不稳定型心绞痛基层诊疗指南

不稳定型心绞痛基层诊疗指南不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）属于急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的范畴，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，其病理核心为冠脉粥样硬化斑块不稳定（破裂、糜烂、出血），继发血栓形成、冠脉痉挛，导致心肌缺血进行性加重，无明显心肌坏死（肌钙蛋白检测低于99%参考值上限），以此与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）鉴别。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国冠心病现患人数约1139万，其中UA占所有ACS住院患者的45%左右，超过60%的UA患者首诊于基层医疗机构，因此基层医师对UA的规范识别与处理是改善我国ACS患者预后的关键环节。一、临床分型UA常用分型为Braunwald分型，结合基层临床实用性，可分为以下5类：1.初发劳力型心绞痛：病程在1~2个月内新发的心绞痛（既往无心绞痛或心绞痛停药超过6个月复发），通常轻微体力活动即可诱发，斑块不稳定风险高。2.恶化劳力型心绞痛：原有稳定型心绞痛，近1个月内心绞痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、诱发阈值降低，硝酸甘油缓解效果下降。3.静息型心绞痛：心绞痛发作于静息状态下，通常持续时间超过10分钟，多发生于夜间或凌晨。4.变异型心绞痛：多由冠脉痉挛导致，表现为静息发作，发作时心电图一过性ST段抬高，症状缓解后ST段恢复，多数可自行缓解，少数可进展为急性心肌梗死。5.梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛，提示存在残留缺血心肌，斑块不稳定风险高。二、临床表现（一）症状1.典型症状：心绞痛多位于胸骨后中上段，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌、咽喉部，性质为压榨样、憋闷感、紧缩感，少数表现为烧灼感。不稳定型心绞痛的核心特点为：诱因不明确，可在静息、轻体力活动下发作；发作持续时间延长，多超过5分钟，部分可达20分钟；发作频率增加，原有缓解方式效果下降（如原含1片硝酸甘油可缓解，现需含2~3片甚至无法缓解）。2.不典型症状：多见于老年（≥75岁）、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为上腹部隐痛、牙痛、肩背疼痛、胸闷、气短、乏力、恶心呕吐，甚至仅表现为呼吸困难，极易漏诊误诊，基层医师需提高警惕。（二）体征多数UA患者无特异性体征。发作时可出现心率增快、血压升高，部分可闻及第四心音、一过性二尖瓣收缩期杂音（乳头肌功能不全导致），若发作时出现肺部啰音、颈静脉怒张、低血压，提示存在大面积心肌缺血、心功能不全，属于高危表现。三、辅助检查（基层可开展项目）1.心电图：是UA诊断首选的便捷检查，要求疑似UA患者立即完成12导联心电图检查，症状发作时需重复检查，怀疑下壁后壁缺血需加做V₇~V₉、V₃R~V₅R导联。研究显示，约50%~60%的UA静息心电图无异常，因此不可因心电图正常排除UA诊断。UA的典型心电图改变包括：①ST段改变：症状发作时ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV，症状缓解后恢复；变异型心绞痛表现为一过性ST段抬高≥0.1mV，缓解后恢复；②T波改变：新发T波倒置≥0.2mV，或T波假性正常化（原有T波倒置，发作缺血时变为直立，为缺血的特征性改变）。若心电图无异常但临床高度怀疑，可完善24小时动态心电图检查，捕捉发作期的ST-T改变。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是鉴别UA与NSTEMI的核心指标，基层具备检测条件的需在首诊时、发病3~6小时、发病12~24小时各检测1次。UA的诊断标准为肌钙蛋白无升高或低于99%参考值上限，若肌钙蛋白超过上限则诊断为NSTEMI。基层无肌钙蛋白检测条件者，可检测肌酸激酶同工酶（CK-MB），发病4~6小时升高，24小时达峰，UA无明显升高。3.其他常规检查：首诊需完善血糖、血脂、电解质、肾功能、凝血功能检查，用于评估危险因素、指导用药。4.超声心动图：多数基层已普及，可评估室壁运动，缺血发作时可见节段性室壁运动异常，同时可排除主动脉夹层、心包炎、瓣膜病等其他导致胸痛的疾病。5.运动负荷试验：仅适用于低危UA患者，在胸痛症状缓解后1~3天进行，用于明确心肌缺血诊断。禁忌症包括：高危患者、未控制的心衰、严重心律失常、急性心包炎、严重高血压，不可盲目开展。四、危险分层基层首诊必须完成危险分层，指导后续处理，常用两种分层工具适合基层使用：1.TIMI评分（简单易算，适合快速评估）：共7项指标，每项1分：①年龄≥65岁；②存在≥3项冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、早发冠心病家族史）；③既往冠脉造影证实狭窄≥50%；④心电图ST段偏移≥0.1mV；⑤24小时内发作≥2次心绞痛；⑥心肌损伤标志物升高；⑦近7天内使用阿司匹林。评分分级：0~2分为低危，≥3分为高危。2.GRACE评分（准确性更高，适用于所有UA患者）：评分指标包括年龄、心率、收缩压、血清肌酐、Killip分级、有无心肌标志物升高、有无ST段改变、有无心脏骤停。评分分级：≤108分为低危，109~140分为中危，>140分为高危，高危患者6个月死亡率可达>8%，低危患者<1%。3.高危临床识别要点：符合以下任一情况者直接判定为高危，无论评分结果如何：①静息心绞痛持续>20分钟不缓解；②血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）；③心电图ST段动态改变≥0.2mV，新发左束支传导阻滞；④合并心力衰竭、急性肺水肿；⑤合并恶性心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动、二度II型及以上房室传导阻滞）；⑥肌钙蛋白显著升高；⑦梗死后新发心绞痛。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程①根据症状、体征初步怀疑UA；②完善心电图、肌钙蛋白检查；③结合病史完成危险分层；④排除其他导致胸痛的疾病，明确诊断。（二）鉴别诊断1.稳定型心绞痛：多由固定劳力诱发，发作频率、程度、持续时间稳定，休息或含服硝酸甘油后5分钟内完全缓解，无斑块不稳定表现，肌钙蛋白正常，可鉴别。2.急性心肌梗死：疼痛更剧烈，持续时间多超过30分钟，可伴有大汗、濒死感、低血压，心电图可见ST段抬高或病理性Q波，肌钙蛋白显著升高，可鉴别。3.主动脉夹层：突发撕裂样胸背部疼痛，双侧上臂血压差超过20mmHg，无典型ST-T动态改变，肌钙蛋白多正常，基层怀疑需立即转诊。4.急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血、晕厥，多有下肢深静脉血栓、长期卧床、手术病史，D-二聚体多显著升高，心电图可见S₁Q₃T₃改变，可鉴别。5.消化系统疾病：反流性食管炎表现为餐后、仰卧位胸痛，伴烧心、反酸，与劳力无关；消化性溃疡疼痛与进食节律相关，心电图无异常，可鉴别。6.骨骼肌肉疾病：肋软骨炎表现为胸壁局部压痛，疼痛与转身、抬手等动作相关，带状疱疹早期未出疹时可表现为肋间神经痛，沿神经走行分布，心电图无异常，可鉴别。六、治疗基层处理原则：低危患者可留在基层规范治疗，中高危患者评估后及时转诊，具体如下：（一）一般处理①疑似UA发作立即停止所有活动，卧床休息，保持安静，消除紧张情绪；②吸氧：仅用于血氧饱和度<90%、存在呼吸困难、左心功能不全的患者，不推荐无缺氧患者常规高流量吸氧，高流量吸氧反而可能加重冠脉收缩；③监测：常规监测心率、血压、血氧饱和度、心电图，高危患者持续心电监护；④镇痛：胸痛明显经硝酸甘油无法缓解者，可给予吗啡3~5mg静脉推注，必要时5~10分钟重复1次，需注意监测呼吸和血压，呼吸抑制、低血压禁忌。（二）药物治疗1.抗缺血治疗（1）硝酸酯类：发作时立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟1次，最多连续含服3次，若3次后胸痛仍不缓解，高度提示急性心肌梗死，需立即转诊。对于持续胸痛无法缓解、暂无法转诊的患者，可给予硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5~10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg，直至症状缓解，收缩压降至<90mmHg或较基础血压下降超过20mmHg时停止加量，维持剂量10~100μg/min，持续应用24~48小时后可改为口服硝酸异山梨酯10~20mg每日3次，或单硝酸异山梨酯20~40mg每日1~2次。禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/分、右心室心肌梗死、近24小时内使用过PDE5抑制剂（西地那非、他达拉非等），此类药物与硝酸酯类合用可导致严重低血压，需严格问诊。（2）β受体阻滞剂：除非存在禁忌症，所有UA患者均应早期使用，可降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作，降低心梗发生率。优先选择选择性β₁受体阻滞剂，常用剂量：酒石酸美托洛尔25~50mg每日2~3次，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5~95mg每日1次，富马酸比索洛尔2.5~5mg每日1次，治疗目标为静息心率控制在55~60次/分。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作、急性失代偿性心力衰竭、低血压、心动过缓（<50次/分）。注意：变异型心绞痛禁用β受体阻滞剂，可加重痉挛。（3）钙通道阻滞剂（CCB）：用于变异型心绞痛、无法耐受β受体阻滞剂、β受体阻滞剂应用后仍有心绞痛发作的患者。非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓30~60mg每日3次，维拉帕米40~80mg每日3次，适用于无传导阻滞、心衰的患者；二氢吡啶类CCB：氨氯地平5~10mg每日1次，硝苯地平控释片30~60mg每日1次，禁用短效硝苯地平片，可增加死亡率。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、收缩性心力衰竭禁用非二氢吡啶类CCB。2.抗血小板治疗所有UA无禁忌症者均应尽早启动双联抗血小板治疗（DAPT）。①阿司匹林：首剂负荷剂量300mg嚼服（既往长期服用阿司匹林者可给予100~300mg），之后维持剂量75~100mg每日1次，长期服用。禁忌症：阿司匹林过敏、活动性消化道出血、严重出血性疾病。阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷75mg每日1次长期维持。②P2Y12受体抑制剂：联合阿司匹林用于DAPT：氯吡格雷负荷剂量300~600mg嚼服，维持剂量75mg每日1次，适合低危、出血高风险、替格瑞洛不耐受患者；替格瑞洛负荷剂量180mg嚼服，维持剂量90mg每日2次，抗血小板作用更强，适合中高危患者，不良反应为呼吸困难、出血，发生率约10%~15%，多可耐受，严重不耐受者换用氯吡格雷。DAPT疗程：UA接受保守治疗者，DAPT维持12个月；植入药物洗脱支架者，DAPT维持12个月；出血高风险（HAS-BLED评分≥3分）患者可缩短至6个月，之后改为阿司匹林单药长期维持。3.抗凝治疗中高危UA患者均应在抗血小板基础上联合抗凝治疗，低危患者可不用抗凝。常用药物：低分子肝素（基层常用，无需监测凝血）：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，那屈肝素0.1ml/10kg每12小时皮下注射，疗程2~8天，一般用5天；无低分子肝素者可用普通肝素：负荷剂量60~100U/kg静脉推注，之后12~15U/(kg·h)静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在对照值的1.5~2.5倍。禁忌症：活动性出血、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg）、出血性疾病、近期颅内出血史、重大手术史<2周。4.调脂治疗所有UA无禁忌症者均应尽早启动中等强度他汀治疗，LDL-C目标值<1.8mmol/L，或较基线降幅≥50%。中等强度他汀每日剂量可降低LDL-C25%~50%，适合我国人群：阿托伐他汀20~40mg，瑞舒伐他汀10~20mg，匹伐他汀2~4mg，辛伐他汀20~40mg，每晚1次口服。若他汀治疗3个月后LDL-C未达标，加用依折麦布10mg每日1次；仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。他汀不良反应为肝功能异常、肌肉疼痛，用药后1~3个月复查肝功能，转氨酶升高超过3倍正常上限停药，肌酸激酶升高超过5倍正常上限停药。调脂治疗需长期维持，不可随意停药。5.ACEI/ARB所有UA合并高血压、糖尿病、左室射血分数<40%、慢性肾病的患者，均应尽早使用ACEI，可降低心血管不良事件发生率。常用剂量：依那普利10mg每日1次，贝那普利10mg每日1次，雷米普利5mg每日1次，目标血压<130/80mmHg。ACEI不良反应为干咳，发生率约20%，无法耐受者换用ARB：缬沙坦80mg每日1次，厄贝沙坦150mg每日1次，氯沙坦50mg每日1次。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、血清肌酐>265μmol/L、血钾>5.5mmol/L、妊娠。七、转诊指征与转诊前处理（一）紧急转诊（2小时内转诊至上级有PCI能力的医院）①所有高危UA患者，符合高危临床特征者；②诊断不明确，无法排除急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等致命性疾病者；③出现严重呼吸困难、意识障碍、恶性心律失常、低血压休克等严重并发症者。（二）择期转诊①中危UA患者，病情稳定后转诊至上级医院完善冠脉造影评估，明确是否需要血运重建；②低危UA患者经规范药物治疗仍反复发作心绞痛，症状控制不佳者，转诊上级评估。（三）转诊前处理①立即嚼服阿司匹林300mg+P2Y12受体抑制剂负荷量（氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg）；②给予抗缺血治疗，必要时静脉滴注硝酸甘油；③中高危患者给予低分子肝素抗凝；④建立静脉通路，持续心电监护，维持生命体征稳定，由医务人员陪同转诊，携带急救设备与药物。八、基层随访与二级预防（一）随访管理低危UA保守治疗后、或血运重建术后转回基层的患者，由基层负责长期随访管理：①随访频率：发病后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，病情稳定后每6个月随访1次，若出现胸痛复发随时就诊；②随访内容：每次随访评估症状、血压、心率、药物依从性，完善心电图，每6个月复查血糖、血脂、肝肾功能，每年完善心脏超声，监测药物不良反应，及时调整用药方案。（二）二级预防1.生活方式干预：①戒烟：所有患者必须完全戒烟，避免二手烟，吸烟可使冠心病不良事件风险升高2~6倍，戒烟可使冠心病