中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2024

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2024一、指南制定背景与适用范围心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，我国目前心衰患者约1370万，35岁以上人群患病率达1.3%，且随着人口老龄化加剧、冠心病高血压等慢病患病率上升，心衰发病率正以每年0.5%~0.8%的速度增长。基层医疗卫生机构是心衰防控的第一道关口，约60%的心衰患者首诊在基层，70%的稳定期心衰随访管理由基层承担，但目前基层心衰诊疗存在诊断不规范、治疗达标率低（仅34.7%的射血分数降低的心衰患者同时使用指南推荐的三类基础药物）、随访管理缺失等突出问题。本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的医务人员，内容涵盖心衰的筛查诊断、分层治疗、长期管理、康复指导全流程，所有推荐意见均基于我国人群循证医学证据及基层可及性原则，证据级别分为A（高水平随机对照试验/meta分析）、B（中等水平临床研究/观察性研究）、C（专家共识/小型临床研究）三个等级，推荐强度分为Ⅰ类（应当实施）、Ⅱa类（优先考虑）、Ⅱb类（可以考虑）、Ⅲ类（不推荐）。二、心衰的定义与分类心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征，核心病理生理特征是神经内分泌系统过度激活、心室重构。依据左心室射血分数（LVEF），2024版指南将心衰分为四类，更贴合基层诊疗决策需求：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，患者以收缩功能障碍为主，是药物治疗证据最充分的类别，基层规范干预可显著降低住院及死亡风险。2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，部分患者存在收缩功能轻度受损，对神经内分泌抑制剂治疗有应答。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，约占心衰总人群的50%，以舒张功能障碍为核心，常合并高血压、糖尿病、房颤等多种基础疾病，诊断难度较大。4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经规范治疗后LVEF较基线提升≥10%且第二次测量LVEF>40%，此类患者仍需长期维持原治疗方案，不可随意停药。三、心衰的早期筛查与诊断3.1高危人群筛查基层机构需首先识别心衰高危人群，每年至少开展1次心衰筛查，高危人群包括：①有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）3期及以上、肥胖（BMI≥28kg/m²）、睡眠呼吸暂停综合征病史者；②有心肌病、心肌炎、风湿性心脏病病史者；③有心脏毒性药物（蒽环类化疗药、曲妥珠单抗、非甾体类抗炎药等）使用史、酗酒史、心衰家族史者。筛查流程：首先行病史询问、体格检查、心电图、经胸超声心动图、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）检测；无法开展超声心动图的基层机构，可先通过NT-proBNP/BNP联合心电图初筛，结果异常者转上级医院完善影像学检查（Ⅰ类推荐，B级证据）。NT-proBNP/BNP的界值：①急性心衰筛查：NT-proBNP<300ng/L、BNP<100ng/L可基本排除急性心衰，阴性预测值达95%以上；年龄<50岁者NT-proBNP≥450ng/L、50~75岁≥900ng/L、>75岁≥1800ng/L，或BNP≥300ng/L高度提示急性心衰；②慢性心衰筛查：NT-proBNP<125ng/L、BNP<35ng/L可基本排除慢性心衰，升高则需进一步明确诊断（Ⅰ类推荐，A级证据）。3.2诊断标准心衰诊断需满足「症状+体征+客观检查证据」三者结合：1.典型症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）、腹胀、下肢水肿、乏力、活动耐量下降。2.典型体征：肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿、第三心音（奔马律）、心脏扩大。3.客观证据：存在心脏结构/功能异常（如左心室肥厚、左心室扩大、LVEF降低、舒张功能异常），或NT-proBNP/BNP升高符合心衰界值。急性心衰的诊断需快速完成：首次就诊的疑似急性心衰患者，需在10分钟内完成生命体征评估、心电图、NT-proBNP/BNP检测，30分钟内完成超声心动图检查，合并严重呼吸困难者需同时检测指脉氧、血气分析、心肌肌钙蛋白、电解质、肾功能（Ⅰ类推荐，A级证据）。3.3心功能评估基层可通过纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级对患者病情严重程度进行评估：Ⅰ级：活动不受限，日常活动无乏力、呼吸困难等症状；Ⅱ级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可出现心衰症状；Ⅲ级：活动明显受限，低于日常活动量即可出现心衰症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也存在心衰症状，活动后加重。此外，6分钟步行试验可用于客观评估活动耐量：6分钟步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，>450m为轻度心衰，基层无需特殊设备即可开展（Ⅱa类推荐，B级证据）。四、慢性心衰的规范药物治疗药物治疗的核心目标是延缓心室重构、降低住院率与死亡率、改善生活质量，所有药物选择均优先考虑国家基本药物目录品种、医保覆盖品种，确保基层可及。4.1HFrEF的药物治疗HFrEF患者需尽早启动「新四联」基础治疗，无禁忌证者必须全部使用，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量：1.肾素-血管紧张素系统抑制剂：优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三类中的一种。ACEI：如依那普利，起始剂量2.5mgbid，目标剂量10~20mgbid；贝那普利起始剂量2.5mgqd，目标剂量10~20mgqd。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿史、妊娠、血钾>5.5mmol/L、肌酐>265μmol/L（3mg/dl）。用药后1~2周需监测血钾、肌酐，肌酐升高幅度<30%可继续使用，升高≥30%需减量，≥50%需停药（Ⅰ类推荐，A级证据）。ARB：仅用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者，如缬沙坦起始剂量40mgqd，目标剂量160mgbid；氯沙坦起始剂量25mgqd，目标剂量50~100mgqd，注意事项同ACEI（Ⅰ类推荐，A级证据）。ARNI：是HFrEF的首选治疗药物，疗效优于ACEI/ARB，如沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，若耐受每2~4周倍增一次，目标剂量200mgbid。禁忌证同ACEI，需注意与ACEI类药物转换间隔至少36小时，避免发生血管神经性水肿（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.β受体阻滞剂：如美托洛尔缓释片，起始剂量23.75mgqd，目标剂量190mgqd；比索洛尔起始剂量1.25mgqd，目标剂量10mgqd；卡维地洛起始剂量3.125mgbid，目标剂量25mgbid。需在患者无明显液体潴留、干体重稳定时启动，心率目标为55~60次/分，用药后若出现心衰加重、心率<50次/分、收缩压<90mmHg，需减量或暂时停药，避免突然撤药导致反跳（Ⅰ类推荐，A级证据）。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯，起始剂量10~20mgqd，目标剂量20mgqd。禁忌证：血钾>5.0mmol/L、eGFR<30ml/(min·1.73m²)。用药后前3个月每2周监测一次血钾、肌酐，之后每月监测一次，血钾>5.5mmol/L需减量，>6.0mmol/L立即停药（Ⅰ类推荐，A级证据）。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，均推荐使用，如达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd。禁忌证：1型糖尿病、严重酮症酸中毒、妊娠、eGFR<20ml/(min·1.73m²)（达格列净）/eGFR<10ml/(min·1.73m²)（恩格列净）。常见不良反应为泌尿生殖道感染，用药前需告知患者多饮水、保持外阴清洁，感染多为轻中度，常规抗感染治疗即可，无需停药（Ⅰ类推荐，A级证据）。若「新四联」治疗后患者仍有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级）、LVEF≤35%、窦性心律且静息心率≥70次/分，可加用伊伐布雷定，起始剂量2.5mgbid，目标剂量7.5mgbid，调整剂量使心率维持在60次/分左右（Ⅱa类推荐，A级证据）；合并血栓高危因素（房颤、既往血栓史、左心室附壁血栓）者，需长期口服华法林或新型口服抗凝药（NOAC），维持INR2.0~3.0（华法林）（Ⅰ类推荐，A级证据）。利尿剂仅作为改善症状的基础用药，用于合并液体潴留的患者，如呋塞米20~40mgqd、氢氯噻嗪25~50mgqd，根据每日体重变化调整剂量，目标是每日体重下降0.5~1.0kg，直至干体重（无液体潴留的理想体重），之后以最小有效剂量长期维持，避免过度利尿导致电解质紊乱、肾功能损伤（Ⅰ类推荐，B级证据）。4.2HFmrEF与HFpEF的药物治疗HFmrEF患者：推荐使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，可降低住院及死亡风险（Ⅱa类推荐，B级证据）；所有患者均推荐使用SGLT2i，无论是否合并糖尿病（Ⅰ类推荐，A级证据）；合并液体潴留者使用利尿剂改善症状（Ⅰ类推荐，C级证据）。HFpEF患者：目前无明确改善预后的神经内分泌抑制剂，核心治疗为控制基础疾病+对症处理：①所有患者推荐使用SGLT2i，可降低心衰住院风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；②合并高血压者将血压控制在130/80mmHg以下，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，B级证据）；③合并房颤者控制心室率+抗凝治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）；④合并液体潴留者使用利尿剂改善症状（Ⅰ类推荐，C级证据）；不推荐常规使用大剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂用于改善预后（Ⅲ类推荐，B级证据）。4.3HFimpEF的治疗此类患者即使LVEF恢复至正常范围，也需长期维持「新四联」治疗方案，不可随意停用药物，否则会导致LVEF再次下降、心衰复发（Ⅰ类推荐，B级证据），每6个月复查LVEF，根据心功能情况调整药物剂量，不建议降低药物剂量。五、急性心衰的基层处理与转诊指征急性心衰分为急性左心衰、急性右心衰和慢性心衰急性失代偿，基层处理的核心是快速识别、稳定生命体征、及时转诊，避免延误救治。5.1紧急处理流程1.体位：立即让患者取端坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回心血量（Ⅰ类推荐，C级证据）。2.氧疗：指脉氧饱和度<90%者给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在92%~96%；合并呼吸衰竭、常规氧疗无法纠正者，给予无创呼吸机辅助通气，无通气条件的机构需立即联系转诊（Ⅰ类推荐，B级证据）。3.快速给药：①呋塞米20~40mg静脉推注，30分钟后尿量无明显增加可加倍剂量，合并低血压、严重肾功能不全者慎用（Ⅰ类推荐，A级证据）；②吗啡3~5mg静脉缓慢推注，用于烦躁不安的患者，可减轻心脏负荷，伴严重呼吸抑制、昏迷、慢性阻塞性肺疾病者禁用（Ⅱa类推荐，B级证据）；③收缩压≥90mmHg者，可给予硝酸甘油静脉滴注，起始剂量10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg/min，根据血压调整剂量，维持收缩压在90~100mmHg，避免低血压（Ⅱa类推荐，B级证据）；④收缩压<90mmHg、伴组织低灌注者，可给予多巴胺2~5μg/(kg·min)静脉泵入，维持组织灌注（Ⅱa类推荐，C级证据）。4.心电监护：持续监测心率、血压、呼吸、指脉氧饱和度，记录尿量，观察症状变化。5.2转诊指征出现以下情况之一者，需在紧急处理后立即转诊至上级医院，转诊过程中需有医务人员陪同，持续监测生命体征：①疑似急性心梗、严重心律失常、急性肺栓塞导致的急性心衰；②经过上述处理30分钟后症状无缓解，血压<90mmHg或>180/110mmHg，指脉氧饱和度<90%；③合并严重电解质紊乱、肾功能损伤（肌酐较基线升高≥50%）、意识障碍；④首次发生的急性心衰，病因不明确；⑤慢性心衰急性加重，经调整口服药物治疗3天无效（Ⅰ类推荐，C级证据）。六、心衰患者的长期基层管理6.1随访管理基层机构需为所有确诊的心衰患者建立健康档案，实施分级随访：病情稳定期（NYHAⅠ~Ⅱ级、近3个月无住院）：每1~2个月随访一次，内容包括：询问症状变化、每日体重监测情况、用药依从性、不良反应；测量血压、心率、体重、水肿情况；每3个月复查NT-proBNP/BNP、电解质、肾功能、心电图；每6个月复查超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）。病情不稳定期（NYHAⅢ~Ⅳ级、近1个月有住院史）：每1~2周随访一次，重点评估液体潴留情况、药物滴定情况，及时调整利尿剂剂量，待病情稳定后延长随访间隔（Ⅰ类推荐，C级证据）。需特别关注患者的用药依从性，我国基层心衰患者药物依从率仅42%，主要原因是对疾病认知不足、担心药物不良反应，随访时需向患者解释长期用药的必要性，告知常见不良反应的识别和处理方法，避免自行停药（Ⅱa类推荐，B级证据）。6.2患者自我管理1.体重监测：指导患者每日晨起空腹、排空大小便后穿相同衣服称重，若3天内体重增加≥2kg，提示液体潴留，需增加利尿剂剂量或及时就诊（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.饮食管理：限制钠盐摄入，轻度心衰患者每日钠盐摄入量<5g，中重度患者<3g，避免食用酱菜、腌制品、加工食品；合并肾功能不全者需限制蛋白质摄入，每日0.6~0.8g/kg体重；液体摄入量控制在1500~2000ml/天，严重心衰患者需限制在1500ml以内（Ⅰ类推荐，B级证据）。3.运动管理：稳定期患者需规律进行有氧运动，避免长期卧床，推荐每周3~5次、每次20~30分钟的快走、太极拳、八段锦等低强度运动，运动时以不出现胸闷、呼吸困难为宜，逐步增加活动量，NYHAⅣ级患者需先卧床休息，待病情稳定后再逐步开始床边活动（Ⅱa类推荐，A级证据）。4.诱因预防：告知患者避免感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多、擅自停用药物等常见诱发因素，流感季节可接种流感疫苗、肺炎疫苗，降低感染诱发心衰的风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。6.3合并疾病管理心衰患者常合并多种基础疾病，需综合管理：高血压：将血压控制在130/80mmHg以下，优先选择ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i，避免使用短效硝苯地平片、大剂量利尿剂（Ⅰ类推荐，A级证据）。糖尿病：糖化血红蛋白目标控制在7.0%~8.0%，优先选择SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），避免使用噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮），以免加重水钠潴留（Ⅰ类推荐，A级证据）。房颤：合并心衰的房颤患者，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分者需长期抗凝治疗，优先选择NOAC（达比加群、利伐沙班），华法林作为备选；心室率控制目标为静息时60~80次/分，运动时<110次/分，优先选择β受体阻滞剂，合并LVEF降低者避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）