中国肥胖症诊疗指南2025

中国肥胖症诊疗指南2025一、背景与流行病学近20年中国居民肥胖率呈持续上升趋势，2020年中国居民营养与慢性病状况报告数据显示，我国18岁及以上成人超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖合计占比超过50%；6-17岁儿童青少年超重率为11.1%、肥胖率为7.9%；6岁以下儿童超重率为6.8%、肥胖率为3.6%。估算目前我国超重肥胖人群总规模已超6亿，其中肥胖人群近2亿。肥胖是2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停、多种恶性肿瘤等100余种疾病的独立危险因素，数据显示肥胖人群2型糖尿病发病风险是体重正常人群的7.3倍，高血压发病风险升高3.9倍，心血管疾病死亡风险升高2.3倍，预期寿命平均减少6-7年，重度肥胖人群预期寿命减少可超过10年。肥胖已成为我国重大公共卫生问题之一，为规范肥胖症筛查、评估、干预与管理，结合近年国内外肥胖领域循证医学进展与中国人群研究证据，制定本指南。二、定义与诊断标准2.1基本定义肥胖症是由于遗传、环境、行为等多因素共同作用，导致体内脂肪总量堆积和（或）分布异常，体重超过同年龄、同性别、同身高人群正常参考值的慢性代谢性疾病。本指南适用于2岁及以上中国人群肥胖症的临床诊疗，继发性肥胖需在病因明确后联合专科干预。2.2成人肥胖诊断标准采用“体重指数（BMI）+腰围+体脂率”三维诊断体系，各指标分界值基于中国人群心血管代谢风险队列研究数据确定：1.BMI：体重（kg）除以身高（m）的平方，BMI≥24.0kg/㎡为超重，≥28.0kg/㎡为肥胖；2.中心性肥胖判定：男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，或男性腰臀比≥0.9、女性腰臀比≥0.85，无论BMI是否达标，均诊断为中心性肥胖；3.体脂率辅助判定：采用生物电阻抗法、双能X线吸收法（DXA）检测，男性体脂率≥25%、女性体脂率≥32%，且排除肌肉量过高导致的BMI升高时，可诊断为肥胖。2.3儿童青少年肥胖诊断标准1.2-18岁人群采用中国0-18岁儿童青少年生长标准百分位值：BMI≥同年龄同性别第85百分位为超重，≥第95百分位为肥胖；2.6岁及以上儿童中心性肥胖判定：腰围≥同年龄同性别第90百分位，或腰高比（腰围/身高）≥0.46。2.4肥胖分级1.1级肥胖：BMI28.0-32.4kg/㎡，无肥胖相关并发症，或仅合并1种轻度并发症（如轻度高脂血症、单纯性脂肪肝）；2.2级肥胖：BMI32.5-37.4kg/㎡，或BMI28.0-32.4kg/㎡且合并2种及以上肥胖相关并发症；3.3级肥胖（重度肥胖）：BMI≥37.5kg/㎡，或BMI≥32.5kg/㎡且合并严重并发症（如2型糖尿病伴靶器官损害、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴低氧血症）。三、筛查与评估流程3.1常规筛查所有就诊患者均需常规测量身高、体重、腰围，计算BMI与腰高比；18岁以下人群需每6个月筛查1次体重与生长发育情况，成人每年至少筛查1次。超重及肥胖人群需进一步完善病因、并发症与减重适宜性评估。3.2病史采集1.基本信息：年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状态，儿童需记录出生体重、喂养史、生长发育史；2.体重变化史：记录近10年体重波动情况、最高体重、既往减重经历（包括减重方式、减重效果、维持时间、不良反应）；3.饮食与运动史：采用3天24小时膳食回顾法+食物频率问卷评估总能量摄入、宏量营养素占比、高糖高脂高盐食物摄入频率；采用国际体力活动问卷（IPAQ）评估近1周中等及以上强度体力活动时长、静态行为时长；4.疾病史：排查是否存在2型糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节病、抑郁症等肥胖相关并发症，以及甲状腺功能减退症、库欣综合征、下丘脑-垂体疾病、遗传性肥胖综合征等继发性肥胖病因；5.用药史：排查是否长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药、胰岛素及促泌剂、避孕药等可导致体重增加的药物；6.家族史：一级亲属肥胖、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤家族史。3.3体格检查1.基本测量：静息状态下身高（精确到0.1cm）、体重（精确到0.1kg）、腰围（髂前上棘与第12肋下缘连线中点水平，呼气末测量，精确到0.1cm）、臀围（臀部最大周径）、血压（连续测量2次取平均值）；2.全身体检：评估甲状腺是否肿大、有无满月脸/水牛背/紫纹等库欣综合征表现、有无黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）、有无下肢水肿、骨关节活动度、皮肤褶皱处是否存在皮炎等肥胖相关体征。3.4实验室与影像学检查1.常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验（必要时）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、甲状腺功能三项（TSH、FT3、FT4）、性激素六项（女性必要时）、皮质醇节律（怀疑库欣综合征时）；2.体成分检测：优先采用DXA检测体脂率、内脏脂肪面积、肌肉量，基层医疗机构可采用经校准的生物电阻抗分析仪检测；3.并发症相关检查：腹部超声（排查脂肪肝、胆囊疾病）、睡眠呼吸监测（怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停时）、心电图、心脏超声（合并心血管疾病高危因素时）、骨关节X线（合并骨关节疼痛时）、心理测评（怀疑焦虑抑郁时）。3.5综合评估完成上述检查后，需明确三个核心问题：①是否为继发性肥胖；②肥胖分级与并发症严重程度；③患者减重意愿、依从性与禁忌证，据此制定个体化干预方案。四、干预目标与基本原则4.1干预目标1.短期目标（3-6个月）：体重较基线下降5%-10%，腰围缩小3-5cm，血糖、血压、血脂等代谢指标得到改善；2.长期目标（1年及以上）：维持健康体重，避免体重反弹，肥胖相关并发症得到缓解或控制，生存质量提升，全因死亡风险降低。对于重度肥胖或合并严重并发症的患者，可适当提高短期减重目标（10%-15%）；儿童青少年以体重增长速率控制为核心，避免快速减重影响生长发育。4.2基本原则1.个体化原则：根据患者年龄、肥胖程度、并发症情况、生活习惯、经济条件制定干预方案，避免“一刀切”；2.生活方式干预为核心：所有肥胖症患者均需终身坚持健康生活方式，是药物、手术等其他干预措施的基础；3.多学科协作：由临床医师、营养师、运动康复师、心理师、健康管理师组成多学科团队，共同完成干预与随访；4.安全性优先：所有干预措施均需避免对患者健康造成损害，禁止使用未经国家药监局批准的减重产品，禁止极端节食、过度运动等有害减重方式。五、生活方式干预生活方式干预是肥胖症的一线治疗方案，需贯穿整个干预过程，核心包括膳食干预、运动干预、行为矫正三部分。5.1膳食干预总原则为控制总能量摄入，调整膳食结构，保证营养素充足，具体方案根据患者耐受情况选择：1.能量限制方案：常规能量限制：在每日能量需求（根据基础代谢率、体力活动水平计算）基础上减少300-500kcal，男性每日总能量不低于1500kcal，女性不低于1200kcal，适合1级肥胖且无严重并发症的患者；中等能量限制：每日总能量控制在1000-1200kcal（女性）或1200-1500kcal（男性），需在营养师指导下进行，保证蛋白质、维生素、矿物质摄入充足，适合2级肥胖患者，干预时长不超过3个月；极低能量膳食：每日总能量低于800kcal，仅适用于重度肥胖且需要快速减重的患者（如术前准备），必须在医疗机构全程监测下进行，干预时长不超过4周，禁止常规使用。2.膳食结构调整：宏量营养素分配：蛋白质占总能量的20%-25%（每日1.2-1.6g/kg体重，优先选择鱼、禽、蛋、低脂奶、豆制品等优质蛋白），碳水化合物占40%-50%（优先选择全谷物、杂豆、薯类，添加糖摄入占总能量比例低于5%），脂肪占25%-30%（优先选择不饱和脂肪酸，饱和脂肪酸摄入占比低于10%）；餐次安排：每日三餐规律进食，控制晚餐能量占比低于30%，避免夜宵，减少在外就餐与外卖频率；进食习惯：减慢进食速度（每餐进食时间≥20分钟），餐前喝200ml温水，减少暴饮暴食，避免边看电视/手机边进食。3.膳食禁忌：严格限制含糖饮料、油炸食品、加工肉制品、精制糕点、高盐腌制食品的摄入，限制饮酒。5.2运动干预运动干预需在评估患者心肺功能、骨关节情况后制定，兼顾有氧运动、力量训练与日常活动：1.有氧运动：每周累计150-300分钟中等强度有氧运动（心率达到最大心率的60%-70%，最大心率=220-年龄），可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、健身操等，每次运动时长≥30分钟，每周至少5天。关节损伤人群可选择水中运动、椭圆机等低负重运动；2.力量训练：每周至少2次全身主要肌群（胸、背、肩、臂、腹、下肢）的抗阻训练，每组动作重复8-12次，每次2-3组，可选择哑铃、弹力带、自重训练等，增加肌肉量，提升基础代谢率；3.日常活动减少静态行为：每静坐30分钟起身活动5分钟，每日步数达到6000-10000步，鼓励通过家务、通勤步行等方式增加日常能量消耗。运动前后需做好热身与拉伸，避免运动损伤，合并高血压、冠心病的患者需在医师评估后确定运动强度，避免剧烈运动诱发心血管事件。5.3行为矫正1.自我监测：指导患者每日记录饮食、运动、体重情况，每周固定时间测量体重（晨起空腹、排空大小便后，穿同一衣物测量），每月测量腰围，定期监测代谢指标，提高自我管理意识；2.目标设置：帮助患者将长期减重目标分解为多个短期可实现的小目标（如每周减重0.5-1kg），目标达成后给予适当非食物奖励，提升干预依从性；3.心理疏导：关注患者情绪状态，纠正“快速减重”“极端节食”等错误认知，对于存在体重焦虑、抑郁情绪的患者及时进行心理干预，避免出现进食障碍等心理疾病；4.社会支持：鼓励患者家属共同参与健康生活方式养成，参加减重互助小组，增强长期坚持的动力。六、药物治疗药物治疗适用于生活方式干预3-6个月体重仍未下降5%，且BMI≥28.0kg/㎡，或BMI≥24.0kg/㎡合并1种及以上肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征等）的患者。18岁以下人群、孕妇、哺乳期女性禁用减重药物，继发性肥胖患者需先针对病因治疗。目前我国获批的减重药物及使用规范如下：6.1奥利司他为胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道甘油三酯吸收减少能量摄入，是目前唯一获批的非处方减重药物。用法用量：餐时或餐后1小时内口服120mg，每日3次，若某餐未进食或食物中不含脂肪可跳过一次用药；疗效：平均可使体重较基线降低5%-8%，同时可改善血脂、血糖指标，降低心血管疾病风险；不良反应：主要为胃肠道不良反应，包括油性斑点、胃肠排气增多、脂肪泻、大便次数增多等，多在用药前3个月出现，随用药时间延长逐渐耐受；罕见肝损伤、过敏反应等严重不良反应；注意事项：用药期间需补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者禁用。6.2司美格鲁肽为胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），2024年我国获批肥胖症适应证，通过抑制食欲、延缓胃排空、增加饱腹感减少能量摄入。用法用量：皮下注射，起始剂量为每周0.25mg，每4周剂量递增0.25mg，逐步滴定至维持剂量每周2.4mg，若患者无法耐受2.4mg剂量可降至1.7mg维持；疗效：平均可使体重较基线降低12%-18%，同时可显著改善血糖、血压、血脂、脂肪肝等指标，降低心血管事件风险；不良反应：主要为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等，多在剂量滴定阶段出现，逐渐耐受后缓解；少见不良反应包括胰腺炎、甲状腺C细胞增生（有甲状腺髓样癌家族史或个人史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用）；注意事项：有胰腺炎病史患者慎用，用药前需排查甲状腺疾病，用药期间若出现持续性严重腹痛需及时就医排查胰腺炎。6.3其他药物利拉鲁肽（GLP-1RA，每日1次注射）、盐酸二甲双胍（仅适用于合并2型糖尿病/多囊卵巢综合征的肥胖患者，不作为常规减重药物使用）需严格在医师指导下根据适应证选择。所有减重药物使用期间需坚持生活方式干预，用药12周后评估疗效，若体重较基线下降不足5%需停药调整方案。体重达标后维持用药时间不少于1年，避免停药后体重反弹，期间需定期监测药物不良反应。禁止使用含有西布曲明、酚酞、安非他命等违禁成分的减重产品。七、代谢手术治疗代谢手术是重度肥胖及合并严重并发症患者的有效干预方式，长期减重效果与并发症缓解率显著优于生活方式干预与药物治疗。7.1手术适应证1.BMI≥37.5kg/㎡，无论是否合并并发症，经保守治疗效果不佳者；2.BMI32.5-37.4kg/㎡，且合并2种及以上肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪性肝炎、心血管疾病等）者；3.BMI28.0-32.4kg/㎡，合并2型糖尿病且经过口服药物联合胰岛素治疗血糖控制不佳，尤其是存在中心性肥胖的患者，经多学科评估后可考虑手术；4.年龄18-65岁，无手术绝对禁忌证，能够理解手术风险并同意术后长期随访。16-18岁重度肥胖青少年经多学科评估确认生长发育停止，且符合上述适应证者可谨慎开展手术。7.2手术方式选择1.腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：为目前主流术式，切除胃大弯侧80%左右的胃组织，使胃呈“袖管状”，减少胃容量同时降低饥饿素分泌，操作相对简单，并发症发生率低，适用于大多数肥胖患者，术后平均多余体重减少率（EWL）为60%-70%，2型糖尿病缓解率为60%-65%；2.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：通过构建小胃囊、重建消化道，同时减少摄入与吸收，减重效果更显著，EWL可达70%-80%，2型糖尿病缓解率为80%-85%，适用于合并严重2型糖尿病、胃食管反流病的患者，术后营养风险高于袖状胃切除术，需长期监测营养素水平；3.其他术式：胆胰转流十二指肠转位术等操作复杂、并发症风险高，仅用于超级肥胖（BMI≥50kg/㎡）患者，不常规推荐。7.3术前评估与准备术前需由普外科、内分泌科、营养科、呼吸科、心血管科、麻醉科、心理科组成的多学科团队进行全面评估，明确手术适应证与禁忌证，术前3个月开始指导患者改善生活方式，合并高血压、糖尿病的患者需将血压、血糖控制在安全范围，重度肥胖合并睡眠呼吸暂停的患者术前需予持续气道正压通气（CPAP）改善低氧血症，降低麻醉风险。7.4术后管理1.饮食过渡：术后循序渐进从清流质、流质、半流质过渡到软食、普通饮食，整个过渡周期为3个月，术后需终身坚持少量多餐、细嚼慢咽的进食习惯，避免暴饮暴食；2.营养素补充：术后常规补充复合维生素、铁剂、钙剂、维生素D，每年监测维生素B12、叶酸、铁蛋白、血钙等营养素水平，及时补充不足；3.随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月常规随访，之后每年随访1次，监测体重、代谢指标、营养状况，及时处理术后并发症；4.术后体重反弹管理：若术后1年EWL低于50%或体重反弹超过10%，需评估是否存在饮食运动依从性差等问题，必要时联合药物治疗或修正手术。7.5手术并发症短期并发症包括出血、吻合口漏、感染、静脉血栓栓塞等，发生率低于2%；长期并发症包括胃食管反流、营养缺乏、倾倒综合征、胆结石等，通过规范术后管理可有效降低发生风险。八、特殊人群肥胖管理8.1儿童青少年肥胖1.干预原则：以生活方式干预为核心，禁止使用减重药物，禁止采用节食等影响生长发育的减重方式，目标为控制体重增长速率，逐步使BMI回归正常范围，不需要降低体重。2.干预方案：膳食干预：保证蛋白质、钙、铁、维生素等营养素摄入充足以满足生长发育需求，减少含糖饮料、膨化食品、油炸食品、快餐的摄入，控制零食量，避免隔代喂养过度投喂；运动干预：每天累计60分钟以上中等强度户外运动，减少看电视、玩手机等静态行为（每天不超过1小时）；家庭干预：家长需以身作则，共同养成健康饮食与运动习惯，避免将食物作为奖励或惩罚手段，定期监测儿童生长发育情况。3.重度肥胖儿童需定期筛查血糖、血脂、血压、脂肪肝等并发症，出现并发症需及时干预，符合手术指征的青少年需经多学科严格评估后谨慎手术。8.2老年肥胖1.干预原则：以改善生活质量、减少并发症、维持身体功能为核心，避免过度减重导致肌肉流失、营养不良、骨质疏松等问题，减重目标为体重较基线下降5%-8%即可，不追求降至正常BMI范围。2.干预方案：膳食干预：适当提高蛋白质摄入比例（每日1.2-1.5g/kg体重），保证钙、维生素D摄入，避免过度限制饮食导致营养不足；运动干预：以中等强度快走、太极拳、八段锦等低损伤运动为主，加强平衡训练预防跌倒，每周至少2次轻度抗阻训练减少肌肉量流失；用药管理：老年患者使用减重药物需严格评估耐受性，优先选择不良反应少的药物，避免药物相互作用，65岁以上人群不推荐代谢手术治疗。8.3妊娠期与产后肥胖1.妊娠期：孕前肥胖女性需在孕前适当减重，孕期体重增长控制在11.5-16kg（单胎），多胎妊娠根据情况调整，孕期禁止减重，避免高糖高脂饮食，维持适度运动，定期监测血糖，预