临床诊疗指南–呼吸病学分册

临床诊疗指南–呼吸病学分册第一部分常见急性呼吸道感染性疾病诊疗1.1急性上呼吸道感染1.1.1诊断标准流行病学史：冬春季节高发，发病前72小时内多有受凉、劳累史，或与上呼吸道感染患者密切接触史。临床表现：普通感冒：以鼻部卡他症状为主，表现为鼻塞、流清水样涕、打喷嚏，可伴咽痛、咽干、轻度咳嗽，无发热或仅为37.3~38℃低热，全身症状轻微，自然病程5~7天。急性病毒性咽炎/喉炎：咽炎以咽部发痒、灼热感为主要表现，咽痛不明显，咳嗽少见；喉炎特征为声音嘶哑、发音困难，可伴发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽痛加重，查体可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大伴触痛，偶可闻及喉部喘鸣音。急性咽扁桃体炎：多为A组β溶血性链球菌感染所致，起病急，咽痛明显，伴畏寒、高热，体温多可达39℃以上，查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴下颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。辅助检查：1.血常规：病毒感染者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可伴C反应蛋白（CRP）>10mg/L，降钙素原（PCT）<0.25ng/ml多提示病毒感染，PCT≥0.25ng/ml需考虑细菌感染可能。2.病原学检查：一般无需常规开展，反复发热或症状持续超过7天无好转者，可行鼻/咽拭子呼吸道病毒抗原检测（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）、细菌培养+药敏试验明确病原体。1.1.2治疗方案一般治疗：嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，保持鼻腔及口腔卫生，避免吸烟及刺激性气体吸入。对症治疗：1.发热、头痛、全身酸痛症状明显者，可予对乙酰氨基酚0.5g口服，每6小时1次，24小时内不超过4次；或布洛芬0.3~0.6g口服，每日2次，孕妇及哺乳期女性首选对乙酰氨基酚，严重肝肾功能不全者禁用。2.鼻塞、流涕症状严重者，予盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒口服，每日2次，也可局部使用0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，每次1~2滴，每日2~3次，连续使用不超过7天，避免药物性鼻炎。3.咳嗽明显无痰者予右美沙芬15~30mg口服，每日3次；有痰不易咳出者予氨溴索30mg口服，每日3次，或乙酰半胱氨酸0.6g口服，每日2次。抗感染治疗：1.病毒感染者无需常规使用抗病毒药物，免疫功能正常患者发病不超过2天的流感病毒感染者，可予奥司他韦75mg口服，每日2次，疗程5天。2.细菌感染者首选青霉素类，予阿莫西林0.5g口服，每8小时1次，疗程10天；青霉素过敏者可选头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g口服，每日2次）或大环内酯类（如阿奇霉素0.5g口服，每日1次，疗程3天），疗程需覆盖A组β溶血性链球菌清除周期，避免风湿热、肾小球肾炎等并发症。1.1.3转诊指征出现以下情况需立即转诊至上级医院：①持续高热超过3天，伴呼吸急促（呼吸频率>20次/分）、胸痛、意识改变；②基础疾病患者症状加重，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者出现发绀、意识模糊；③出现可疑并发症表现，如呼吸困难、颈部肿胀、声音嘶哑超过1周无好转。1.2社区获得性肺炎（CAP）1.2.1诊断标准符合以下1~4项中任意1项+第5项，且除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺栓塞等疾病即可确诊：1.新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；2.发热，体温≥38℃；3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4.外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.2.2严重程度分层采用CURB-65评分评估病情严重程度，每符合1项得1分：①意识障碍；②血尿素氮（BUN）>7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。0~1分：低危，可门诊治疗；2分：中危，建议住院或密切随访下院外治疗；3~5分：高危，需立即住院治疗，合并休克、呼吸衰竭者收入重症监护病房（ICU）。1.2.3病原学评估门诊患者无需常规行病原学检查，住院患者需在抗菌药物使用前留取标本：1.痰涂片+痰培养+药敏试验：合格痰标本要求鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野；2.血培养：体温≥38.5℃者常规留取2套（不同部位）血培养；3.非典型病原体检测：行肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌血清IgM抗体检测，军团菌尿抗原检测；4.病毒检测：流感高发季节常规行流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等核酸检测。1.2.4抗感染治疗经验性治疗：1.门诊无基础疾病、年龄<65岁患者：覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌，首选阿莫西林克拉维酸钾0.625g口服，每8小时1次，联合阿奇霉素0.5g口服，每日1次；或单用莫西沙星0.4g口服，每日1次，疗程5~7天。2.门诊有基础疾病（COPD、糖尿病、心功能不全等）或年龄≥65岁患者：覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌，首选头孢克洛0.5g口服，每日3次，联合阿奇霉素0.5g口服，每日1次；或单用左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，疗程7~10天。3.住院非ICU患者：覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、非典型病原体，予头孢曲松2g静脉滴注，每日1次，联合阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次；或予莫西沙星0.4g静脉滴注，每日1次，疗程7~10天。4.住院ICU患者：覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌、军团菌，无铜绿假单胞菌感染风险者予头孢曲松2g静脉滴注+莫西沙星0.4g静脉滴注，每日1次；有铜绿假单胞菌感染风险者（近1年住院≥2次、近3个月使用抗菌药物、铜绿假单胞菌定植史、结构性肺病、长期激素治疗）予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每6小时1次，联合左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次，或联合阿米卡星0.8g静脉滴注，每日1次，疗程10~14天。目标性治疗：根据病原学结果及药敏试验调整方案：1.肺炎链球菌：青霉素MIC<2mg/L者予青霉素G240万U静脉滴注，每6小时1次；MIC≥2mg/L者予头孢曲松或莫西沙星。2.肺炎支原体/衣原体：首选大环内酯类或喹诺酮类，疗程10~14天。3.军团菌：首选莫西沙星或左氧氟沙星，疗程10~14天，免疫抑制患者疗程延长至21天。4.铜绿假单胞菌：根据药敏选择β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，疗程14天。1.2.5疗效评估与出院标准治疗后48~72小时评估疗效：有效者表现为体温下降、呼吸道症状改善、白细胞计数恢复正常，影像学吸收滞后于临床症状，无需72小时内常规复查胸部CT。出院标准：体温正常超过24小时，血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg、心率≤100次/分），呼吸频率≤24次/分，未吸氧时血氧饱和度≥95%，能够口服药物，胃肠道功能正常。第二部分慢性气道疾病诊疗2.1慢性阻塞性肺疾病（COPD）2.1.1诊断标准高危因素史：长期吸烟（吸烟指数≥20包年）、职业粉尘/化学物质暴露史、生物燃料暴露史、幼年反复呼吸道感染史或COPD家族史。临床表现：慢性咳嗽、咳痰，可伴进行性加重的劳力性呼吸困难，早期仅于活动后出现，晚期静息状态下也可出现呼吸困难，部分患者伴喘息、胸闷、乏力、体重下降等表现。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%，且除外其他疾病所致气流受限即可确诊。影像学检查：胸部X线可见肺纹理增多、紊乱，肺气肿表现（肺野透亮度增高、胸廓前后径增大、肋间隙增宽、横膈低平）；胸部CT可见小叶中心型或全小叶型肺气肿、小气道增厚表现，可用于鉴别诊断。2.1.2病情评估肺功能分级（GOLD分级）：根据FEV1占预计值百分比分为4级：1.GOLD1级（轻度）：FEV1≥80%预计值；2.GOLD2级（中度）：50%≤FEV1<80%预计值；3.GOLD3级（重度）：30%≤FEV1<50%预计值；4.GOLD4级（极重度）：FEV1<30%预计值。症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估：0级仅剧烈活动时出现呼吸困难；1级平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难；2级平地行走比同龄人慢或行走时需要停下休息；3级平地行走100米或数分钟即需要停下休息；4级轻微活动（如穿衣、起床）即出现呼吸困难，无法外出。急性加重风险评估：过去1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险。综合分组：A组（mMRC0~1级，过去1年急性加重0~1次未住院）、B组（mMRC≥2级，过去1年急性加重0~1次未住院）、C组（mMRC0~1级，过去1年急性加重≥2次或住院≥1次）、D组（mMRC≥2级，过去1年急性加重≥2次或住院≥1次）。2.1.3稳定期治疗非药物治疗：1.戒烟：为唯一可延缓肺功能下降的干预措施，建议采用行为干预联合药物治疗（尼古丁贴片、伐尼克兰），戒烟成功率可提升至40%~60%。2.长期家庭氧疗（LTOT）：适应证为静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO2）≤88%；或PaO255~60mmHg或SaO2<89%，且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。氧流量1~2L/min，每日吸氧≥15小时，目标为PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。3.肺康复训练：包括缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每周3~5次，每次20~30分钟，持续8~12周，可显著改善运动耐力及生活质量。药物治疗：1.A组：按需使用短效支气管舒张剂，首选沙丁胺醇气雾剂100~200μg/次，按需吸入，每日不超过8~12揿；或异丙托溴铵气雾剂40~80μg/次，按需吸入，每日3~4次。2.B组：首选长效支气管舒张剂，可选长效β2受体激动剂（LABA）如沙美特罗50μg/次，每日2次吸入；或长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵18μg/次，每日1次吸入，症状控制不佳者可联合LABA+LAMA。3.C组：首选LAMA，或LABA联合吸入性糖皮质激素（ICS），如沙美特罗替卡松50/500μg，每日2次吸入；或布地奈德福莫特罗160/4.5μg，每日2次吸入。4.D组：首选LABA+LAMA+ICS三联治疗，如布地奈德格隆溴铵福莫特罗160/12.5/4.5μg，每日2次吸入；若血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl，ICS获益更显著，若反复急性加重且血嗜酸粒细胞<100个/μl，可考虑加用罗氟司特0.5mg口服，每日1次，或长期低剂量红霉素0.25g口服，每日2次，疗程6~12个月，需监测肝功能及QT间期。2.1.4急性加重期治疗病因评估：50%~70%急性加重由细菌感染所致，20%~30%由病毒感染所致，5%~10%由空气污染、合并症（心力衰竭、肺栓塞）、治疗不当所致。治疗原则：1.控制性氧疗：鼻导管或文丘里面罩吸氧，氧流量1~2L/min，维持SaO288%~92%，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留，氧疗30分钟后复查动脉血气。2.支气管舒张剂：短效β2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物，予沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，每4~6小时1次，严重者可每1~2小时1次。3.糖皮质激素：首选全身激素，予甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日1次，疗程5天；轻症患者可予布地奈德2mg雾化吸入，每日2次，疗程7~10天，疗效与全身激素相当且不良反应更少。4.抗菌药物：指征为呼吸困难加重、痰量增加、咳脓性痰3项症状同时存在；或仅存在2项症状其中1项为咳脓性痰；或需要机械通气治疗。无铜绿假单胞菌感染风险者予阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注，每8小时1次，或头孢呋辛0.75g静脉滴注，每8小时1次；有铜绿假单胞菌感染风险者予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每6小时1次，或头孢他啶2g静脉滴注，每8小时1次，疗程5~7天。5.机械通气：意识障碍、呼吸频率>35次/分、PaCO2进行性升高伴pH<7.20、呼吸肌疲劳、氧疗后氧合无法维持者，首选无创正压通气（NPPV），参数设置为吸气正压（IPAP）8~12cmH2O，呼气正压（EPAP）4~6cmH2O，根据血气结果逐步调整；无创通气无效者立即行有创机械通气。2.2支气管哮喘2.2.1诊断标准符合以下1~4项，或第4、5项即可确诊：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.存在可变气流受限的客观证据：①支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇400μg15分钟后FEV1较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml）；②支气管激发试验阳性（吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV1下降≥20%）；③24小时呼气峰流速（PEF）变异率≥10%，或PEF周变异率≥20%；④随访4周以上抗炎治疗后FEV1较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml。2.2.2分期与控制水平评估分期：1.急性发作期：喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或原有症状加重，PEF或FEV1下降，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。2.慢性持续期：每周均不同频度和/或不同程度出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。3.临床缓解期：无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，维持1年以上，肺功能恢复至急性发作前水平。控制水平分级：1.良好控制：无日间症状（或≤2次/周），无夜间憋醒，无活动受限，无需使用缓解药物（或≤2次/周），肺功能FEV1或PEF≥80%预计值或个人最佳值。2.部分控制：存在1~2项上述指标未达良好控制标准。3.未控制：存在3项及以上上述指标未达良好控制标准，或出现急性发作。2.2.3慢性持续期治疗分级治疗方案：1.第1级（间歇性哮喘）：仅按需使用短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂100~200μg/次），若症状发作每月≥2次，需升级治疗。2.第2级（轻度持续）：首选低剂量ICS，如布地奈德100~200μg/次，每日2次吸入；或低剂量ICS+LABA，也可选用白三烯调节剂（孟鲁司特10mg口服，每日1次）。3.第3级（中度持续）：首选低剂量ICS+LABA，如布地奈德福莫特罗80/4.5μg，每日2次吸入；或中剂量ICS，也可低剂量ICS联合白三烯调节剂或缓释茶碱。4.第4级（重度持续）：首选中高剂量ICS+LABA，如沙美特罗替卡松50/250μg或50/500μg，每日2次吸入，可联合LAMA（噻托溴铵18μg/d吸入）、白三烯调节剂或缓释茶碱。5.第5级（极重度持续）：高剂量ICS+LABA基础上，加用LAMA、奥马珠单抗（IgE升高的过敏性哮喘患者）、美泊利单抗（血嗜酸粒细胞≥150个/μl的嗜酸性哮喘患者），或小剂量口服糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）。调整原则：每2~4周评估控制水平，达到良好控制并维持3个月以上可考虑降级治疗，逐步减少ICS剂量直至最低维持剂量；未控制者需升级治疗，首先排查患者用药依从性、吸入技术是否正确、是否持续接触变应原等诱因。2.2.4急性发作期治疗病情分度：1.轻度：步行或上楼时气短，呼吸频率轻度增加，可闻及散在哮鸣音，PEF≥80%预计值，血氧饱和度≥95%。2.中度：稍事活动即感气短，讲话常有中断，呼吸频率增加，心率100~120次/分，双肺闻及响亮、弥漫哮鸣音，PEF60%~80%预计值，血氧饱和度91%~95%。3.重度：休息时也感气短，端坐呼吸，只能发单字，烦躁不安、大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，双肺闻及响亮、弥漫哮鸣音，PEF<60%预计值，血氧饱和度≤90%。4.危重度：嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失，脉率变慢或不规则，pH<7.30，PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg。治疗方案：1.轻度/中度发作：立即予沙丁胺醇气雾剂2~4揿吸入，每20分钟1次，共1小时；之后根据症状缓解情况每3~4小时吸入2~4揿，同时可联合布地奈德2mg雾化吸入，每日2次，若症状无缓解加用口服泼尼松0.5~1mg/kg/d，疗程5~7天。2.重度/危重度发作：立即予氧疗维持SaO2≥90%，予沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg+布地奈德2mg雾化吸入，每20分钟1次，共3次，之后每1~2小时1次；静脉予甲泼尼龙80~160mg/d，分2~3次给药；静脉予氨茶碱负荷剂量4~6mg/kg，30分钟内滴完，之后0.6~0.8mg/kg/h维持，监测血药浓度维持在5~15μg/ml，避免心律失常、惊厥等不良反应；若出现意识障碍、PaCO2>45mmHg、呼吸肌疲劳表现，立即行气管插管有创机械通气，设置小潮气量（6~8ml/kg）、允许性高碳酸血症，避免气压伤。第三部分肺血栓栓塞症诊疗3.1诊断标准3.1.1危险因素分为原发危险因素（抗凝血酶缺乏、蛋白C/蛋白S缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原基因G20210A突变等）和继发危险因素（髋/膝关节置换术、髋部/骨盆骨折、严重创伤、脊髓损伤、恶性肿瘤、长期卧床/制动、妊娠/产褥期、口服避孕药/激素替代治疗、中心静脉置管、肥胖等）。3.1.2临床表现症状缺乏特异性，典型“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不足20%患者，多数患者仅表现为不明原因的呼吸困难、活动后加重，可伴咳嗽、心悸、晕厥、烦躁不安等表现；查体可见呼吸频率增快（≥20次/分）、心动过速（≥100次/分）、血压下降、发绀、颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，双肺可闻及哮鸣音或湿性啰音，部分患者合并下肢深静脉血栓表现（下肢肿胀、疼痛、周径增粗、浅静脉扩张）。3.1.3辅助检查1.血浆D-二聚体：敏感度92%~100%，特异度40%~43%，<500μg/L可基本排除急性低中度可疑肺血栓栓塞症（PTE），老年患者需采用年龄校正阈值（年龄×10μg/L），敏感性仍可达97%以上。2.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者血气结果可正常。3.心电图：典型表现为SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置），也可表现为窦性心动过速、右束支传导阻滞、T波倒置、ST段异常等非特异性改变。4.胸部X线：可表现为肺动脉阻塞征（区域性肺纹理变细、稀疏或消失）、肺动脉高压征（右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出）、右心扩大征，肺组织继发改变（楔形阴影、肺不张、胸腔积液），主要用于鉴别其他胸部疾病。5.CT肺动脉造影（CTPA）：为首选确诊检查，直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或完全充盈缺损，远端血管不显影，敏感度83%~100%，特异度78%~100%。6.超声心动图：可显示右心室扩大、右心室壁运动减弱、室间隔左移、肺动脉高压等右心功能不全表现，若发现右心房或右心室内血栓，结合临床表现可直接确诊PTE，同时可用于危险分层。7.下肢深静脉超声：为DVT首选检查，若发现下肢近端DVT，结合临床表现无需进一步行肺动脉影像学检查即可启动抗凝治疗。3.1.4危险分层1.高危PTE：存在休克或持续性低血压（收缩压<90mmHg持续15分钟以上，或较基础值下降≥40mmHg且持续15分钟以上，除外心律失常、低血容量、感染中毒等其他原因），病死率>15%。2.中危PTE：无休克或低血压，但存在右心功能不全（超声心动图显示右心室扩大、运动减弱，或BNP>90pg/ml、NT-proBNP>500pg/ml）或心肌损伤（肌钙蛋白I/T升高），其中同时存在右心功能不全和心肌损伤为中高危，仅存在其中1项为中低危，病死率3%~15%。3.低危PTE：无休克或低血压，无右心功能不全及心肌损伤，病死率<1%。3.2治疗方案3.2.1一般处理严密监测生命体征、心电图、动脉血气变化，嘱患者绝对卧床，避免用力排便导致血栓脱落，胸痛明显者予吗啡5~10mg皮下注射止痛，低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭者予无创或有创机械通气，避免呼气末正压过高影响静脉回流，右心功能不全合并低血压者予多巴酚丁胺2~20μg/kg/min或多巴胺5~20μg/kg/min静脉泵入。3.2.2抗凝治疗为PTE基础治疗，可有效防止血栓再形成和复发，疑诊PTE时即可启动抗凝治疗，无需等待确诊结果。1.初始抗凝：普通肝素：负荷剂量80U/kg静脉推注，之后18U/kg/h维持，每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT于正常值的1.5