内科常见护理操作流程与评分标准（二）

1.确定侵犯气管、支气管病变部位和范围。2.明确肺部疾病的病理和细胞学诊断。3.清除阻塞气道的分泌物或气管内异物。4.进行气管、支气管内的介入治疗。【用物准备】电子支气管镜一套、治疗盘、一次性治疗巾、无菌棉签、皮肤消毒剂、砂轮、无菌手套、弯盘、无菌纱布、无菌注射器、载玻片、集痰器、石蜡油、75%酒精、喷药壶、清洁戴盖玻璃瓶（内装适量甲醛）、注射用水、生理盐水、氧气吸入用物、心电监护用物、负压吸引用物；遵医嘱备麻醉药品、止血药及介入治疗药物；备好急救设备及药物。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）了解患者意识状态、年龄、病情、生命体征、有无义齿、配合程度（3）胸部X线片或CT片占位改变或阴影的位置及相关检查结果（4）对操作的认知程度及心理反应24224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，药物按医嘱准备（3）患者:知晓检查的目的、方法、注意事项、配合要点；禁食、禁水4~6小时（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜，光线充足，关闭门窗22445操作（1）核对，解释(如有活动性义齿应取下）（2）确认已签手术同意书（3）协助患者取坐位，鼻咽部喷雾麻醉药（试验喷雾剂无过敏方可进行）（4）配合术者行环甲膜穿刺，行大气道麻醉（5）协助患者平卧于检查床。不能平卧者，可取坐位或半坐卧位（6）心电监护，氧气吸入（7）插纤维支气管镜。根据需要配合术者进行吸引、灌洗、活检、治疗、等相关操作（8）遵医嘱留取所需标本（9）标本标识正确，及时送检（10）及时摖净口鼻部分泌物，取舒适位，整理床单位4464482446指导正确指导患者及家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录患者生命体征及操作过程中患者的反应4评价（1）遵循无菌、节力、安全的原则（2）患者及家属知晓注意事项，对服务满意（3）患者正确配合操作242【指导内容】1.术后2小时禁食、禁水。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。应进食温凉流质或半流质软食，禁食刺激性食物。2.术后半小时内避免谈话、咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。3.术后1~3天内特别是活检后会有少量咯血、痰中带血及体温升高（体温<38℃),不必担心；如有较多量出血或患者出现呼吸困难、胸闷、气短及时与医护人员联系。【注意事项】1.严格遵守无菌操作过程，以免继发性感染。2.术后数小时内特别是活检后会有少量咯血及痰中带血，注意观察避免窒息的发生。3.纤维支气管镜检查术后应密切观察并发症如出血、气胸、感染，一旦出现，及时与医生联系，给予处理。【相关知识】纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对气管、支气管管腔进行的检查。是支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。1.有效保持呼吸道通畅。2.应用机械通气前气道准备。【用物准备】气管导管两根、插管内芯、吸痰管、喉镜、牙垫、开口器、简易呼吸机、气囊充气用注射器、湿化吸痰用具一套、石蜡油、吸引器、抢救车、吸氧设备、药物等；必要时准备好纤维支气管镜和冷光源或导引胃管1根。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者意识状态、年龄、病情、气道情况、有无义齿、配合程度（3）对操作的认知程度及心理反应2424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，安装喉镜（3）患者:知晓检查的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜，光线充足24425操作（1）核对，解释(如有活动性义齿应取下）（2）患者取仰卧位，肩部垫高、头向后仰（3）清醒者需给咽喉部表面喷雾麻醉剂或用环甲膜注射利多卡因气管内麻醉（4）准备两条长35~40cm，宽1.0~1.5cm的胶布放于易取处（5）插管：术者站于患者头侧，左手持喉镜，顺右侧舌面置入使其抵咽后壁或舌根部，充分上翘喉镜，以挑起会厌（以充分暴露声门或声带为原则右手插入气管插管，调整导管弯度（以能顺利抵达声门为好插入深度为过声门5~6cm，最好在气管中、下1/3处（此处不宜滑出，也不宜过深）（6）协助术者证实导管已经准确插入气管（将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若患者呼吸已停止，用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称）（7）确认导管已插入气管内，放牙垫固定（8）用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般3~5ml注气量不宜过多，以气囊恰好封闭气道而不漏气为准。以免气管黏膜受压过大及防反流误吸，防漏气（9）胶布蝶形固定导管和牙垫（10）将吸痰管插入气管导管内吸分泌物，了解呼吸道通畅情况（11）将患者头部放平，检查确定患者嘴唇无受压（12）必要时连接呼吸机（13）拔管①评估拔管指征②吸引气道、口腔、气囊周围的分泌物③气囊放气④协助医生拔出气管导管⑤清洁患者面部，吸氧，指导咳痰（14）取舒适卧位，整理床单位2444444424422422426指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录操作过程中患者的反应、生命体征4评价（1）遵循标准预防、无菌、节力、安全的原则（2）患者及家属知晓注意事项，对服务满意22【指导内容】1.清醒患者告知气管插管的目的、意义，嘱其勿拔除插管。2.清醒患者告知头部活动度不宜过大，以免影响通气。3.拔管后鼓励患者深呼吸，有痰尽力咳出，如不能自行咳出痰液给予吸痰。【注意事项】1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先进行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时2.对导管的选择，应根据患者年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。3.插管时，动作要轻柔、迅速、准确，以防损伤组织。4.将导管固定在距上门齿或牙龈成人男23cm，女21cm深度，可保证气管导管尖端位于气管中部，减少意外支气管插管。5.导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。6.插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于15秒。必要时，先予吸氧片刻后再吸引，以免加重缺氧。7.注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气。8.插管留置时间不宜过长，超过72小时病情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。9.拔管时应缓慢抽出导管，快速抽出会引起较强刺激，并且无法带出气囊周围的分泌物。10.插管期间护士应主动采用非语言交流方式（如写字板、图画等）与患者沟通，了解患者生理、心理11.拔管后观察患者呼吸、血氧饱和度变化，有无喉痉挛、声音嘶哑。【相关知识】1.套囊的充气应用带套囊的气管导管时，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般为3~5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁粘膜可因受压而发生局部缺血性损伤，如粘膜溃疡、坏死等。因此，气囊注气应适量。2.套囊的放气目前，大量资料研究表明，气囊无需放气，原因（1）现在使用的是高容低压管。（2）放气时，危重患者不能耐受。（3）短时间放气，不能缓解粘膜缺血。（4）放气时，气囊上滞留分泌物下移，易造成肺炎。【目的】降低胸膜腔压力，缓解患者极度呼吸困难等不适。【用物准备】治疗盘内备一次性使用无菌胸腔穿刺包、无菌手套、无菌指套、弯盘、无菌方纱、胶布，皮肤消毒剂。必要时备2%利多卡因、砂轮、无菌注射器、胸腔闭式引流装置。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者意识状态、病情、生命体征，患侧胸部情况（3）对操作的认知程度及心理反应4424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者:知晓操作的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静，温湿度适宜，光线充足，关闭门窗24425操作（1）核对，解释（2）患者取坐位或半坐卧位（3）暴露穿刺部位（4）协助术者戴手套、消毒穿刺部位皮肤（5）打开胸腔穿刺包（6）协助术者固定孔巾（7）紧急排气（20分）①粗针尾端扎一无菌指套，剪开指套顶端。②于患侧第二肋间锁骨中线处插粗针排气（8）需行胸腔闭式引流术时（20分）①协助术者抽取2%利多卡因作局部麻醉②穿刺。术者左手食指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜腔，放置引流管并接胸腔鄙视引流瓶③手术完毕后，用无菌方纱覆盖穿刺点并固定引流管（9）取舒适卧位，整理床单位4446444646指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录（1）抽气过程患者的反应、生命体征及胸部情况（2）术后穿刺部位固定情况及有无渗液，管道是否通畅44评价（1）遵循无菌、节力、安全的原则（2）患者及家属知晓注意事项，对服务满意22（3）患者正确配合操作2【指导内容】1.穿刺时，告知患者应避免咳嗽、转动。2.进针时嘱患者屏气约10秒，如有不适立即告知医生。【注意事项】1.严格遵守无菌操作，防止逆行感染，以免继发性胸腔感染。2.一次抽气量不宜超过1000ml。3.胸腔抽气穿刺点在锁骨中线2~3肋间。4.保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm；保持管道连接处衔接牢固。更换引流瓶或搬动患者、送检时，需双钳夹闭引流管。5.引流过程中保持通畅，引流瓶低于胸腔平面60cm，观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动4~6cm，及时记录。6.拔管指征，患者咳嗽时胸腔引流瓶无明显气泡溢出，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。拔管后需密切观察患者有无呼吸困难、渗液、皮下气肿等症状。【相关知识】胸膜腔内压正常值：平静呼气末-3~-5mmHg,平静吸气末-5~-10mmHg。1.胸腔积液性质不明者，抽取积液检查，协助病因诊断。2.胸腔大量积液或气胸，排除积液或积气，以排除压迫症状。3.脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物者。4.为气胸患者注入粘连药物，以达到治疗目的。【用物准备】治疗盘内备一次性无菌胸腔穿刺包、无菌手套、无菌试管、治疗碗、弯盘、无菌方纱、胶布、2%利多卡因、皮肤消毒剂、砂轮、无菌注射器。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者一般情况、症状及体征，穿刺部位皮肤情况46（3）对操作的认知程度和心理反应24准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者:情绪稳定，知晓操作目的、方法、配合要点（4）环境：整洁、定期消毒，光线充足，温湿度适宜，操作前30分钟无人员走动及尘埃飞扬22445操作（1）核对，解释（2）确认已签手术同意书（3）协助患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，头偏向一侧伏于双臂上，腹部垫一薄枕。不能起床者取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部（4）暴露穿刺部位（术者根据B超结果定位）（5）打开胸腔穿刺包（6）协助术者戴手套、消毒穿刺部位皮肤（7）协助术者固定孔巾（8）协助术者抽取2%利多卡因作局部麻醉（9）穿刺。术者左手食指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘垂直缓慢刺入胸壁直达胸腔，连接注射器，在协助下抽取积液（积气）（10）穿刺成功后协助术者抽液，一手固定穿刺针，另一手协助关闭或开放导管夹（11）穿刺毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，用无菌方纱覆盖穿刺点并固定（12）标本标识正确，及时送检（13）取舒适位，整理床单位42244444444246指导正确指导患者57处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录（1）胸腔抽液（抽气）过程观察患者反应、生命体征及胸部情况（2）胸腔抽液过程中观察抽出液的色泽、性质、量（3）术后观察穿刺部位是否渗漏，如有渗漏可用消毒棉垫加压包扎（4）记录3222评价（1）遵循无菌、节力、安全的原则（2）患者及家属知晓注意事项，对服务满意（3）患者正确配合操作222【指导内容】1.穿刺时，告知患者应避免咳嗽、转动或深呼吸。2.进针时嘱患者屏气约10秒，如有不适应立即告知医生。3.胸腔内注入药物者，指导患者更换体位。4.穿刺后，告知患者静卧，24小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。5.穿刺后，告知患者深呼吸，以促进肺膨胀。【注意事项】1.严格遵守无菌操作，以免继发胸腔感染。2.穿刺过程中应避免损伤脏层胸膜，并注意保持密封，防止发生气胸。3.胸腔积液穿刺点在肩胛下角线第7~9肋间或腋后线7~8肋间或腋中线第6~7肋间。胸腔抽气穿刺点在患侧锁骨中线2~3肋间。4.抽液速度不可过快，量不可过多，诊断性抽液50~100ml即可，减压抽液首次不可超过600ml，以后每次不超过1000ml。5.须向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好药液的注射器，抽胸液少许与药液混合再注入，以确保药液进入胸腔内。【相关知识】1.胸膜反应个别患者在操作过程中会突然出现头晕、心悸、出冷汗、胸部压迫感或剧痛、面色苍白、血压下降、脉搏细弱、四肢发冷等，称为胸膜反应。2.胸膜反应处理如患者出现胸膜反应，应立即停止操作，取平卧位，吸氧，观察血压、脉搏变化，建立静脉通道，必要时遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，做好交班。1.监测血容量（心脏前负荷）与右心功能。2.作为指导输液量和输液速度的参考指标。【用物准备】监护仪、监测压力插件、压力传感器、传感器帽、静脉三通、连接管或一次性测压装置，稀释肝素溶液。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释2（2）患者病情，有无咳嗽、血压和尿量情况（3）输液量和输液速度（4）单腔/双腔中心静脉导管置管深度、位置，导管通畅性，穿刺口情况（5）监护仪、压力插件、压力传感器性能42424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：①备齐并检查用物②安装装置（3）患者:知晓操作目的、方法，排尿（4）环境：清洁、安静，光线适宜222245操作（1）核对，解释（2）协助取舒适平卧位（3）测压系统管道排气（4）将三通开关的有孔盖帽换为无孔盖帽（5）连接动脉套管针、连接压力插件（6）将压力传感器置于腋中线与第4肋间交界点水平位置（即右心房水平）（7）关闭传感器患者端，使之通大气（8）按下监护仪上传感器归零键（9）关闭传感器通大气端，观察监护仪上描记的压力波形与数值（10）取舒适位，整理床单位4424664846指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录监护仪上描记的压力波形与数值2评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、测量数据准确222【指导内容】1.测压前告知患者测压的目的及注意事项，消除患者顾虑。2.测压前指导患者排空膀胱；测压时，告诉患者勿咳嗽，打喷嚏。【注意事项】1.管道连接时各个接头要连接紧密，防止漏液，防止管道打折扭曲，保持通畅。2.若为单腔中心静脉导管，监测CVP时，需关闭输液通路。3.测压过程应严格遵守无菌技术操作原则，静脉导管置留时间不超过5天。4.测压过程中如压力波小时或数值明显异常，应立即检查管道连接是否正确，整个管路是否密闭，管路内是否有气泡或血管堵塞，并采取有效措施。5.每次测压前均应重新测定零点位，保持测压管零点始终与右心房同一水平。6.若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，均影响CVP值，应在患者安静10~15分钟后，再行测压。7.一次性或重复使用换能器及系统其他组成部分，包括输液装置、持续冲洗装置及用于有创性压力监测的冲洗溶液认为是一个密闭系统，应96小时更换。一次污染、产品或系统完整性受损时应立即更换。操作次数和进入系统次数要降低到最低限度。8.换能器应与CVP管的主管路相连。【相关知识】1.适应症（1）各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者。（2）心肺功能不全（3）心脏大血管手术及其他复杂的大手术。2.中心静脉压（CV[P）代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。CVP监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉插入下腔静脉，之后将导管末端与压力传感器、压力检测仪相连，从而获得中心静脉压力波形与数值。如果没有条件的单位也可用简易装置测量中心静脉压，即用一根刻度测压管（直径0.8~1.0cm的带有刻度的无菌玻璃管）通过三通开关与中心导管、输液器导管相连，刻度测压管零点与患者右心房保持同一水平线上（相当于腋中线第4肋间固定在输液架上。测压时，关闭三通近端（中心导管将注射用生理盐水快速滴入测压管内，管内液面高度应比估计的压力高2~4cmH2o，转动三通使测压管与中心导管相通，即可测压。3.CVP的正常值为5~12cmH2o。如果CVP<5cmH2o，提示右心房充盈欠佳或血容量不足，应用扩张血管的药物也会使CVP降低。CVP>15~20cmH2o，提示右心功能不良或血容量超负荷，胸腔压力增加，腹腔压力增加，使用血管升压药物及输液治疗时CVP也会升高。1.通过穿刺抽取心包积液进行生化测定、涂片确认细菌和病理细胞、进行细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。2.引流心包腔内积液，解除心脏压塞（即心包填塞）。3.注入药物（抗生素、化疗药）进行治疗或注气做X线检查以了解心包情况。【用物准备】胸穿包、带有硅胶管的心包穿刺针、中心静脉压导管（必要时）、50ml注射器、12号针头、鱼嘴夹、治疗碗、无菌手套及一次性手套、棉签、棉球、皮肤消毒液、2%利多卡因（5ml）、0.5%肝素液（100ml）、按医嘱备心包腔内注入药物、砂轮、弯盘（2个）、试管数支、靠背椅、除颤仪、心电图机、屏风、急救车、治疗车。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、年龄、超声检查结果、皮肤情况及配合程度（3）对操作的认知程度和心理反应2424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物（3）患者:知晓操作目的、配合要点，排空大、小便（4）环境：治疗室整洁、光线充足，温湿度适宜，定期消毒，操作前30分钟无人员走动及尘埃飞扬22325操作（1）核对，解释（2）协助患者取30~50°半坐卧位（3）监测生命体征及心电图，备除颤仪，吸氧。如有异常，及时协助术者处理（4）遵医嘱建立静脉输液通路（5）协助定位，标注穿刺点（6）穿刺部位消毒，打开胸穿包，协助铺巾（7）协助术者进行局部麻醉，穿刺（8）戴无菌手套，协助留取标本（9）需要留置导管引流患者，协助留置引流管，连接引流袋并固定。穿刺部位用无菌纱布覆盖，胶布固定（10）取舒适位，整理床单位4468666646指导正确指导患者37处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录抽液过程观察患者有无不适、生命体征变化及抽出液的色泽、性质、量并记录4评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、患者无不适222【指导内容】1.告知患者若有心悸、气促应立即告知医护人员。2.术中指导患者做均匀呼吸，提醒勿深呼吸及咳嗽。3.术后指导患者绝对卧床4小时。【注意事项】1.患者生命体征在相对正常且稳定的情况下方可开始操作。2.避免在左侧肢体行静脉穿刺，以免影响心包穿刺者操作。3.心包穿刺一般首次引流200~300ml。若抽出新鲜血，应立即停止抽吸。4.连接引流时注意夹闭导管避免空气进入心包腔。5.引流管固定应注意用别针妥善固定引流袋/瓶，并留有余地，以便患者床上运动。6.术中严密观察心电图和血压变化，若出现面色苍白、大汗、血压下降等休克表现，立即通知医生暂停操作，并迅速做好抢救工作。7.抽液速度宜缓慢。8.冲洗导管每日一次，以防导管阻塞。9.观察穿刺部位有无渗血，保护伤口，防止感染。【相关知识】1.心包穿刺术的定位目前更主张使用彩色多普勒超声监测进行。2.心包引流导管共有5种：中心静脉导管、猪尾巴导管、certifymono导管、动脉鞘管、右心导管。【目的】通过胃管注入止血药物，为食管胃底静脉破裂出血患者紧急止血。【用物准备】治疗盘内被三号碗、50ml注射器、布胶布、棉签、无菌纱布、弯盘、砂轮、治疗巾、遵医嘱备生理盐水、止血药（去甲肾上腺素）。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、年龄、意识状态、生命体征、出血量（3）三腔管情况（插入深度标记有无移位或脱出牵引情况（牵引角度及牵引重量）（4）患者对三腔管护理的认识程度及心理反应25424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，药物按医嘱准备（3）患者:知晓操作目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、光线适宜24325操作（1）核对，解释（2）协助患者取舒适体位，铺治疗巾，放置弯盘（3）确定三腔管插入深度及插管标记无移位或脱出。确定牵引角度及牵引重量符合要求。回抽胃液确定胃管在胃内，观察有无活动性出血（4）再次核对（5）遵医嘱注入止血药物（6）注药结束，适量生理盐水冲洗胃管，反折胃管末端，用无菌纱布包裹并妥善固定（7）核对（8）取舒适位，整理床单位442246指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察用药后反应并记录4评价（1）遵循标准预防、安全的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）管道标识清晰规范，固定稳妥，符合病情要求222【指导内容】告知患者使用三腔两囊管治疗中绝对卧床休息，如有胸闷、气短等不适及时告知医护人员。【注意事项】1.牵引时注意牵引角度及牵引重量符合要求，以达到有效治疗。2.每隔12~14小时放气或缓解牵引一次，以免发生粘膜缺血坏死。一般放气15~30分钟后可再充气。3.每2小时抽胃液一次，观察是否有出血。三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。4.在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管，拔管时先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服20~30ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。5.压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息。【相关知识】1.牵引重量一般为500g。2.胃气囊一般注入气体150~200ml至囊内压约50mmHg。食管气囊一般注入气体100ml至囊内压约40mmHg。3.三腔管插入深度成人为50~65cm。4.一般情况下，仅用胃囊即可达到止血目的。若经观察止血效果不佳者，可向食道囊注气后夹管。1.明确诊断，如不明原因的消化道不适症状和上消化道出血及肿瘤。2.随访观察，如溃疡病、萎缩性胃炎，食管、胃手术后复查及药物治疗前后对比观察等。3.用于治疗，如摘除异物、急性上消化道出血的止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗等。【用物准备】牙垫、润滑剂、弯盘、75%乙醇方纱、注射器、一次性手套、无菌手套、一次性垫巾；胃镜、光源主机、活检钳、细胞刷以及必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、急救药品（备用）、甲醛固定液标本瓶。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、年龄、药物过敏史（3）胃肠道准备情况、是否有活动义齿等情况（4）对此检查的认识程度及心理反应24424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物（3）患者:排空大小便，检查前10分钟按医嘱含服麻醉润滑剂（4）环境：室内温、湿度适宜，光线充足，关闭门窗22435操作(1)核对，解释，指导患者放松，取得配合(2)协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带（有活动义齿宜取出）(3)胸前铺垫巾，口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫(4)胃镜插入①单人法（10分由术者独立完成，护士位于患者头侧或术者旁，保持患者头侧位置②双人法（10分护士站立于术者右后方，一手持胃镜操作部，另一手托住镜身。术者进行插镜，当胃镜前端达环状软骨水平时，嘱患者作吞咽动作，即可通过环咽肌进入食管。插镜过程中，护士应密切观察患者反应，446保持患者头部位置不动。如患者恶心不适，护士应适时做些解释工作，嘱其深呼吸，肌肉放松（5）配合活检①打开活检钳消毒包②将活检钳处于关闭状态下递给术者；术者接住活检钳末端，将其插入胃镜活检通道③根据术者指令张开或关闭活检钳取活检组织④遵医嘱留取所需标本⑤配合黏膜染色、涂片、快速尿素酶试验及其他治疗（6）检查结束退镜时，护士应手持纱布将镜身外粘附的粘液、血迹擦掉（7）标本标识正确，及时送检（8）取舒适位，整理床单位244222246指导正确指导患者57处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录（1）操作中观察患者反应、生命体征、有无呕吐（2）注水过程中观察患者有无牙垫脱出（3）操作后观察有无腹痛、腹胀及上消化道出血等情况（4）记录3232评价（1）操作符合规范要求（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）病情观察及时、指导到位222【指导内容】1.向患者详细讲解检查目的、方法、如何配合及可能出现的不适，解除患者顾虑，使其主动配合检查。2.嘱患者在检查过程中尽量保持头不要活动。3.告知患者检查结束无不适1小时后进食，当天以流质、半流质饮食为宜，行活检的患者2小时后进食温凉饮食。4.少数患者检查后出现咽痛、咽部异物感，嘱患者不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。若出现腹胀、轻度腹痛，可进行按摩，促进排气。5.告知患者及家属在检查后数天内，应密切观察有无腹痛、黑便、粘液脓血便等消化道穿孔、出血、感染等并发症的发生，一旦发生及时就医。【注意事项】1.仔细询问病史和体格检查，排除检查禁忌症。2.术前禁食6~8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查；幽门梗阻患者患者应禁食2~3天，必要时术前洗胃。3.患者过于紧张时可遵医嘱给予对症处理。4.注意观察患者腹胀、腹痛及排便等情况，谨防消化道出血、穿孔、感染等并发症的发生，一旦发生及时协助医生进行处理。5.彻底清洁、消毒内镜及有关器械，妥善保管，避免交叉感染。1.明确诊断，如不明原因的下消化道不适症状和出血及肿瘤。2.随访观察，如大肠癌术后、大肠息肉摘除术后等。3.用于治疗，如摘除息肉、急性下消化道出血的止血等。【用物准备】润滑剂、纱布、弯盘、75%乙醇方纱、注射器、一次性手套、一次性中单；肠镜及必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、急救药品（备用）、甲醛固定液标本瓶等。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、年龄、药物过敏史等情况（3）胃肠道准备情况（4）对此检查的认识程度和心理反应23224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物（3）患者:知晓检查的目的、方法、注意事项、配合要点，排空大小便（4）环境：室内温、湿度适宜，光线充足，关闭门窗42435操作（1）核对，解释，指导患者放松，取得配合（2）腰部以下铺一次性中单，协助患者取左侧卧位，双腿屈曲（3）术者进行常规钢诊（4）护士将肠镜前端涂上润滑剂，指导患者张口呼吸，放松肛门括约肌。术者戴手套后协助其完成插镜、检查。插镜过程中护士应密切观察患者反应（5）配合活检①打开活检钳消毒包②将活检钳处于关闭状态下递给术者，术者接住活检钳末端，将其插入肠镜活检通道③根据术者指令张开或关闭活检钳取出活检组织644444④遵医嘱留取所需标本⑤配合黏膜染色、高频电手术、止血等治疗（6）检查结束退镜时，护士应手持纱布将镜身外粘附的粘液、血迹擦掉（7）标本标识正确，及时送检（8）取舒适位，整理床单位234246指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录（1）操作中观察患者反应、生命体征、有无呕吐（2）操作中及操作后观察有无腹痛、腹胀及上消化道出血等情况（3）记录322评价（1）操作符合规范要求（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）病情观察及时、指导到位222【指导内容】1.向患者详细讲解检查的目的、方法、如何配合及可能出现的不适，解除患者顾虑，使其主动配合检2.嘱患者在检查过程中尽量保持身体不要摆动。3.检查结束后，患者稍事休息，观察15~30分钟再离去。嘱患者注意休息，做好肛门清洁。4.告知患者及家属检查后注意观察有无肠道穿孔、出血、感染并发症的发生，一旦发现腹痛、腹胀加剧，头晕、心慌、黑便等不适，及时告知医护人员。【注意事项】1.仔细询问病史和体格检查，以排除检查禁忌症。2.根据医嘱术前给予患者肌注地西泮，由于药物会使患者对疼痛的反应性降低，发生肠穿孔等并发症时腹部症状可不明显，应予特别注意。遵医嘱前半小时肌注阿托品或山莨菪碱。3.注意观察患者腹胀、腹痛及排便情况。腹胀明显者，可行内镜下排气；必要时进行粪便隐血试验，腹痛明显或排血便者，应留院观察。如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率增快、血压下降、粪便次数增加呈黑便，提示肠出血、肠穿孔，应及时报告医生，协助处理。4.彻底清洁、消毒内镜及有关器械，妥善保管，避免交叉感染。清除代谢产物与过多水分，纠正水电解质、酸碱紊乱，保持体内环境恒定。【用物准备】腹膜透析液、一次性碘伏帽、管路夹子、输液架、台秤、塑料筐、治疗单。必要时备安尔典、棉签、一次性注射器、恒温箱。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、患者病情，体重（3）腹膜透析管管道情况及导管出口处情况（4）对导管出口处护理的认知程度心理反应22444准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，透析液加温至37°（3）患者:知晓腹膜透析的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：清洁、安静，光线适宜22225操作(1)核对，解释（2）协助患者取舒适体位（3）取出患者腹膜透析外接短管。确认外接短管上的旋钮以关紧（4）再次核对（5）移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的碘伏帽，将Y型管主干与外接短管连接。悬挂透析液，将引流袋放于塑料筐内，置于低于患者腹部位置（6）夹闭于新透析液袋相连的Y型管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆（7）打开外接短管上开关，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭外接短管上的开关（8）打开于新透析液袋相连的Y型管分支上的管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5秒，冲洗液30~50ml被引入引流袋（9）关闭与引流袋相连的Y型管分支上的管夹，打开外接短管上的开关，使新透析液灌入患者腹腔，待灌入完毕后关紧外接短管上的开关，同时夹闭新透析液袋相连的Y型管分支（10）Y型管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽接在外接短管的接头上（11）核对（12）取舒适位，整理床单位424246684246指导正确指导患者37处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察引流袋内引流液情况，称重，记录3评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确，患者配合（4）管道放置合理、稳妥，符合病情需要2222【指导内容】1.告知患者腹透过程中观察引流液的颜色。腹透引流液需称重后弃去。2.告知患者腹透完毕后，将外导管放置于自制布袋中，避免牵拉、挤压外导管。3.指导患者透析过程中如有腹透析液浑浊，灌注引流不畅及时告知医护人员。【注意事项】1.加温透析液时，切勿去除外包装，勿将透析液侵泡于热水中加温。2.更换透析液时注意环境清洁、光线充足、场所定期打扫并消毒。3.注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，避免脱落及管路扭曲。4.每次操作前需仔细检查管路有无破损，如有破损立即更换。5.注意保护腹膜透析导管，进行操作时应避免牵拉摆动。6.操作时不可接触剪刀等锐利物品。7.进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染。8.碘伏帽一次性使用。9.每6个月更换一次外接导管，如有破损或开关失灵立即更换。【相关知识】腹膜透析定义：腹膜透析是利用患者自身的腹膜的半透膜性，通过弥散和对流的原理、规律、定时的向腹腔内灌入透析液并将废液排除体外，已清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏代替治疗法。【目的】保持腹膜透析导管出口处无污染，避免感染的发生。【用物准备】治疗盘内盛安尔碘、注射用生理盐水、纸胶布、棉签、美敷或无菌方纱布、弯盘、砂轮。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情、患者病情，体重（3）腹膜透析管管道情况及导管出口处情况（4）对导管出口处护理的认知程度心理反应2254准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，（3）患者:知晓腹膜透析的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：清洁、安静，光线适宜23425操作（1）核对，解释（2）协助患者取舒适体位（3）取出患者身上的导管并检查管道系统，揭去旧敷料，暴露导管出口处（4）检查出口处。观察有无红、肿、触痛，挤压，沿隧道移行方向挤压观察有无脓性分泌物（5）清洗、消毒。轻轻提起导管，用棉签蘸注射用生理盐水清洗出口处周围1cm，共两遍。（如有结痂，先用生理盐水使结痂软化后，轻轻去除，无强行撕去）。然后用棉签蘸取适量安尔碘消毒1cm以外的皮肤，宽度约3~4cm。方向：由内向外（6）用美敷或无菌方纱覆盖导管出口并用胶布妥善固定（7）取舒适位，整理床单位426646指导正确指导患者27处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手49记录观察导管出口处情况并记录4评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（4）管道放置合理、稳妥，符合病情需要222【指导内容】1.向患者及家属讲解腹膜透析的目的、方法、注意事项、2.告知患者日常生活中注意避免牵拉、挤压腹膜透析导管。【注意事项】感染性出口处的护理1.留取分泌物进行细菌培养。2.出口处的分泌物要用注射用生理盐水冲洗干净，冲洗时注意沿隧道移行处挤压，观察有无分泌物流3.出口处局部应用百多邦（莫匹沙星）软膏外敷，每日2次，并以无菌敷料覆盖。4.每日需换药护理2次。1.观察骨髓内细胞形态及分类，以协助诊断血液系统疾病。2.做骨髓培养或涂片，检查某些寄生虫病和传染病。3.用于骨髓移植时的骨髓采集。【用物准备】治疗盘、骨髓穿刺包、无菌手套、5ml和20ml注射器各1支、清洁干燥玻片6~8张；2%利多卡因5ml；皮肤消毒剂、棉签；弯盘、砂轮、胶布、屏风；如做骨髓细菌培养，另备细菌培养瓶、酒精灯、火柴。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者年龄、病情、意识、生命体征、凝血情况（3）卧位状况，穿刺局部皮肤有无感染硬结等（4）对骨髓穿刺的认知程度和心理反应24444准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，（3）患者:知晓操作的目的、方法、配合要点（4）环境：治疗室整洁，温湿度适宜、光线充足，定期消毒，操作前30分钟无人员走动及尘埃飞扬22225操作(1)核对，解释（2）确认患者为非空腹状态（3）协助患者取舒适体位并固定姿势。如在髂前上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺部位，取俯卧位或侧卧位（4）充分暴露穿刺部位，注意保护隐私（5）术后戴无菌手套，护士打开骨穿包，协助消毒皮肤、固定洞巾（6）协助术者抽取麻醉药（7）协助骨髓涂片（8）术毕，按压穿刺点1~2分钟，胶布加压固定（9）标本标识正确，及时送检（10）取舒适位，整理床单位4486644446指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察穿刺过程意识、呼吸、脉搏、面色变化及不适，导管出口处情况并记录4评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确222【指导内容】1.向患者解释骨髓穿刺的目的、方法、配合要点。2.指导患者术后卧床休息1~2小时。3.保持穿刺部位纱布干燥，观察有无肿胀渗血，三天内勿洗浴。4.告知患者在操作过程中，如感觉心慌、胸闷等不适时及时告知医护人员，防止意外发生。【注意事项】1.严格遵循标准预防和消毒隔离级无菌技术操作原则。2.穿刺时嘱患者保持固定姿势，避免翻动。3.观察穿刺部位有无肿胀渗血及感染征象。有如异常及时给予对症处理。4.操作过程中严密观察病情，如患者出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。【目的】用于注射胰岛素，确保其注射剂量准确，有效的减轻注射部位疼痛。【用物准备】治疗盘内备75%乙醇、棉签、胰岛素笔、针头、笔芯（种类根据医嘱准备)、碗盘、注射【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情，血糖情况，有无过敏史（3）注射部位皮肤情况，患者食物准备情况（4）对治疗的认知程度及心理反应22424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，（3）药物（笔芯按医嘱准备（4）患者：知晓胰岛素笔使用的目的（5）环境：清洁、安静、光线适宜242225操作(1)核对，解释（2）协助患者取舒适体位（3）正确安装胰岛素笔及各配件（笔、笔芯、针头）（4）选择注射部位，酒精消毒皮肤、待干（5）预混胰岛素注射前需摇匀（6）调试胰岛素笔，确保注射前胰岛素已处于针尖备用状态（7）根据医嘱准确调节注射剂量（8）再次核对（9）实施注射。捏起注射部位皮肤垂直或倾斜45度进针，缓慢完全按下注射推键，并将针头保留在皮下6~10秒，在缓慢拔出针头之前，一直紧按注射推键不放松（10）注射结束，取下针头，妥善处理废针头（11）核对（12）取舒适位，整理床单位426638622246指导正确指导患者37处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察注射后反应并记录4评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确222【指导内容】1.告知患者低血糖反应的临床表现及自我处理方法。2.注射后根据胰岛素种