危急值报告制度与处置流程(2篇)

危急值报告制度与处置流程(2篇)第一篇危急值是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的检验、检查结果，当此类结果出现时，若临床医师能及时获取信息并给予有效的干预措施，可极大程度挽救患者生命，避免严重不良事件发生，因此建立标准化的危急值报告制度与处置流程是医疗机构医疗质量安全管理的核心内容之一。一、危急值报告制度核心内容（一）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构内所有涉及检验、检查项目的科室，包括临床各住院病区、门急诊科室、检验科、医学影像科、超声医学科、心电图室、病理科、内镜中心、药学部（血药浓度监测岗）、输血科等医技科室，以及医务部、护理部、质量管理部、门诊部、院办（总值班岗）等职能管理部门，所有在岗医护人员、医技人员、行政值班人员均需严格遵守本制度要求。（二）危急值项目与阈值设定规范医疗机构需结合自身等级、诊疗范围、救治能力制定适配的危急值项目清单与阈值标准，不得直接照搬其他机构的指标体系。二级及以下基层医疗机构可适当降低部分危急值阈值，便于及时识别风险、启动转诊流程；三级医疗机构可结合专科特色增加专科类危急值项目。危急值项目清单需至少覆盖以下类别：一是检验类，包括电解质、血糖、血气分析、凝血功能、血常规、心肌损伤标志物、肾功能、血药浓度、感染标志物等；二是影像类，包括脑出血、脑疝、大面积脑梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、空腔脏器穿孔、张力性气胸、急性重型胰腺炎、实质脏器破裂出血等；三是功能检查类，包括心室颤动、室性心动过速、急性心肌梗死心电图表现、严重心动过缓伴低血压、大量心包积液合并心包填塞、宫外孕破裂出血、胎儿宫内窘迫等；四是病理类，包括术中冰冻提示恶性肿瘤切缘阳性、常规病理提示罕见高致死性病变等。危急值项目与阈值需每年至少开展1次全面评估，由医务部牵头，组织医技科室、临床科室、质量管理部门共同参与，结合临床反馈、不良事件分析结果调整清单内容，新增诊疗项目后需在1个月内完成危急值阈值评估，确定是否纳入危急值管理范畴。（三）医技科室报告责任制度各医技科室是危急值报告的第一责任主体，需建立本科室危急值管理专项工作机制，指定专人担任危急值管理联络员，定期梳理本科室危急值报告情况，优化内部审核流程。所有医技人员需熟练掌握本科室危急值项目与阈值，发现疑似危急值结果时第一时间启动复核流程，不得直接上报或延迟上报。各医技科室需建立《危急值报告登记本》，电子登记与纸质登记并行，登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号/体检号、就诊科室、危急值项目与具体数值/诊断、复核确认时间、报告时间、接收人姓名及工号、报告人姓名及工号、备注信息等，登记记录留存期限不得少于3年。医技科室需建立危急值报告优先机制，急危重症患者的检验、检查结果需优先审核、优先报告，不得与普通患者结果同步排序审核，急诊检验、急诊影像、急诊心电图的危急值报告需在结果确认后5分钟内启动报告流程，普通检验、检查的危急值报告需在结果确认后10分钟内启动报告流程。（四）临床科室处置责任制度各临床科室是危急值处置的责任主体，需严格落实“首接负责”原则，接到危急值报告后第一时间启动处置流程，不得推诿、拖延。各临床科室需在护士站指定专门的危急值报告接收岗位，值班护士作为第一接收人，需24小时保持电话畅通，不得随意离岗。临床科室需建立本科室危急值处置登记台账，登记内容包括危急值接收时间、通知医师时间、医师处置时间、处置措施、复查结果、患者转归等，每日由科室医疗质控员核对前1日危急值处置记录，确保所有危急值均得到规范处置。临床医师接到危急值报告后需立即评估患者病情，结合患者临床表现制定处置方案，不得仅凭检验检查结果直接处置，也不得忽视危急值提示的风险。对于超出个人处置能力的病例，需在15分钟内申请上级医师会诊或相关专科会诊，疑难危重病例可申请多学科会诊，确保处置措施科学有效。（五）职能部门监管制度医务部是危急值管理的牵头部门，负责组织制定、修订危急值报告制度与处置流程，每月至少抽查10%的危急值处置病例，重点核查报告时效、处置规范性、记录完整性，每季度组织开展危急值管理质量分析会，梳理存在的问题，制定改进措施。护理部负责抽查护理端危急值接收、登记、通知时效，每月至少开展1次专项督导，将危急值管理落实情况纳入护理质量考核指标。质量管理部负责将危急值管理纳入医院整体医疗质量安全考核体系，每季度开展风险评估，针对漏报、迟报、处置不及时等问题落实追责整改。门诊部负责门急诊、体检人群危急值报告的统筹协调，针对找不到接诊医师、联系不上患者等特殊情况，第一时间协调资源落实追踪处置。院总值班负责非工作时间的危急值处置协调，接到科室申请后10分钟内到场协调相关资源。（六）奖惩制度医疗机构需建立危急值管理奖惩机制，对于及时报告危急值、协助临床成功挽救患者生命的医技人员，给予通报表扬及绩效奖励；对于及时规范处置危急值、避免严重不良事件发生的临床医护人员，给予相应奖励。对于漏报、迟报危急值的医技人员，按照医疗差错标准追责，造成不良事件的根据情节轻重给予绩效处罚、暂停执业、吊销执业资质等处理；对于接到危急值报告后处置不及时、措施不当的临床医护人员，按照医疗质量安全事件处理标准追责，造成患者人身损害的依法承担相应责任。二、危急值处置全流程规范（一）医技端危急值识别与复核流程医技人员在审核检验、检查结果时，首先对照本科室危急值清单识别疑似危急值，发现符合阈值的结果后第一时间启动复核流程。检验科复核流程为：核对标本信息，确认标本采集、送检、保存环节无异常，标本无溶血、脂血、污染、采血管选择错误等问题，重新检测原标本，同步检测室内质控样本，确认质控在控、两次检测结果偏差在允许范围内的，由检验医师审核签字确认危急值；若两次结果偏差较大或质控失控，立即查找原因，必要时联系临床科室重新采集标本检测。医学影像科、超声医学科复核流程为：由两名高年资医师双阅片，确认影像表现符合危急值诊断标准，排除伪影、体位不当等因素导致的误判，签字确认危急值。功能检查科室复核流程为：重新检查设备参数，排除操作不当、设备故障导致的结果异常，由操作医师与审核医师双签字确认危急值。（二）危急值多渠道同步报告流程危急值确认后，医技科室需通过“系统推送+电话通知”双渠道同步报告，不得仅通过单一渠道报告。针对住院患者，首先在医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）中标记危急值标识，触发对应病区医师站、护士站的弹窗预警，弹窗需锁定界面，医师、护士需点击确认后才能关闭，同时拨打对应病区护士站电话，清晰告知患者姓名、住院号、危急值项目与数值/诊断，要求接电护士复述确认，确认无误后在《危急值报告登记本》上完整登记相关信息。针对门急诊患者，首先触发接诊医师的系统弹窗预警，同时拨打接诊医师工作电话，若接诊医师已下班、离岗，立即联系门诊部值班人员，同步拨打患者预留的紧急联系电话，告知患者或家属危急值情况，要求其立即返回医院就诊，若联系不上患者，立即联系门诊部协调挂号处、分诊台通过就诊轨迹查找患者，必要时联系属地公安机关协助查找。针对体检人群，首先联系体检中心联络员，同步拨打体检者预留的联系电话，告知危急值情况，要求其立即到医院进一步检查，若联系不上体检者，由体检中心协调通过单位、社区等渠道查找。（三）临床端接收与响应流程护士接到危急值报告电话后，首先准确复述危急值内容，确认无误后立即登记在科室《危急值处置登记本》上，10分钟内通知到管床医师或值班医师，同步在护理记录中登记危急值接收时间、通知医师时间。若护士联系不上管床医师或值班医师，立即通知科室主任或护士长，由科室主任或护士长协调其他在岗医师处置，必要时联系医务部或总值班协调。医师接到危急值通知后，立即查看患者检验、检查结果，30分钟内到床旁评估患者病情，结合患者症状、体征、既往病史制定处置方案，处置方案需向上级医师汇报确认，疑难病例立即申请会诊。（四）临床干预与病情告知流程医师根据患者病情采取对应的干预措施，对于需要紧急抢救的患者，立即启动抢救流程，必要时呼叫急诊科、ICU等科室协助抢救；对于需要紧急手术的患者，立即完善术前准备，联系手术室开通急诊手术绿色通道；对于需要调整治疗方案的患者，立即调整用药、治疗措施，安排专人监测患者生命体征；对于需要复查的患者，立即开具复查申请，优先安排检验检查。医师需在处置前将危急值情况、潜在风险、处置措施、预后情况告知患者或家属，签署知情同意书，告知内容需完整记录在病程记录中，对于无法取得家属知情同意的急危重症患者，按照《医师法》相关规定，在医疗机构负责人或授权负责人批准后先行处置，后续补充告知。（五）处置记录与回溯流程医师需将危急值接收时间、病情评估情况、处置措施、复查结果、患者转归等内容详细记录在病程记录中，记录时间精确到分钟，处置完成后2小时内完成病程记录书写。护理人员需将危急值接收、通知、患者生命体征变化、护理措施落实等情况记录在护理记录中。科室医疗质控员每日核对前1日危急值处置记录，重点核查处置时效、措施合理性、记录完整性，发现问题立即督促整改。医务部每月抽查危急值病例，对于处置不规范的病例组织科室开展根因分析，制定整改措施，跟踪整改效果。（六）特殊场景应急处置流程针对转科途中的患者，医技科室发现危急值后，同时通知转出科室、转入科室的护士站，确认患者当前位置，由距离患者最近的医护人员先行评估处置，待患者转入对应科室后做好交接。针对无名氏流浪人员，接到危急值报告后，临床科室立即通知总值班，启动无名氏救治绿色通道，先行处置，同步联系民政部门、公安机关协助查找家属。针对跨院区就诊的患者，医技科室立即通知患者所在院区的医务部值班人员，协调对应科室开展处置，必要时安排转运车辆将患者转运到有救治能力的院区。第二篇跨医疗机构协作场景下的危急值报告制度与处置流程，是补齐区域医疗质量安全短板、保障分级诊疗模式下患者就医安全的核心管理制度，尤其适用于第三方医学检验机构、区域影像诊断中心、区域心电诊断中心与基层医疗机构、民营诊所、互联网诊疗平台之间的检验检查结果互认场景下的风险防控。一、跨机构危急值报告制度核心框架（一）权责划分制度跨机构危急值管理实行“谁检测、谁报告，谁接诊、谁处置”的权责划分原则，各主体责任明确划分如下：一是第三方医技机构（含区域检验、影像、心电诊断中心）承担危急值识别、复核、第一时间报告的责任，需设立专门的危急值报告岗位，24小时值守，确保危急值及时上报；二是合作医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、民营诊所、互联网诊疗平台）承担患者追踪、首诊评估、就地处置、转诊对接的责任，指定24小时危急值联络岗，确保随时接收危急值报告；三是区域卫生健康行政部门承担统筹协调、监管考核的责任，负责统一区域内危急值标准，协调跨机构资源联动，处置突发风险事件；四是属地120急救中心承担急危重症患者转运的责任，接到转诊申请后优先调度车辆，配合做好转运途中的患者监护。各主体需签订危急值管理合作协议，明确权责边界、报告路径、处置要求，避免出现责任推诿、流程脱节的问题。（二）统一化危急值项目与阈值设定制度由区域卫生健康行政部门牵头，组织辖区内三级医疗机构的检验、影像、心电、临床专家，结合区域诊疗特点、基层救治能力，制定统一的跨机构危急值项目清单与阈值标准，所有参与跨机构协作的医技机构、基层医疗机构均需严格执行该标准，不得自行调整。跨机构危急值项目清单需兼顾通用性与基层适用性，除常规检验、影像、心电危急值项目外，需增加基层高发慢病相关项目，比如糖化血红蛋白≥14%、非同日3次血压≥220/120mmHg、指尖血糖≤2.5mmol/L或≥24mmol/L等；增加妇幼健康相关项目，比如唐氏综合征筛查高风险、胎儿NT增厚≥3mm、胎儿胎心监护频发晚期减速等；增加老年群体相关项目，比如肌钙蛋白超过正常值上限3倍、BNP≥3500pg/ml、血钾≤2.5mmol/L或≥6.2mmol/L等。跨机构危急值项目与阈值每年开展1次评估修订，结合临床反馈、不良事件分析结果优化调整。（三）多主体报告责任制度第三方医技机构需建立危急值双复核制度，所有疑似危急值结果需经过至少两名具备资质的医技人员复核签字确认，检验类危急值需同步核对标本信息、复检标本、核查质控结果，影像、心电类危急值需经过双医师阅片确认，排除误判后才能启动报告流程。第三方医技机构需建立危急值报告台账，电子记录与通话录音并行，记录内容包括患者基本信息、采样机构、危急值项目与数值、复核时间、报告时间、接收机构及接收人信息、患者通知情况等，记录留存期限不得少于15年。基层医疗机构需建立危急值24小时响应制度，联络岗人员需保持电话24小时畅通，接到危急值报告后立即登记，10分钟内通知到对应的接诊医师或家庭医生，村卫生室、个体诊所接到超出自身处置能力的危急值报告后，立即上报属地乡镇卫生院或社区卫生服务中心协调处置。互联网诊疗平台接到危急值报告后，立即通知接诊的互联网医师，同步联系患者属地的基层医疗机构，协助查找患者、开展处置。（四）分级处置联动制度跨机构危急值实行分级处置，根据风险程度分为三个等级：一级危急值（极高风险），指可能直接危及患者生命的结果，包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、脑出血、脑疝、血钾≥6.5mmol/L、血糖≤2.2mmol/L、室性心动过速、心室颤动等，此类危急值需立即启动转诊流程，转运到二级及以上医疗机构急诊救治；二级危急值（高风险），指存在潜在生命危险、需要进一步检查明确诊断的结果，包括肌钙蛋白轻度升高、血小板≤50×10^9/L、PT≥30秒、胸片提示张力性气胸等，此类危急值由基层医疗机构评估后，安排患者24小时内到上级医院进一步检查处置；三级危急值（中等风险），指需要调整治疗方案、定期复查的结果，包括血糖16-22mmol/L、血钾3.0-3.5mmol/L、血压180-210/110-119mmHg无明显不适症状等，此类危急值由基层医师指导患者调整用药、居家监测，按要求复查。各机构需建立上下联动的转诊机制，上级医疗机构为基层转诊的危急值患者开通绿色通道，优先接诊、优先检查、优先处置，处置结果24小时内回传给基层医疗机构，纳入患者健康档案管理。（五）全流程追溯制度区域卫生健康行政部门需建立区域医疗健康信息平台，打通第三方医技机构、基层医疗机构、上级医院的信息接口，实现危急值报告、处置、转诊、随访全流程信息互联互通，所有记录自动上传到平台，归入患者电子健康档案，可全程追溯。信息平台需设置危急值自动预警功能，第三方医技机构上传危急值结果后，平台自动触发基层医疗机构、家庭医生的短信、微信预警，同时自动同步到患者的电子健康档案，家庭医生可随时查看。平台需自动记录危急值报告时间、接收时间、处置时间、转诊时间、处置结果等信息，超期未处置的自动触发区域卫健部门的监管预警，督促相关机构落实处置责任。（六）监管考核制度区域卫生健康行政部门将跨机构危急值管理纳入辖区医疗机构绩效考核体系，每季度开展一次专项督导，重点检查第三方医技机构的报告时效、复核规范，基层医疗机构的处置响应、患者追踪情况，上级医院的绿色通道落实情况。对于漏报、迟报危急值的第三方医技机构，首次发现给予通报批评，扣罚10%的区域合作质量保证金，累计发现3次取消其区域合作资质；对于处置不及时、追踪不到位的基层医疗机构，约谈机构负责人，年度绩效考核不得评为优秀，造成不良事件的按照相关规定追责；对于未落实转诊绿色通道的上级医疗机构，纳入医疗质量安全考核扣分，通报批评。二、跨机构危急值处置全流程规范（一）医技端复核与确认流程第三方医技机构接收基层医疗机构、诊所送检的标本或上传的影像、心电数据后，按照标准流程开展检测、审核，发现符合跨机构危急值阈值的结果后，第一时间启动复核流程。检验类危急值复核：核对标本条码、采样时间、送检单位、患者信息，确认标本无溶血、污染、抗凝剂错误、采集不规范等问题，重新检测原标本，同步检测室内质控样本，确认质控在控、两次检测结果偏差在允许范围内的，由检验医师和审核医师双签字确认危急值；若标本不合格，立即联系送检机构重新采集标本，同步告知送检机构疑似危急值情况，提醒其关注患者状态。影像、心电类危急值复核：由两名具备中级及以上职称的医师双阅片，排除伪影、体位不当、数据传输错误等因素导致的误判，确认符合危急值诊断标准的，双签字确认危急值。危急值确认后，第三方医技机构需在5分钟内启动报告流程，不得延迟。（二）多路径同步通知流程第三方医技机构通过“平台推送+电话通知+患者告知”三路径同步报告危急值，不得遗漏任一环节。首先将危急值结果上传到区域医疗健康信息平台，触发预警，自动推送给送检的基层医疗机构、对应家庭医生的工作账号，同步发送短信预警；其次拨打基层医疗机构危急值联络岗的电话，清晰告知患者姓名、身份证号、采样时间、危急值项目与数值、报告时间，要求接电人员复述确认，通话全程录音；最后拨打患者预留的紧急联系电话，告知患者或家属危急值情况，根据危急值等级给出对应指导，比如一级危急值要求患者立即停止活动、就地等待急救人员，二级危急值要求患者尽快到上级医院检查，三级危急值要求患者联系家庭医生调整用药，通话全程录音。若拨打基层医疗机构电话15分钟内无人接听，立即再次拨打，仍无人接听的，直接上报区域卫生健康行政部门医疗质量监管岗，由监管部门协调对接属地医疗机构落实处置；若联系不上患者，立即通知基层医疗机构、家庭医生通过患者预留的地址、家属联系方式、社区网格信息查找患者，必要时联系属地社区居委会、公安机关协助查找。（三）基层端响应与患者追踪流程基层医疗机构联络岗接到危急值报告后，立即登记在《跨机构危急值处置台账》上，10分钟内通知到对应的接诊医师或家庭医生，同步报告机构负责人。家庭医生接到通知后，15分钟内联系患者，详细询问患者当前症状、体征、所处位置，评估患者病情。对于联系不上的患者，家庭医生立即上门查找，独居老人、残障人士等特殊群体同步联系社区工作人员、网格员协助查找，确保1小时内找到患者并完成病情评估。（四）分级干预与转诊对接流程对于一级危急值患者，家庭医生评估后立即拨打120急救电话，告知急救人员患者的危急值情况、当前状态，