临床诊疗指南一小儿内科版

临床诊疗指南一小儿内科版一、儿科病史采集与体格检查规范1.1病史采集要点儿科病史采集需兼顾患儿表达能力与监护人信息准确性，严格遵循以下流程：一般信息：准确记录患儿姓名、性别、出生日期（核实月龄/年龄，避免按虚岁计算）、体重（本次就诊实测值，新生儿需记录出生体重、胎龄）、监护人联系方式、过敏史（药物/食物/接触物，需明确过敏反应类型，如皮疹、呼吸困难、过敏性休克）。主诉：以监护人描述的主要症状及持续时间为准，避免使用诊断术语，例如“发热3天，咳嗽2天伴喘息12小时”而非“上呼吸道感染3天”。现病史：按时间顺序记录症状起病诱因（如受凉、接触呼吸道感染患者、不洁饮食史）、症状特点（发热需记录最高体温、热峰间隔、退热药物反应；腹泻需记录大便次数、性状、含水量、有无脓血/黏液、呕吐物性质及量）、伴随症状（有无精神萎靡、抽搐、皮疹、关节疼痛、尿量减少）、院外诊疗经过（用药名称、剂量、频次、疗程、疗效，如有检验检查结果需原件留存或准确记录数值）。既往史：记录既往患病史（尤其传染病史如手足口病、水痘、麻疹，慢性病史如支气管哮喘、先天性心脏病、癫痫）、手术外伤史、输血史、预防接种史（按接种证核实接种完成情况，未完成的需标注漏种疫苗种类及时间）。个人史：新生儿需记录出生史（胎次、产次、分娩方式、出生时Apgar评分、有无窒息抢救史）、喂养史（母乳喂养/配方奶喂养/混合喂养，辅食添加时间及种类，当前饮食结构）；婴幼儿需记录生长发育史（大运动、精细动作、语言、社交能力达标情况，如3月龄抬头、6月龄独坐、12月龄独走，生长曲线偏离正常百分位的需记录）；学龄儿童需记录学习情况、心理行为发育情况。家族史：记录父母及直系亲属遗传性疾病史（如地中海贫血、血友病、过敏性疾病、精神疾病史），同胞健康状况，如有家族性猝死、先天性疾病史需详细记录发病年龄及诊断。1.2体格检查规范儿科体格检查需根据患儿年龄调整顺序，减少哭闹对结果的影响，所有操作符合院感规范：一般状态：首先评估精神反应、面色、哭声、体位，判断有无脱水（根据眼窝凹陷程度、口唇黏膜干燥度、皮肤弹性、前囟张力、尿量分为轻/中/重度：轻度脱水失水量占体重3%~5%，仅表现为尿量略减、口唇稍干；中度失水量5%~10%，出现泪少、皮肤弹性下降、末梢循环尚可；重度失水量≥10%，出现四肢凉、脉搏细速、血压下降等休克表现）。生命体征：不同年龄正常参考值需精准掌握：①体温：腋温36.0~37.2℃，肛温36.5~37.7℃，耳温与腋温差值≤0.3℃；②心率：新生儿120~140次/分，1岁以内110~130次/分，2~3岁100~120次/分，4~7岁80~100次/分，8~14岁70~90次/分，哭闹、发热时心率可升高10~15次/分（每升高1℃心率增快12~18次/分）；③呼吸频率：新生儿40~45次/分，1岁以内30~40次/分，2~3岁25~30次/分，4~7岁20~25次/分，8~14岁18~20次/分，若出现点头呼吸、三凹征、呻吟提示呼吸衰竭；④血压：1岁以上儿童收缩压正常值=80+（年龄×2）mmHg，舒张压为收缩压的2/3，低于该值20mmHg以上提示低血压休克。各系统检查：优先检查心肺腹等关键部位，小婴儿可在睡眠时听诊：①肺部听诊需记录呼吸音性质，有无干啰音、湿啰音、哮鸣音，啰音的位置及范围，咳嗽后是否消失；②心脏听诊需记录心率、节律、有无杂音，杂音的部位、时期、强度、传导方向，区分生理性与病理性杂音；③腹部触诊需轻柔，记录有无压痛、反跳痛，肝脾大小（肋下1cm以内质软为正常，新生儿可至肋下2cm），有无腹部包块，肠鸣音次数（正常3~5次/分，<1次/分为肠鸣音减弱，>10次/分为亢进）；④神经系统检查需记录肌张力、原始反射（新生儿期吸吮、握持、拥抱反射是否存在，6月龄后仍存在提示发育异常）、病理征（巴氏征2岁以内可呈阳性，单侧阳性或2岁以上阳性提示中枢神经系统病变）。二、常见呼吸系统疾病诊疗规范2.1急性上呼吸道感染诊断要点病因：90%以上为病毒感染，常见鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒，细菌感染以A组溶血性链球菌、肺炎链球菌多见，病程3~5天，自限性。临床表现：局部症状为鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽，全身症状为发热、乏力、食欲减退，婴幼儿可出现呕吐、腹泻、热性惊厥。鉴别诊断：需排除急性传染病早期（麻疹、手足口病、水痘出疹前仅表现为上感症状）、过敏性鼻炎（无发热，喷嚏多、清水样涕，持续超过2周，过敏原检测阳性）、急性阑尾炎（腹痛症状先于发热，右下腹固定压痛）。治疗方案一般治疗：充足休息，多饮水，清淡饮食，高热期予以物理降温（温水擦浴，禁用酒精擦浴），鼻塞明显者可用生理盐水滴鼻或海盐水喷鼻，每4~6小时1次，每次每侧鼻孔1~2喷。对症治疗：①退热：腋温≥38.5℃（或腋温38.2℃伴明显不适）予对乙酰氨基酚（≥2月龄，每次10~15mg/kg，24小时不超过4次）或布洛芬（≥6月龄，每次5~10mg/kg，24小时不超过4次），两种退热药物不推荐交替使用，除非单一用药退热效果差；②咽痛：3岁以上患儿可含服咽喉含片，避免呛咳；③咳嗽：不推荐4岁以下儿童使用中枢性镇咳药，咳嗽明显影响睡眠者可予氨溴索口服（每次2.5~15mg，每日2~3次，根据年龄调整剂量）或雾化吸入生理盐水。抗感染治疗：无明确细菌感染证据者禁用抗生素，血常规提示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白升高，或咽拭子培养A组溶血性链球菌阳性者，首选青霉素类（阿莫西林，每日30~50mg/kg，分3次口服，疗程10天）或头孢菌素类，过敏者予大环内酯类（阿奇霉素，每日10mg/kg，每日1次，疗程3~5天）；确诊流感病毒感染的患儿，发病48小时内予奥司他韦口服，<1岁每次3mg/kg，1~3岁每次30mg，4~7岁每次45mg，8岁以上每次75mg，每日2次，疗程5天。转诊指征：持续高热超过3天、精神萎靡、抽搐、呼吸急促、出现皮疹者需转上级医院进一步排查。2.2支气管肺炎诊断要点病因：发达国家以病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒）为主，发展中国家以细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）为主，支原体肺炎多见于5岁以上儿童。临床表现：①发热：热型不定，多为不规则发热，新生儿、重度营养不良患儿可无发热或体温不升；②咳嗽：早期为刺激性干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰；③气促：多在发热、咳嗽后出现，呼吸频率增快，可见鼻翼扇动、三凹征；④肺部体征：早期呼吸音粗，之后可闻及固定的中细湿啰音，病灶融合时可出现实变体征。辅助检查：①血常规：细菌感染时白细胞、中性粒细胞升高，C反应蛋白>20mg/L，降钙素原>0.5ng/ml；病毒感染时白细胞正常或降低，淋巴细胞为主，C反应蛋白轻度升高；支原体感染时白细胞正常或轻度升高，支原体抗体IgM阳性或核酸检测阳性；②胸部X线：早期肺纹理增粗，之后出现大小不等的点状或斑片状阴影，可融合成片，伴有肺气肿、肺不张。重症肺炎诊断标准：符合下列1项即可诊断：①呼吸衰竭：呼吸频率>60次/分（<1岁）/>50次/分（1~5岁）/>40次/分（>5岁），紫绀，动脉血氧分压<60mmHg，或动脉血氧饱和度<90%；②心力衰竭：心率>180次/分，心音低钝、奔马律，肝脏短时间内增大>2cm，面色苍白、尿少、水肿；③神经系统异常：嗜睡、惊厥、前囟隆起、脑膜刺激征阳性；④消化系统异常：呕吐咖啡样物、呕血、便血、腹胀、肠鸣音消失；⑤脓胸、脓气胸、肺脓肿等并发症。治疗方案一般治疗：保持室内空气流通，温度20~24℃，湿度50%~60%，经常翻身拍背，促进痰液排出，予以营养丰富的饮食，重症患儿不能进食者予静脉营养，液体量每日60~80ml/kg，控制输液速度，避免加重心脏负担。对症治疗：①氧疗：有低氧血症者予鼻导管吸氧，氧流量0.5~1L/min，面罩吸氧氧流量2~4L/min，维持血氧饱和度在92%~96%；②气道管理：痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索，每次15mg，每日2次），必要时吸痰；③退热、止咳治疗同急性上呼吸道感染；④合并心力衰竭者予强心（西地兰，饱和量<2岁0.03~0.04mg/kg，>2岁0.02~0.03mg/kg，首剂给饱和量的1/2，剩余量分2次每6~8小时1次）、利尿（呋塞米，每次1mg/kg）、扩血管（酚妥拉明，每次0.3~0.5mg/kg）治疗。抗感染治疗：根据病情轻重、年龄、当地病原体流行病学选择抗生素，疗程充足：①轻症肺炎：口服抗生素，首选阿莫西林克拉维酸钾（每日30~50mg/kg，分3次口服），支原体肺炎予阿奇霉素（每日10mg/kg，每日1次，连用3天停4天，共2~3个疗程）；②重症肺炎：静脉用药，肺炎链球菌感染首选青霉素G或头孢曲松（每日50~100mg/kg，每日1次），金黄色葡萄球菌感染首选苯唑西林或万古霉素（每日20~40mg/kg，分2~3次，需监测血药浓度），流感嗜血杆菌感染首选阿莫西林克拉维酸钾或头孢呋辛；病毒感染无特效药物，呼吸道合胞病毒感染可予利巴韦林雾化吸入，腺病毒感染予丙种球蛋白（每次1g/kg，连用2天）支持治疗。出院标准：体温正常超过3天，咳嗽明显减轻，肺部啰音基本消失，复查胸片病灶明显吸收，可改为口服抗生素完成疗程。三、常见消化系统疾病诊疗规范3.1小儿腹泻病诊断要点分类：①按病程分：急性（病程<2周）、迁延性（2周~2个月）、慢性（>2个月）；②按病情分：轻型（无脱水、无中毒症状）、中型（轻中度脱水或有轻度中毒症状）、重型（重度脱水或有明显中毒症状：烦躁、精神萎靡、嗜睡、休克）。病因诊断：①感染性：病毒以轮状病毒、诺如病毒最常见，秋冬季高发，表现为水样便、呕吐、发热；细菌以致病性大肠杆菌、沙门菌多见，夏季高发，表现为黏液脓血便、腹痛、里急后重；寄生虫如蓝氏贾第鞭毛虫多见于慢性腹泻；②非感染性：饮食因素（喂养不当、过敏、乳糖不耐受）、气候因素（腹部受凉、天气过热消化液分泌减少）。脱水评估：①轻度脱水：失水量占体重3%~5%，精神稍差，口唇稍干，眼窝前囟稍凹陷，哭时有泪，尿量略少，皮肤弹性正常；②中度脱水：失水量5%~10%，精神萎靡或烦躁，口唇干燥，眼窝前囟明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少，皮肤弹性差（捏起后回缩<2秒）；③重度脱水：失水量≥10%，嗜睡或昏迷，口唇极干燥，眼窝前囟深度凹陷，哭时无泪，无尿，皮肤弹性极差（捏起后回缩>2秒），四肢凉，脉搏细速，血压下降。电解质紊乱判断：代谢性酸中毒最常见，表现为呼吸深快、口唇樱红、精神萎靡，血气分析pH<7.35，HCO₃⁻<22mmol/L；低钾血症表现为精神萎靡、肌无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常，血钾<3.5mmol/L。治疗方案急性腹泻治疗原则：预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药、加强护理。1.液体疗法：①预防脱水：从腹泻开始予口服补液盐Ⅲ，每次稀便后补充，<6个月每次50ml，6个月~2岁每次100ml，2~10岁每次150ml，10岁以上按需服用，少量多次喂服，避免呕吐；②轻中度脱水：口服补液盐Ⅲ总量=体重（kg）×（50~75）ml，4小时内喝完，4小时后评估脱水纠正情况；③重度脱水：立即静脉补液，第一阶段20ml/kg等渗含钠液（0.9%氯化钠），30~60分钟内快速输入，纠正休克；第二阶段补充累积损失量，总量100~120ml/kg（减去第一阶段输入量），2/3张或1/2张含钠液，8~12小时内输入，同时见尿补钾，每日补钾量100~300mg/kg，浓度不超过0.3%，补钾时间不少于6~8小时；第三阶段补充继续损失量和生理需要量，1/3~1/2张含钠液，12~16小时内输入，纠正酸中毒予5%碳酸氢钠，所需量（ml）=（-BE）×体重（kg）×0.5，先用半量。2.饮食调整：不推荐禁食，母乳喂养者继续母乳喂养，暂停辅食；配方奶喂养者可予低乳糖或无乳糖奶粉喂养2~3周；已添加辅食者予清淡易消化食物（粥、面条、蒸蛋等），避免高糖、高脂、高纤维食物。3.药物治疗：①肠黏膜保护剂：蒙脱石散，<1岁每次1g，1~2岁每次1.5g，>2岁每次2g，每日3次，空腹服用，与其他药物间隔1~2小时；②益生菌：布拉氏酵母菌、双歧杆菌三联活菌等，疗程1~2周；③锌剂：急性腹泻患儿补充锌，<6个月每日10mg，>6个月每日20mg，疗程10~14天，可缩短病程、减少复发；④抗生素：无细菌感染证据者禁用抗生素，大便常规提示白细胞>10个/高倍视野、红细胞+、大便培养阳性者，予第三代头孢菌素（头孢克肟，每日3~6mg/kg，分2次口服）或黄连素，疗程5~7天；病毒感染无需抗病毒治疗，对症处理即可。迁延性/慢性腹泻治疗：需积极寻找病因，行食物过敏原检测、乳糖耐受试验、大便培养、肠镜等检查，过敏所致者回避过敏原，乳糖不耐受者予无乳糖饮食或补充乳糖酶，营养不良者予肠内/肠外营养支持，避免长期滥用抗生素。3.2功能性消化不良诊断要点符合以下4项，病程超过2个月，每周至少发作1次：①持续或反复发作的上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐；②排除器质性疾病（消化道溃疡、肝胆胰疾病、代谢性疾病、炎症性肠病）；③症状与排便无关，排便后不缓解；④无炎症性、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据。治疗方案一般治疗：调整饮食结构，避免暴饮暴食，减少产气食物（豆类、碳酸饮料）、高脂食物、辛辣刺激食物摄入，规律进餐，避免睡前1小时进食，减少精神压力。药物治疗：①促胃肠动力药：多潘立酮，每次0.3mg/kg，每日3次，餐前15~30分钟服用，疗程2~4周，1岁以下婴儿需监测不良反应；②抑酸药：H2受体拮抗剂（西咪替丁，每日10~15mg/kg，分2次服用）或质子泵抑制剂（奥美拉唑，每日0.6~0.8mg/kg，晨起空腹服用），适用于上腹痛、反酸患儿，疗程2~4周；③助消化药：复方胃蛋白酶散、健胃消食口服液等，可辅助改善食欲。四、常见感染性疾病诊疗规范4.1手足口病诊断要点流行病学：好发于5岁以下儿童，潜伏期2~10天，平均3~5天，肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）多见，EV71感染易出现重症病例。临床表现：①普通病例：发热，手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有红晕，疱内液体少，无疼痛、瘙痒，1周内痊愈，预后好；②重症病例：出现以下表现提示可能发展为危重病例：持续高热超过3天，精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动、肌无力，呼吸急促、心率增快、出冷汗、四肢末梢凉，血压升高或降低，外周血白细胞>15×10⁹/L，血糖>8.3mmol/L。鉴别诊断：需与疱疹性咽峡炎（仅口腔疱疹，无手足皮疹）、水痘（皮疹向心性分布，水疱瘙痒明显，痂盖形成）、丘疹性荨麻疹（皮疹瘙痒，无发热，多为蚊虫叮咬所致）鉴别。治疗方案普通病例：居家隔离2周，避免交叉感染，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，发热予对症退热处理，予干扰素α喷雾或雾化吸入，服用清热解毒类中成药辅助治疗，每日监测体温、精神状态、有无肢体抖动等情况。重症病例：立即住院治疗，①神经系统受累：予甘露醇降颅压（每次0.5~1g/kg，每4~8小时1次），丙种球蛋白（总剂量2g/kg，分2天输注），必要时予糖皮质激素（甲泼尼龙每日1~2mg/kg，疗程3~5天）；②呼吸、循环衰竭：予机械通气、血管活性药物（多巴胺、米力农）、保护重要脏器功能等支持治疗。出院标准：体温正常，皮疹消退，神经系统症状消失，各项指标恢复正常，可出院。4.2热性惊厥诊断要点好发年龄：6个月~5岁，患病率3%~5%，多发生于发热早期（体温上升期，多>38.5℃），排除中枢神经系统感染、电解质紊乱及其他导致惊厥的器质性疾病。分类：①单纯型热性惊厥：占70%~80%，全面性发作，持续时间<15分钟，24小时内仅发作1次，无神经系统异常体征；②复杂型热性惊厥：占20%~30%，局灶性发作，持续时间>15分钟，24小时内发作≥2次，发作后有一过性神经系统异常体征，既往有神经系统发育异常或热性惊厥家族史。辅助检查：单纯型热性惊厥无需常规行脑电图、头颅CT检查，复杂型热性惊厥、惊厥持续状态、神经系统查体异常者，需完善血常规、电解质、血糖、脑脊液、脑电图、头颅影像学检查，排除颅内感染、癫痫等疾病。治疗方案发作急性期处理：①保持呼吸道通畅，侧卧位，清除口鼻分泌物，避免窒息，不要强行按压肢体，避免外伤；②吸氧，监测生命体征；③止痉治疗：首选地西泮，每次0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉推注（速度<1mg/min），1~2分钟起效，必要时15~20分钟可重复1次；或10%水合氯醛，每次0.5ml/kg，保留灌肠；④退热治疗：予布洛芬或对乙酰氨基酚退热处理，避免体温快速上升。长期管理：①单纯型热性惊厥远期预后好，无智力、运动发育影响，无需长期抗癫痫治疗，发热期积极退热，告知家长热性惊厥复发率30%~40%，掌握惊厥发作急救知识；②复杂型热性惊厥、1年内发作≥5