中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2025版)

中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2025版)一、指南制定背景与适用范围慢性创伤后疼痛（ChronicPost-TraumaticPain,CPTP）是指机体遭受直接或间接创伤后，疼痛持续存在超过3个月，且排除创伤未愈合、局部感染等急性病理因素的疼痛综合征，可同时伴随感觉异常、自主神经功能紊乱、情绪认知障碍等多系统表现。近年来我国创伤发生率逐年上升，2024年国家创伤医学中心监测数据显示，我国每年新发创伤患者约4100万，其中19%~32%的患者会发展为CPTP，中重度疼痛患者占比达62%，致残率高达28%，已成为影响创伤患者远期生活质量、增加社会医疗负担的重要公共卫生问题。本指南基于2020版《慢性创伤后疼痛诊疗专家共识》更新，整合2020年1月至2024年12月国内外高质量循证医学证据，结合我国临床实际制定，适用于各级医疗机构骨科、疼痛科、康复科、精神科等相关科室对16岁及以上CPTP患者的规范化诊疗，儿童CPTP诊疗可参考本指南并结合儿科特点调整。本指南证据等级采用GRADE分级：A级（高质量）：多项随机对照试验（RCT）或系统评价/Meta分析证实，证据一致性高；B级（中等质量）：单项大样本RCT或多项队列研究证实，证据一致性较好；C级（低质量）：观察性研究或小样本对照研究，证据存在一定局限性；D级（极低质量）：病例报告、专家经验，证据不确定性较高。推荐强度分为强推荐、弱推荐。二、CPTP的病因与危险因素2.1直接病因创伤类型与CPTP发生风险直接相关：①骨折：四肢骨折患者CPTP发生率为21%~34%，脊柱骨折患者发生率达47%，其中合并神经损伤的开放性骨折发生率较闭合性骨折高2.3倍（A级证据）；②软组织损伤：严重肌肉挫伤、韧带撕裂、关节脱位患者CPTP发生率为18%~27%，其中合并筋膜室综合征的患者发生率升高至58%（A级证据）；③手术创伤：骨科内固定术、关节置换术、脊柱融合术等术后CPTP发生率为22%~40%，手术时间超过3小时、术中神经牵拉损伤是独立危险因素（B级证据）；④烧伤：深度烧伤患者CPTP发生率高达62%，瘢痕增生期疼痛持续超过1个月的患者90%会发展为慢性疼痛（A级证据）。2.2危险因素2.2.1人口学因素女性CPTP发生风险是男性的1.47倍，年龄>50岁患者发生率较18~30岁患者高82%，有慢性疼痛家族史的患者风险升高2.1倍（A级证据）。2.2.2临床因素创伤急性期疼痛数字评分（NRS）≥7分的患者CPTP发生风险是NRS<4分患者的3.8倍，创伤后应激障碍（PTSD）发生率升高4.2倍；术前存在焦虑、抑郁情绪的患者术后CPTP发生率升高2.6倍；合并糖尿病、周围神经病变、免疫性疾病的患者CPTP发生率升高1.9~2.7倍（A级证据）。2.2.3社会心理因素创伤后长期失业、家庭支持不足、有药物滥用史的患者CPTP发生率升高2.3~3.1倍，灾难相关创伤（如地震、交通事故）患者CPTP发生率较普通工伤患者高67%（B级证据）。三、CPTP的临床分型与临床表现3.1临床分型根据病理机制分为3类，临床可单独或合并存在：1.伤害感受性CPTP：占CPTP总数的42%，由创伤后局部组织慢性炎症、瘢痕粘连、骨痂过度生长、关节不稳、内固定刺激等因素激活伤害感受器导致，疼痛与创伤部位一致，无神经损伤体征（A级证据）。2.神经病理性CPTP：占CPTP总数的35%，由创伤直接或间接导致外周或中枢神经系统损伤引起，包括创伤后周围神经病变、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、脊髓损伤后疼痛、创伤后中枢痛等，疼痛区域符合神经分布，伴感觉异常（A级证据）。3.混合性CPTP：占CPTP总数的23%，同时存在伤害感受性和神经病理性疼痛机制，常见于严重多发伤、脊柱骨折合并脊髓损伤患者（A级证据）。3.2核心临床表现1.疼痛症状：疼痛持续超过3个月，部位与创伤区域一致或沿神经分布，可表现为胀痛、刺痛、烧灼痛、电击样痛、牵涉痛等，活动、寒冷、情绪应激可诱发加重，部分患者存在痛觉过敏、痛觉超敏、感觉减退等体征。2.伴随症状：①局部表现：瘢痕增生、皮肤温度/颜色异常、出汗异常、关节活动受限、肌肉萎缩；②系统表现：睡眠障碍（发生率78%）、焦虑抑郁（发生率61%）、认知功能减退（发生率32%）、自主神经功能紊乱（发生率49%）；③社会功能受损：工作能力下降、社交活动减少，严重者存在自杀倾向。四、CPTP的诊断与评估4.1诊断标准满足全部4项即可确诊：1.有明确的创伤史（包括手术创伤），疼痛发生于创伤后，与创伤部位一致；2.疼痛持续时间≥3个月，或在创伤组织愈合后疼痛仍持续存在超过1个月；3.排除创伤未愈合、局部感染、恶性肿瘤、其他系统性疾病导致的疼痛；4.疼痛导致患者日常生活、工作或社会功能受损。4.2规范化评估流程4.2.1病史采集详细记录创伤类型、受伤时间、急性期诊疗过程、手术史、内固定留置情况；疼痛的部位、性质、程度、发作规律、诱发/缓解因素；既往止痛药物使用史、不良反应史；既往慢性病史、精神疾病史、药物滥用史。4.2.2体格检查重点评估：①创伤部位愈合情况：瘢痕、红肿、渗液、关节稳定性、活动度；②感觉功能：痛觉、触觉、温度觉、本体觉的异常范围，是否符合神经分布；③运动功能：肌力、肌张力、肌肉萎缩情况；④自主神经功能：皮肤温度、颜色、出汗、水肿情况。4.2.3辅助检查1.影像学检查：X线检查明确骨折愈合情况、内固定位置；CT检查评估细微骨损伤、异位骨化；MRI检查评估软组织、脊髓、神经根损伤情况；神经超声检查明确外周神经连续性、有无卡压、神经瘤形成（A级证据，强推荐）。2.神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定明确外周神经损伤部位、程度；体感诱发电位评估中枢感觉通路功能；定量感觉测试（QST）评估温度觉、痛觉阈值，区分神经病理性疼痛类型（A级证据，强推荐）。3.实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白排除局部感染；血糖、糖化血红蛋白排查糖尿病性周围神经病变；必要时行自身抗体检测排除免疫相关神经病变（B级证据，强推荐）。4.诊断性阻滞：对可疑神经病理性疼痛患者，行相应神经根、神经干、交感神经阻滞，若疼痛缓解≥50%可辅助明确疼痛来源（B级证据，弱推荐）。4.2.4疼痛与功能评估1.疼痛程度评估：采用数字评分法（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；视觉模拟评分法（VAS）适用于认知功能轻度障碍患者（A级证据，强推荐）。2.神经病理性疼痛筛查：采用DN4问卷，评分≥4分考虑神经病理性疼痛，敏感度83%，特异度76%（A级证据，强推荐）。3.情绪与睡眠评估：采用患者健康问卷-9（PHQ-9）评估抑郁，广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）评估焦虑，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量（B级证据，强推荐）。4.功能评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）、简短健康调查量表（SF-36）评估生活质量，根据创伤部位选择相应专科功能量表（如膝关节功能HSS评分、脊柱功能ODI指数）（B级证据，强推荐）。五、CPTP的规范化治疗治疗原则：优先采用无创、微创治疗，多学科联合干预，兼顾疼痛控制、功能恢复、心理社会支持，个体化制定治疗方案。5.1急性期预防干预创伤后急性期规范镇痛是降低CPTP发生率的核心措施，证据显示急性期疼痛控制不佳的患者CPTP发生风险升高3~5倍（A级证据，强推荐）。1.药物预防：创伤后48小时内采用多模式镇痛：对无禁忌证患者，常规使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），中重度疼痛联合弱阿片类药物（如曲马多）或低剂量强阿片类药物；对高风险患者（急性期NRS≥7分、合并神经损伤、有焦虑抑郁史），可加用加巴喷丁（300~900mg/d）或普瑞巴林（75~150mg/d），连续使用2~4周，CPTP发生率可降低32%（A级证据，强推荐）。2.区域阻滞预防：四肢创伤、胸腹部创伤患者，急性期采用超声引导下神经阻滞、硬膜外阻滞，可有效控制急性期疼痛，CPTP发生率降低27%（A级证据，强推荐）。3.早期心理干预：对存在急性应激反应的患者，早期进行心理疏导、认知行为干预，PTSD发生率降低41%，CPTP发生率降低24%（B级证据，强推荐）。5.2药物治疗根据疼痛类型、严重程度、合并疾病个体化选择药物，优先选择不良反应小、无成瘾性的药物，采用阶梯给药、联合用药原则。5.2.1伤害感受性CPTP1.一线用药：对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，疗程不超过2周，避免长期使用导致肝损伤（A级证据，强推荐）；非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸）或COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），适用于无胃肠道、心血管、肾脏禁忌证的患者，疗程不超过4周，长期使用需监测胃肠道黏膜、肾功能、血压（A级证据，强推荐）。2.二线用药：弱阿片类药物（曲马多、丁丙诺啡透皮贴），用于NSAIDs疗效不佳的中度疼痛患者，曲马多每日剂量不超过400mg，注意头晕、恶心、便秘等不良反应，避免与5-羟色胺类药物合用预防5-羟色胺综合征（B级证据，弱推荐）。3.三线用药：强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴），仅用于其他药物无效的重度疼痛患者，采用最低有效剂量，短期使用，避免长期应用导致成瘾、痛觉过敏，疗程不超过8周（C级证据，弱推荐）。4.局部用药：NSAIDs凝胶、贴剂，辣椒素贴剂，适用于局部轻中度疼痛患者，全身不良反应发生率较口服药物低80%（A级证据，强推荐）。5.2.2神经病理性CPTP1.一线用药：钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）：普瑞巴林起始剂量75mgbid，根据疗效逐步加量至150~300mgbid，常见不良反应为头晕、嗜睡，逐步加量可降低不良反应发生率，疼痛缓解率为45%~58%（A级证据，强推荐）；抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）：度洛西汀起始剂量30mgqd，逐步加量至60mgqd，对合并抑郁、睡眠障碍的患者疗效更佳，疼痛缓解率为42%~52%，禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用（A级证据，强推荐）；局部用药：5%利多卡因贴剂，用于外周神经损伤导致的局限性疼痛，疼痛缓解率为38%~49%，全身不良反应极轻（A级证据，强推荐）。2.二线用药：曲马多，疼痛缓解率为40%~48%（B级证据，弱推荐）；高浓度辣椒素贴剂（8%），单次外用可维持疗效12周，适用于难治性外周神经病理性疼痛（B级证据，弱推荐）。3.三线用药：强阿片类药物（羟考酮、吗啡），仅用于一线、二线药物无效的重度疼痛患者，短期使用，疼痛缓解率为43%~56%，需严格监测成瘾风险（C级证据，弱推荐）。5.2.3混合性CPTP采用联合用药方案：NSAIDs/对乙酰氨基酚联合钙通道调节剂或抗抑郁药，必要时加用局部用药，减少单药剂量，降低不良反应发生率（A级证据，强推荐）。5.3微创介入治疗适用于药物治疗疗效不佳、不良反应不能耐受的患者，是中重度CPTP的重要治疗手段。1.神经阻滞治疗：超声引导下外周神经阻滞、神经根阻滞、交感神经阻滞，每个疗程3~5次，间隔3~7天，对局限性神经病理性疼痛、CRPS患者，疼痛缓解率可达60%~75%，疗效维持1~6个月（A级证据，强推荐）。2.神经调控治疗：①脉冲射频治疗：超声/CT引导下对责任神经行脉冲射频，温度42℃，治疗时间120~240秒，疼痛缓解率为55%~72%，疗效维持3~12个月，无神经损伤风险（A级证据，强推荐）；②脊髓电刺激（SCS）：用于常规治疗无效的重度神经病理性CPTP（如脊髓损伤后疼痛、CRPS、复杂性术后疼痛），长期疼痛缓解率为58%~76%，患者生活质量改善率达71%，优先推荐高频率、背根神经节电刺激模式（A级证据，强推荐）；③外周神经电刺激：用于单根外周神经损伤导致的疼痛，长期缓解率为52%~68%，创伤小、不良反应少（B级证据，弱推荐）。3.局部注射治疗：瘢痕内糖皮质激素注射、局部痛点注射，适用于瘢痕粘连、肌筋膜炎导致的伤害感受性疼痛，每个疗程1~2次，间隔4周以上，避免反复注射导致局部组织萎缩（B级证据，弱推荐）；富血小板血浆（PRP）局部注射，用于慢性软组织损伤、骨不连导致的疼痛，促进组织修复，疼痛缓解率为57%~69%（B级证据，弱推荐）。4.手术治疗：对明确存在神经卡压、神经瘤、内固定刺激、异位骨化压迫等病因的患者，行神经松解术、神经瘤切除术、内固定取出术、异位骨化切除术，病因去除后疼痛缓解率可达70%~85%（A级证据，强推荐）。5.4康复治疗康复治疗是CPTP治疗的核心组成部分，应贯穿治疗全程，证据显示联合康复治疗的患者疼痛缓解率较单纯药物治疗高35%，功能恢复率高48%（A级证据，强推荐）。1.物理因子治疗：经皮神经电刺激（TENS）、干扰电治疗、冲击波治疗、激光治疗、磁疗，可改善局部血液循环、减轻炎症反应、降低神经兴奋性，每周治疗3~5次，疗程4~8周，疼痛缓解率为38%~56%（A级证据，强推荐）。2.运动疗法：在疼痛可耐受范围内逐步进行关节活动度训练、肌力训练、核心稳定性训练、平衡训练，遵循循序渐进原则，避免过度运动加重损伤，可有效改善关节功能、减轻疼痛、预防肌肉萎缩（A级证据，强推荐）。3.作业疗法：针对患者日常生活、工作需求制定训练方案，帮助患者恢复生活自理能力、职业能力，提高社会适应水平（B级证据，强推荐）。4.心理干预：认知行为疗法（CBT）、正念减压疗法、接纳承诺疗法，可帮助患者纠正疼痛相关错误认知，提高疼痛应对能力，疼痛缓解率为32%~47%，同时改善焦虑抑郁情绪、睡眠质量（A级证据，强推荐）；对合并重度PTSD的患者，建议精神科专科干预。5.中医治疗：针灸、推拿、中药外敷等方法，作为辅助治疗手段可缓解轻中度疼痛，不良反应少（C级证据，弱推荐）。六、CPTP的患者管理与随访6.1多学科管理模式推荐建立骨科/创伤科、疼痛科、康复科、精神科、药师组成的多学科诊疗团队，对复杂CPTP患者进行联合评估、制定个体化治疗方案，提高诊疗效率，患者满意度提升42%，治疗有效率提升31%（B级证据，强推荐）。6.2患者