群：年龄＜40岁，无高危因素，推荐每5年进行健康筛查，建立健康生活档案。（二）筛查推荐路径1.一级筛查：推荐血清胃蛋白酶原（PG）+胃泌素17（G-17）+Hp抗体联合检测，替代传统单纯胃镜筛查作为初筛手段：PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0界定为胃黏膜萎缩阳性；G-17＜1pmol/L提示胃体萎缩，G-17＞15pmol/L提示胃窦萎缩；Hp抗体滴度≥10U/ml提示现症感染。联合检测阳性者进入二级筛查。2.二级筛查：推荐高清胃镜+定点活检，不建议常规使用普通钡餐造影作为筛查手段。对于合并食管胃交界部腺癌（AEG）高危人群，需追加窄带成像技术（NBI）/蓝激光成像（BLI）放大内镜观察，提高早期病变检出率。对于内镜下可疑病变，需根据巴黎分型取检：隆起型病变于基底部取检，凹陷型病变于溃疡边缘取检，常规取检不少于4块，直径＞1cm的病变每增加1cm追加1块活检。3.筛查频率调整：初次筛查胃镜未见异常者，低风险人群每5年复查1次，高风险人群每2年复查1次；存在低级别上皮内瘤变者，每6~12个月复查胃镜；高级别上皮内瘤变者立即行内镜下治疗或手术切除。二、诊断与分期（一）病理学诊断规范1.标本处理要求：所有手术标本需离体30分钟内固定，采用10%中性缓冲福尔马林，固定时间6~48小时，避免过度固定导致HER2检测假阴性。胃镜活检标本需全部包埋制片，手术标本需沿肿瘤长轴剖开，每1cm取1块组织，标注肿瘤浸润深度、切缘、淋巴结清扫情况。2.分子检测推荐：所有经组织学确诊的晚期或转移性胃/胃食管结合部腺癌，必须检测HER2、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）、EB病毒（EBV）、程序性死亡配体1（PD-L1）：采用免疫组化（IHC）检测HER2，IHC2+病例需进一步原位杂交（ISH）检测扩增，明确HER2状态；采用IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个错配修复蛋白，dMMR等同于MSI-H，pMMR等同于MSS/MSI-L；EBV采用原位杂交（ISH）检测EB病毒编码小RNA（EBER），阳性即为EBV阳性胃癌；PD-L1采用IHC检测，计算综合阳性评分（CPS），CPS≥1定义为PD-L1阳性。对于拟行靶向治疗或免疫治疗的晚期患者，推荐二代测序（NGS）检测肿瘤突变负荷（TMB），TMB≥10mut/Mb定义为高TMB，可作为免疫治疗获益的参考指标；同时检测NTRK融合、MET基因扩增/14号外显子跳跃突变、Claudin18.2表达，为后续精准治疗提供依据。新增推荐：对于局部进展期胃癌新辅助治疗后手术标本，需复HER2、MSI状态，若原发灶检测与治疗后复发灶检测结果不一致，优先以复发灶检测结果为准。（二）临床分期标准采用美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期，同时新增临床分期（cTNM）、病理分期（ypTNM）、复发分期（rTNM）分层定义：T分期：Tx：原发肿瘤无法评价；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内肿瘤未侵及黏膜固有层；T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏腹膜）；T4b：肿瘤侵犯邻近器官。N分期：Nx：区域淋巴结无法评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移；N3a：7~15枚区域淋巴结转移；N3b：≥16枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移，包括腹腔脱落细胞学阳性单独归为M1。分期判断推荐路径：所有患者术前需完善胸部增强CT、腹部增强CT/磁共振成像（MRI）、盆腔CT/MRI（女性患者推荐）、全身正电子发射计算机断层扫描（PET-CT），对于怀疑腹膜转移的患者，推荐诊断性腹腔镜检查+腹腔灌洗液脱落细胞学检查，约15%~20%的cT2-4N+M0胃癌经腹腔镜检查发现隐匿性腹膜转移，可避免不必要的开腹手术。三、不同分期胃癌的治疗推荐（一）早期胃癌（cT1N0M0）的治疗1.内镜治疗适应症：绝对适应症：①直径≤2cm的无溃疡分化型T1a癌；②直径≤1cm的有溃疡分化型T1a癌；③直径≤2cm的无溃疡未分化型T1a癌，以上情况淋巴结转移风险＜1%，可直接行内镜下切除。扩大适应症：基于我国多中心研究数据，对于满足以下所有条件的患者，经充分知情同意后可选择内镜下切除：①无溃疡；②直径≤3cm分化型T1a癌；③直径≤2cm无溃疡未分化型T1a癌，该类患者淋巴结转移风险约1%~3%，术后需严密随访。2.术式选择：推荐内镜黏膜下剥离术（ESD）作为首选术式，不推荐常规内镜下黏膜切除术（EMR），ESD整块切除率＞92%，局部复发率＜1%，优于EMR的78%整块切除率和＞5%的局部复发率。3.术后病理分层处理：根治性切除（R0）：切缘阴性、分化型肿瘤、无脉管侵犯、浸润深度符合适应症，定期随访即可，无需追加手术。非根治性切除：切缘阳性、脉管侵犯、浸润深度超过T1a，推荐追加外科胃切除+D1/D2淋巴结清扫术；对于高龄、合并严重基础疾病无法耐受手术者，可选择密切随访或补充ESD。（二）局部进展期胃癌（cT2-4NanyM0）的治疗1.可切除局部进展期胃癌：分层治疗推荐：①对于cT2N0M0患者：直接行根治性手术切除，不推荐术前新辅助治疗；若肿瘤位于胃食管结合部，可根据患者情况选择新辅助化疗后手术。②对于cT3-4aNanyM0患者：推荐分层选择治疗方案：Ⅰ级推荐：新辅助化疗后根治性手术，化疗方案采用铂类联合氟尿嘧啶类双药方案（CAPEOX：卡培他滨+奥沙利铂；SOX：替吉奥+奥沙利铂），化疗周期2~4周期，化疗结束后3~6周内手术；Ⅱ级推荐：对于PD-L1CPS≥5的患者，可选择新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂治疗，基于FLOT-6研究数据，免疫联合新辅助可将pCR率从16%提升至28%，且不增加术后并发症发生率。Ⅲ级推荐：对于cT4b期可切除（侵犯邻近器官）患者，可选择新辅助放化疗后手术，放疗剂量45~50Gy/25次，同期联合铂类为基础的化疗。手术规范：推荐标准D2淋巴结清扫，清扫范围要求：胃下部癌清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；胃上部癌清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结；胃食管结合部AEGⅡ型肿瘤，若肿瘤侵犯食管＜2cm，清扫下纵隔+腹部D2淋巴结即可；若侵犯食管≥2cm，追加清扫中纵隔淋巴结。术后辅助治疗：R0切除术后病理分期为Ⅱ期（T2N1M0/T3N0M0）：推荐铂类联合氟尿嘧啶双药方案辅助化疗6个月，方案为CAPEOX/SOX；对于Ⅲ期（任何TN2-3M0）：推荐双药方案辅助化疗6个月，对于耐受性较好的患者，可选择CapeOX联合奥沙利铂维持治疗，不推荐三药方案用于常规辅助治疗。对于dMMR/MSI-H的患者，无论分期，不推荐常规术后辅助化疗，可选择观察或PD-1抑制剂单药辅助治疗（基于ATTRACTION-5亚组分析数据，MSI-H患者术后免疫治疗可降低35%的复发风险）。对于新辅助治疗后手术的患者，无论新辅助是否达到病理缓解，均需完成术后辅助治疗，总治疗周期（新辅助+辅助）不超过6个月。2.不可切除局部进展期胃癌（cT4bNanyM0，无法R0切除）：一般情况好，体能评分ECOG0~1分：推荐化疗联合免疫治疗（PD-L1CPS≥1者），或化疗联合放疗，经治疗后肿瘤退缩、重新评估为可切除者，可选择根治性手术切除；经转化治疗后仍无法切除者，行姑息性支持治疗，改善进食梗阻等症状。体能评分差者：推荐最佳支持治疗，合并梗阻者放置支架或行胃空肠吻合术改善进食。（三）转移性胃癌/复发胃癌的治疗一线治疗分层推荐，以分子分型为基础选择方案：1.HER2阳性晚期胃癌：Ⅰ级推荐：曲妥珠单抗联合CAPEOX/SOX方案化疗，基于CLEOPATRA研究中国亚组数据，该方案中位总生存（OS）可达21.7个月，客观缓解率（ORR）达62.8%，优于单纯化疗的13.5个月OS和38.0%ORR。对于PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ级推荐新增曲妥珠单抗+化疗+帕博利珠单抗，基于KEYNOTE-811研究，三药联合可将ORR从51.4%提升至71.3%，中位OS从13.0个月延长至20.0个月，死亡风险降低18%。二线治疗：对于一线使用曲妥珠单抗治疗进展的患者，Ⅱ级推荐维迪西妥单抗（RC48）单药治疗，基于C008研究，ORR达42.0%，中位OS达7.9个月；或选择DS-8201（德曲妥珠单抗，基于DESTINY-Gastric01研究，ORR达51%，中位OS达12.5个月）。三线及以上可选择阿帕替尼或免疫检查点抑制剂单药治疗。2.HER2阴性晚期胃癌：按PD-L1表达分层：PD-L1CPS≥5的患者：Ⅰ级推荐：奥沙利铂+氟尿嘧啶类联合纳武利尤单抗或帕博利珠单抗，基于CheckMate-649研究中国亚组数据，该方案中位OS可达14.3个月，优于单纯化疗的10.3个月，死亡风险降低26%，ORR达59%，中位无进展生存（PFS）达8.5个月，优于单纯化疗的5.6个月。Ⅱ级推荐：对于Claudin18.2阳性（IHC2+~3+）患者，推荐佐妥昔单抗联合CAPEOX化疗，基于GLOW研究，该方案中位OS可达14.4个月，优于单纯化疗的7.9个月，死亡风险降低40%，为Claudin18.2阳性患者提供了新的治疗选择。PD-L1CPS1~4的患者：Ⅰ级推荐：奥沙利铂+氟尿嘧啶类联合纳武利尤单抗，CheckMate-649亚组分析显示该人群仍可从免疫联合治疗中获益，死亡风险降低15%；体能较差无法耐受联合治疗者，选择单纯化疗。PD-L1CPS＜1的患者：Ⅰ级推荐：铂类联合氟尿嘧啶类双药化疗，方案为CAPEOX/SOX/FOLFOX，均为Ⅰ级推荐，对于体能状态良好（ECOG0分）的年轻患者，可选择三药方案（DCF：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶），但需密切监测不良反应。MSI-H/dMMR晚期胃癌：无论HER2状态，Ⅰ级推荐帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药一线治疗，基于KEYNOTE-059、KEYNOTE-062研究汇总分析，MSI-H患者单药免疫治疗ORR达57%，5年OS率可达25%，优于化疗联合免疫，不推荐一线单纯化疗。3.二线治疗推荐：一线未使用免疫治疗的患者，PD-L1阳性者推荐伊立替康联合PD-1/PD-L1抑制剂；一线已经使用免疫治疗的患者，根据患者体能状态选择单药化疗（伊立替康、多西他赛、替吉奥单药）或紫杉醇联合雷莫芦单抗，基于RAINBOW研究，该方案中位OS可达9.6个月，优于单纯紫杉醇的7.4个月，国内无雷莫芦单抗适应症者，可选择阿帕替尼联合化疗。对于MET14号外显子跳跃突变患者，推荐赛沃替尼靶向治疗；对于NTRK融合阳性患者，推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗。4.三线及以上治疗推荐：Ⅰ级推荐：阿帕替尼单药，基于AHEAD-G201研究，阿帕替尼可将中位OS从4.1个月延长至7.6个月，死亡风险降低40%；或派姆单抗单药（PD-L1阳性）。Ⅱ级推荐：呋喹替尼单药，或参加临床研究，CAR-T细胞治疗用于Claudin18.2阳性胃癌目前推荐进入临床研究，不作为常规推荐。四、特殊类型胃癌处理（一）胃食管结合部腺癌（AEG）AEG定义为肿瘤中心位于食管胃交界线（EGJ）上下5cm范围内的腺癌，分为SiewertⅠ型（肿瘤中心位于EGJ上方1~5cm）、Ⅱ型（EGJ上方1cm至下方1cm）、Ⅲ型（EGJ下方1~5cm）。治疗推荐：①Ⅰ型AEG按食管癌处理，推荐新辅助放化疗后手术；②Ⅱ、Ⅲ型AEG按胃癌处理，推荐新辅助化疗后D2淋巴结清扫手术；③晚期AEG治疗策略同胃癌，遵循分子分型指导的治疗原则。（二）残胃癌定义为因良性疾病行胃切除术后超过5年，残胃发生的原发癌，或胃癌根治术后＞10年残胃新发癌。处理原则：①无远处转移者，首选全残胃切除+区域淋巴结清扫，术后辅助治疗同原发性胃癌；②无法切除的晚期残胃癌，治疗策略同原发进展期胃癌，以系统治疗为主。（三）腹膜转移胃癌腹膜转移是胃癌最常见的转移部位，占晚期胃癌转移的50%以上，处理原则：1.隐匿性腹膜转移（P1CY1）：无肉眼可见腹膜转移，仅脱落细胞学阳性，经全身系统治疗后，若肿瘤退缩可考虑行根治性手术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），基于我国PHOENIX研究，该策略中位OS可达17.1个月，优于单纯系统治疗的12.3个月。2.肉眼可见腹膜转移：一般推荐全身系统治疗联合腹腔化疗，不推荐常规根治性手术减瘤，若合并肠梗阻等症状可行姑息性手术缓解症状；对于年轻、体能状态好、腹膜转移局限的患者，可在经验丰富的中心尝试减瘤手术+HIPEC，后续联合全身系统治疗。五、胃癌随访与支持治疗（一）术后随访规范1.术后