中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025一、指南更新背景与制定原则本次2025版《CSCO食管癌诊疗指南》的制定基于近2年全球食管癌领域循证医学证据的更新，重点纳入中国人群主导的多中心研究数据，兼顾不同级别医疗机构的可及性，延续“基于证据、兼顾可及、结合意见”的核心原则。指南专家组纳入全国47家三甲医院的胸外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、营养科及姑息医学科共126名专家，所有推荐意见均经过两轮德尔菲法共识投票，证据等级分为1A（高水平证据，一致推荐）、1B（高水平证据，基本一致推荐）、2A（中等水平证据，一致推荐）、2B（中等水平证据，基本一致推荐）、3（低水平证据，争议较大）五个级别，推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐）、Ⅱ级（可选推荐）、Ⅲ级（审慎推荐）。2023-2024年全球食管癌新发病例约60.5万，中国占比达48.2%，其中鳞状细胞癌占中国食管癌病例的90%以上，显著高于欧美地区的30%占比。因此本指南针对食管鳞癌的诊疗推荐单独设置亚类，与食管腺癌/食管胃结合部腺癌的推荐意见区分，更贴合中国临床实践需求。本次更新核心调整点包括：新增早期食管癌内镜下治疗的超适应证探索证据、更新局部进展期食管癌围手术期免疫治疗的方案推荐、优化晚期食管癌一线及后线免疫联合治疗的人群分层、新增分子分型指导下的精准治疗推荐、完善营养支持与姑息治疗的全流程管理规范。二、诊断与分期（一）临床表现与筛查1.高危人群界定：符合以下任意1项者即为食管癌高危人群，推荐每年1次内镜筛查：①年龄≥40岁；②长期居住于食管癌高发区（河北、河南、山西、福建、广东等省份的太行山区、潮汕地区）；③一级亲属有食管癌病史；④本人有食管癌前疾病或癌前病变史（巴雷特食管、食管上皮异型增生、贲门失弛缓症、腐蚀性食管狭窄）；⑤存在以下任意一项危险因素：长期吸烟、长期饮酒、喜食烫食/腌制食物、口腔卫生不良、体重指数≥28、胃食管反流病病程≥5年。2.早期预警症状：吞咽食物时轻度哽噎感、胸骨后异物感、胸骨后隐痛、食物通过缓慢滞留感，上述症状间断出现且进行性加重时需立即就诊。中晚期典型症状为进行性吞咽困难、体重下降、呕血、黑便、声音嘶哑、胸骨后或背部持续性疼痛。（二）影像学检查1.常规检查项目食管钡剂造影：Ⅰ级推荐（1A类），用于评估病变长度、位置、形态，可发现早期黏膜浅表病变，典型征象包括黏膜皱襞紊乱、充盈缺损、龛影、管壁僵硬、管腔狭窄。对于存在吞咽梗阻无法耐受胃镜的患者可作为优先检查手段。颈胸腹部增强CT：Ⅰ级推荐（1A类），是临床分期的核心检查，评估肿瘤外侵程度、区域淋巴结转移、远处转移（肝、肺、骨、肾上腺等）。食管壁增厚＞5mm、增强后异常强化、与周围器官脂肪间隙消失提示外侵；短径＞1cm的淋巴结、环形强化或中心坏死提示转移可能。颈部/锁骨上淋巴结超声：Ⅰ级推荐（1A类），可发现CT漏诊的浅表淋巴结转移，对于怀疑转移的淋巴结可在超声引导下穿刺活检，准确率达92%以上。胃镜检查+活检：Ⅰ级推荐（1A类），是诊断食管癌的金标准，可直接观察病变形态并获取组织病理，检查时需明确记录病变距门齿的距离、长度、累及范围，疑似早期癌时需联合卢戈氏碘染色或窄带成像技术（NBI），早期癌的检出率可提升至95%以上。2.可选检查项目食管超声内镜（EUS）：Ⅰ级推荐用于T分期及区域淋巴结N分期评估（1A类），判断肿瘤浸润深度的准确率达85%-90%，区分T1a/T1b期的准确率可达92%，评估淋巴结转移的准确率约80%，是早期食管癌内镜治疗前的必备检查。PET-CT：Ⅱ级推荐（1B类），对于CT怀疑远处转移或局部晚期患者可评估全身转移情况，检测隐匿性转移的敏感度较常规CT高15%-20%，但对于直径＜8mm的转移灶及脑转移敏感度较低，且黏液腺癌、印戒细胞癌易出现假阴性。头颅增强MRI：Ⅱ级推荐（2A类），用于局部晚期或伴有神经系统症状的患者，排除脑转移，敏感度优于CT。骨扫描：Ⅱ级推荐（2A类），用于伴有骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，排查骨转移。（三）病理诊断1.标本处理规范：内镜活检标本需全部包埋，报告需注明组织学类型、分化程度、是否存在脉管侵犯、神经侵犯；内镜下切除（ESD/EMR）标本需每隔2mm连续切片，报告需包含病变大小、组织学类型、分化程度、浸润深度（黏膜上皮层/黏膜固有层/黏膜肌层/黏膜下层，黏膜下层需细分SM1＜200μm、SM2200-500μm、SM3＞500μm）、水平切缘与垂直切缘状态、脉管侵犯、神经侵犯、周围黏膜是否存在异型增生。手术切除标本需评估肿瘤浸润深度、淋巴结清扫总数及转移数、切缘状态、脉管/神经侵犯情况。2.组织学分类：主要分为鳞状细胞癌（含角化型、非角化型、基底样型、疣状癌、梭形细胞鳞癌等亚型）、腺癌（含食管腺癌、食管胃结合部腺癌，其中食管胃结合部腺癌按Siewert分型：Ⅰ型肿瘤中心位于食管胃结合部上方1-5cm，Ⅱ型位于上方1cm至下方2cm，Ⅲ型位于下方2-5cm）、未分化癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤样癌等少见类型。3.免疫组化与分子检测常规必检项目：P40、CK5/6（鳞癌标志物），CDX2、CK7、CK20（腺癌标志物），错配修复蛋白（MMR）包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，PD-L1表达（联合阳性评分CPS，推荐采用22C3pharmDx试剂盒检测），HER2表达（仅针对腺癌患者，免疫组化3+判定为阳性，2+需进一步行FISH检测基因扩增）。可选检测项目：二代测序（NGS），推荐用于晚期患者，检测内容包括EGFR、KRAS、NRAS、BRAFV600E、NTRK融合、FGFR2扩增、PIK3CA、TMB（肿瘤突变负荷）、MSI（微卫星不稳定）等，为靶向治疗及免疫治疗获益人群筛选提供依据，Ⅱ级推荐（2A类）。对于家族性食管癌患者推荐检测CDKN2A、TP53等胚系突变。4.分期标准：采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统，结合中国食管鳞癌人群数据调整了N分期的预后权重，其中T1期肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2期侵及肌层；T3期侵及外膜；T4期侵及邻近器官（T4a侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜，T4b侵及主动脉、椎体、气管等其他邻近结构）。N1期1-2枚区域淋巴结转移；N2期3-6枚；N3期≥7枚。M1为远处转移。三、早期食管癌的治疗（一）内镜下治疗适应证1.绝对适应证（Ⅰ级推荐，1A类）：直径≤2cm、边界清晰的T1a期（肿瘤局限于黏膜上皮层或黏膜固有层）高/中分化食管鳞癌，无脉管侵犯证据。此类患者内镜下切除的5年总生存率达98%以上，与外科手术疗效相当，且创伤小、并发症少。2.相对适应证（Ⅰ级推荐，1B类）：①T1a期低分化鳞癌、或病变直径＞2cm、或侵犯黏膜肌层；②T1b期SM1（黏膜下层浸润深度＜200μm）、无脉管侵犯的高/中分化鳞癌，患者拒绝或无法耐受外科手术。此类患者内镜下切除后需追加辅助治疗或密切随访，5年生存率可达90%-95%。3.ESD术后追加治疗指征：内镜切除标本存在以下情况之一者，需追加外科手术或辅助放化疗：①垂直切缘阳性；②脉管侵犯；③SM2及以上黏膜下层浸润；④低分化/未分化癌。对于拒绝外科手术的患者，Ⅱ级推荐辅助放化疗（2B类）。（二）内镜下治疗方式选择1.内镜黏膜下剥离术（ESD）：Ⅰ级推荐（1A类），适用于所有符合内镜治疗适应证的病变，可一次性完整切除较大病变，提供完整病理评估，整块切除率达95%以上，局部复发率＜3%。2.内镜黏膜切除术（EMR）：Ⅱ级推荐（2A类），仅适用于直径＜1cm的息肉样病变，分片切除的复发率约5%-10%，不推荐用于直径＞1cm的病变。3.其他消融治疗：射频消融（RFA）、光动力治疗（PDT）为Ⅱ级推荐（2B类），适用于多灶性浅表癌、或无法耐受ESD的患者，需联合密切随访。（三）外科手术治疗对于T1b期SM2及以上、或存在脉管侵犯的早期患者，Ⅰ级推荐微创食管切除术（1A类），包括胸腹腔镜联合食管癌根治术，围手术期并发症发生率约10%-15%，5年总生存率达85%-90%。对于心肺功能无法耐受开胸手术的患者，可选择经纵隔食管切除术，Ⅱ级推荐（2A类）。四、局部进展期食管癌的治疗局部进展期定义为T2-T4a期、伴或不伴区域淋巴结转移（N0-N3）、无远处转移的患者。（一）可切除局部进展期食管癌的治疗1.新辅助治疗+手术：Ⅰ级推荐（1A类），是目前的标准治疗模式，与单纯手术相比可提升15%-20%的5年总生存率。食管鳞癌新辅助方案：①新辅助放化疗：紫杉醇135-175mg/m²d1+顺铂75mg/m²d1，每3周1次，共2周期，同步放疗剂量40-41.4Gy/20-23次，病理完全缓解率（pCR）达35%-45%，R0切除率达95%以上。②新辅助免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗/帕博利珠单抗200mgd1+白蛋白结合型紫杉醇100mg/m²d1、d8+顺铂75mg/m²d1，每3周1次，共4周期，2024年发表的中国多中心III期研究显示该方案pCR率达48%，3年无病生存率达68%，显著优于单纯新辅助化疗，因此本版指南升级为Ⅰ级推荐（1A类）。食管腺癌/食管胃结合部腺癌新辅助方案：①新辅助放化疗：奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，每3周1次，共2周期，同步放疗41.4Gy/23次。②新辅助免疫联合化疗：纳武利尤单抗360mgd1+奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，每3周1次，共3-4周期，pCR率达38%，3年总生存率达62%，Ⅰ级推荐（1A类）。HER2阳性的腺癌患者，新辅助阶段推荐曲妥珠单抗联合化疗，Ⅱ级推荐联合帕妥珠单抗（2A类）。2.手术治疗规范：手术入路优先选择胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术（左颈、右胸、腹），对于胸中下段病变也可选择Ivor-Lewis术式（右胸、腹）。淋巴结清扫需至少清扫15枚淋巴结，包括纵隔及腹腔区域淋巴结，对于颈段食管癌或上胸段癌伴上纵隔淋巴结转移者需行颈部淋巴结清扫。R0切除率是手术的核心目标，对于新辅助治疗后评估达到临床完全缓解的患者，仍推荐行根治性手术，仅对于拒绝手术的患者可选择密切随访+挽救性手术，Ⅱ级推荐（2B类）。（二）术后辅助治疗1.未接受新辅助治疗的患者：术后病理分期为T2N0期的患者，若存在低分化、脉管侵犯、神经侵犯等高危因素，Ⅱ级推荐辅助化疗（2A类）；术后病理分期为T3-T4期或N+期的患者，Ⅰ级推荐辅助放化疗（1A类），方案为氟尿嘧啶类联合铂类，同步放疗剂量50Gy/25次，可降低30%的局部复发风险。2.接受新辅助治疗后R0切除的患者：食管鳞癌：术后病理为非pCR的患者，Ⅰ级推荐辅助免疫治疗1年（1A类），多项III期研究显示纳武利尤单抗/替雷利珠单抗辅助治疗可使3年无病生存率提升22%。术后pCR患者推荐定期随访，无需辅助治疗。食管腺癌/食管胃结合部腺癌：术后病理为非pCR的患者，Ⅰ级推荐纳武利尤单抗辅助治疗1年（1A类）；HER2阳性患者辅助阶段继续使用曲妥珠单抗满1年，Ⅰ级推荐（1A类）。对于错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者，无论术后病理分期如何，Ⅰ级推荐辅助PD-1抑制剂治疗1年（1A类）。3.R1/R2切除的患者：Ⅰ级推荐术后同步放化疗+免疫治疗1年（1B类），放疗剂量调整为54-60Gy，尽可能降低局部复发风险。（三）不可切除局部进展期食管癌的治疗不可切除定义为T4b期肿瘤侵犯主动脉、椎体、气管等重要器官，或区域淋巴结转移融合固定无法切除，且无远处转移的患者。1.根治性同步放化疗：Ⅰ级推荐（1A类），方案为紫杉醇联合顺铂或氟尿嘧啶联合顺铂，同步放疗剂量60-64Gy/30-32次，5年总生存率约25%-30%。2.根治性同步放化疗联合免疫巩固：Ⅰ级推荐（1A类），同步放化疗结束后1-2个月开始使用PD-1抑制剂巩固治疗1年，2024年发表的中国多中心III期研究显示该模式可使3年总生存率提升至48%，显著优于单纯同步放化疗。对于PD-L1CPS≥10的患者获益更显著，3年总生存率可达58%。3.诱导化疗后再评估：对于一般情况较好的患者，可先行2-3周期免疫联合化疗诱导，评估后若转为可切除，可行手术治疗，Ⅱ级推荐（2A类）。五、晚期/转移性食管癌的治疗（一）一线治疗1.PD-L1CPS≥10的食管鳞癌患者：Ⅰ级推荐免疫联合化疗（1A类），可选方案包括：帕博利珠单抗200mgd1+紫杉醇175mg/m²d1+顺铂75mg/m²d1，每3周1次；或卡瑞利珠单抗200mgd1+白蛋白结合型紫杉醇100mg/m²d1、d8+顺铂75mg/m²d1，每3周1次。中位总生存期达17.2个月，客观缓解率达62%。2.PD-L1CPS1-9的食管鳞癌患者：Ⅰ级推荐免疫联合化疗（1A类），中位总生存期可达15.3个月，显著优于单纯化疗的11.5个月。3.PD-L1CPS＜1的食管鳞癌患者：Ⅰ级推荐免疫联合化疗（1B类），或单纯化疗，中位总生存期分别为12.1个月与11.0个月，免疫联合化疗仍有微弱获益，可根据患者经济情况及意愿选择。4.食管腺癌/食管胃结合部腺癌患者：HER2阴性：PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ级推荐纳武利尤单抗联合奥沙利铂+卡培他滨（1A类），中位总生存期达14.4个月；PD-L1CPS＜1的患者，Ⅰ级推荐化疗±免疫治疗（2A类），可选方案为奥沙利铂+卡培他滨，或5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂（FOLFOX）。HER2阳性：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨（1A类），2023年KEYNOTE-811研究最终分析显示该方案中位总生存期达21.6个月，客观缓解率达74%，显著优于曲妥珠单抗联合化疗。5.dMMR/MSI-H患者：无论鳞癌还是腺癌，无论PD-L1表达水平，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药治疗（1A类），客观缓解率达65%-70%，中位总生存期尚未达到，疗效显著优于免疫联合化疗。（二）二线及后线治疗1.既往未使用过免疫治疗的患者：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药治疗（1A类），可选纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗等，中位总生存期约10-12个月，显著优于单纯化疗的6-8个月。2.既往使用过免疫治疗的患者：食管鳞癌：Ⅰ级推荐紫杉醇+顺铂+安罗替尼（2A类），客观缓解率约32%，中位无进展生存期达5.6个月；或Ⅱ级推荐TROP2-ADC药物（戈沙妥珠单抗，2A类），针对免疫治疗进展的患者客观缓解率达34%，中位总生存期达14.6个月；对于存在FGFR2扩增的患者，Ⅱ级推荐FGFR抑制剂（佩米替尼，2B类），客观缓解率约45%。食管腺癌：HER2阳性且既往使用过曲妥珠单抗的患者，Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd，1A类），DESTINY-Gastric01研究显示其客观缓解率达42%，中位总生存期达12.5个月，显著优于化疗；HER2阴性患者，Ⅰ级推荐伊立替康单药或联合雷莫西尤单抗（2A类），或Ⅱ级推荐Claudin18.2-ADC药物（2A类），针对Claudin18.2阳性患者客观缓解率达48%。3.三线及以上治疗：可参加临床试验，或选择对症支持治疗，对于寡转移患者（转移灶≤3个），可联合局部放疗或消融治疗，Ⅱ级推荐（2B类），中位总生存期可延长3-5个月。（三）转移灶的局部治疗1.脑转移患者：寡转移灶首选立体定向放射治疗（SRS），多发转移首选全脑放疗联合SRS加量，同时联合全身系统治疗，Ⅰ级推荐（2A类）。存在症状性脑转移的患者需先予甘露醇、糖皮质激素脱水降颅压治疗。2.骨转移患者：存在病理性骨折风险或疼痛明显的转移灶，可行局部姑息放疗，同时予地舒单抗或唑来膦酸抑制骨破坏，Ⅰ级推荐（1A类）。3.单纯远处淋巴结转移或寡器官转移的患者：全身系统治疗后达到疾病控制的，可行转移灶局部根治性放疗或手术切除，Ⅱ级推荐（2A类），5年总生存率可达20%-25%。六、全流程管理与随访（一）营养支持治疗所有食管癌患者确诊后需常规进行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分的患者需在抗肿瘤治疗同时予营养支持治疗。存在吞咽梗阻的患者优先选择肠内营养，可通过鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘/空肠造瘘置管输注肠内营养制剂，能量摄入目标为25-30kcal/kg/d，蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg/d。无法耐受肠内营养的患者选择肠外营养，需密切监测电解质、白蛋白、血红蛋白水平，避免营养不良导致抗肿瘤治疗中断。新辅助治疗前体重下降＞10%的患者需先予营养支持1-2周后再开始治疗，可降低围手术期并发症发生率30%。（二）不良反应管理1.免疫相关不良反应：PD-1/PD-L1