2026年不良事件根因分析应用试题及答案

2026年不良事件根因分析应用试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.依据2026年国家卫健委修订的《医疗质量安全不良事件报告管理办法》，下列不良事件中必须开展根因分析（RCA）的是（）A.门诊护士静脉穿刺3次未成功，患者投诉B.AI辅助影像诊断系统漏诊Ⅰ期肺腺癌，患者延误治疗1个月C.住院患者自带降压药漏服1次，未出现身体不适D.病案室归档病历延迟2天完成，未影响医保结算2.RCA分析中，下列属于根本原因的是（）A.护士交接班遗漏特殊患者用药注意事项，导致给药错误B.医生连续工作18小时精力不济，开错医嘱剂量C.医院未设置高警示药品双人核对刚性流程，导致发药错误D.患者家属私自调快输液滴速，导致患者出现心衰症状3.依据2026年国家医疗质量安全改进目标要求，严重伤害类不良事件的RCA分析及改进报告完成时限为事件上报后（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日4.鱼骨图（因果图）在RCA分析的哪个阶段使用（）A.事件调查阶段B.原因梳理与归类阶段C.根因验证阶段D.改进措施制定阶段5.使用5Why法开展根因分析时，核心要求是（）A.必须问满5个为什么才能停止B.每一层原因都指向可落地改进的管理或流程问题，而非个人过错C.优先从操作人员的主观意识层面找原因D.仅适用于设备类不良事件的分析6.2026年新增的医疗不良事件主动上报免责条款中，下列哪种情形仍需追究相关人员责任（）A.非主观故意导致的未造成人身伤害的一般不良事件主动上报B.因系统流程缺陷导致的严重不良事件主动上报，无个人违规操作C.存在明确主观违规操作（如酒后上岗、擅自脱岗）导致的不良事件主动上报D.AI辅助决策系统算法缺陷导致的不良事件主动上报，操作人员按规范操作7.依据SAC（安全事故分级矩阵），某不良事件造成患者永久性伤残，该事件的严重度分级为（）A.轻度B.中度C.重度D.极重度8.RCA分析小组的人员构成要求中，错误的是（）A.需包含事件涉及岗位的一线操作人员B.必须由医院主要负责人担任组长C.可邀请外部质量控制专家参与D.需包含至少1名接受过RCA系统培训的质量管理人员9.RCA分析后制定纠正预防措施时，需符合SMART原则，其中“R”指的是（）A.可实现的B.有明确时限的C.与问题相关性的D.可衡量的10.下列不属于根因验证方法的是（）A.移除该原因后，类似事件是否可避免再次发生B.分析该原因是否符合事件发生的时间逻辑C.询问事件当事人是否认可该原因D.通过复盘模拟验证该原因是否会导致事件发生二、多项选择题（共5题，每题6分，共30分）1.RCA分析的核心原则包括（）A.非惩罚性，聚焦系统和流程问题而非个人追责B.基于客观证据，避免主观臆断C.所有不良事件都必须开展RCA分析D.根因必须是可通过改进措施干预的2.依据2026年国家卫健委发布的《重点医疗不良事件根因分析指导目录》，下列属于必须强制开展RCA的事件类型有（）A.院内新发耐药菌暴发流行B.AI辅助诊疗、手术机器人等医疗人工智能相关不良事件造成患者伤害C.患者在院期间非疾病原因自杀D.同一种用药错误1个月内重复发生2次及以上3.下列属于根因判定标准的有（）A.原因明确且有客观证据支撑B.该原因被纠正后，类似事件不会再次发生C.原因可以追溯到管理、流程、制度、环境层面的缺陷D.原因优先指向操作人员的操作失误4.RCA分析形成的改进计划需明确的验证指标包括（）A.流程执行率B.同类不良事件发生率C.涉及岗位人员培训考核通过率D.患者投诉率5.人为因素类不良事件的常见根本原因包括（）A.人员配置不足，岗位负荷超过合理阈值B.岗位培训不到位，操作人员技能不达标C.操作人员工作责任心不强，疏忽大意D.未设置有效的防错校验机制三、案例分析题（共1题，40分）案例背景：2026年4月12日，某三级肿瘤医院智慧药房全自动摆药系统为住院患者李某（肺癌术后化疗，方案为培美曲塞+卡铂）发放口服化疗药时，误将同病房肠癌患者王某的卡培他滨片发放给李某，责任护士发药时仅扫码了药袋外的患者条码，未核对药品名称及患者腕带信息，李某连续服用3次后出现Ⅳ度骨髓抑制，经升白、抗感染等治疗2周后好转出院。事件上报后医院质控部门要求开展RCA分析。请结合案例完成以下问题：1.梳理该事件的直接原因、间接原因、根本原因（15分）2.制定针对性的纠正预防措施，要求符合SMART原则（15分）3.明确改进措施的验证周期及判定标准（10分）参考答案：一、单项选择题1.答案：B解析：2026年修订的《医疗质量安全不良事件报告管理办法》明确要求，造成患者延误治疗、人身伤害等严重不良事件，以及医疗人工智能、手术机器人等新型诊疗技术相关不良事件必须开展RCA分析，选项A、C、D均属于未造成伤害的一般不良事件，可仅做事件分析无需开展系统RCA。2.答案：C解析：根本原因是指可通过改进系统、流程、制度从根源上避免同类事件发生的原因，选项A、B、D均属于直接原因或触发因素，仅针对个体改进无法完全避免同类事件发生，选项C的流程缺陷属于根本原因。3.答案：B解析：2026年国家医疗质量安全改进目标明确要求，严重伤害类不良事件需在上报后7个工作日内完成RCA分析并提交改进报告，极重度伤害类（死亡、永久性重度伤残）需在3个工作日内启动RCA，一般不良事件可在15个工作日内完成分析。4.答案：B解析：鱼骨图主要用于RCA的原因梳理阶段，将调查发现的所有可能原因按照人、机、料、法、环、测六大维度归类梳理，为后续根因筛选提供基础。5.答案：B解析：5Why法的核心是逐层深挖原因，直到找到可落地改进的系统/流程问题，无需严格问满5个问题，也不优先指向个人主观过错，适用于所有类型的不良事件分析。6.答案：C解析：2026年新增的主动上报免责条款明确，存在主观故意、严重违规操作导致的不良事件，即便主动上报仍需追究相关人员责任，其余选项中的情形均可免除上报人的行政处罚及绩效考核处罚。7.答案：C解析：SAC矩阵严重度分级中，重度指造成患者永久性伤残、器官功能损伤等后果，极重度指患者死亡，中度指造成短期伤害需额外治疗，轻度指未造成明显伤害。8.答案：B解析：RCA小组组长可由事件涉及部门的负责人或质量管理人员担任，无需必须由医院主要负责人担任，其余选项均为人员构成的正确要求。9.答案：C解析：SMART原则分别为S（具体的）、M（可衡量的）、A（可实现的）、R（相关的，与问题直接关联）、T（有时限的）。10.答案：C解析：根因验证需基于客观逻辑和事实，当事人的主观认可不属于验证依据，其余选项均为规范的根因验证方法。二、多项选择题1.答案：ABD解析：RCA仅适用于严重不良事件、重复发生的不良事件，并非所有不良事件都需要开展，其余选项均为RCA的核心原则。2.答案：ABCD解析：2026年发布的《重点医疗不良事件根因分析指导目录》将四类事件列为强制开展RCA的类型，分别是院内感染暴发、新型诊疗技术相关不良事件造成伤害、患者非疾病原因自杀、同类不良事件1个月内重复发生2次及以上。3.答案：ABC解析：根因判定不优先指向个人操作失误，个人操作失误通常为直接原因，根本原因需追溯到系统层面，其余选项均为根因判定的标准。4.答案：ABC解析：患者投诉率属于间接关联指标，不属于改进措施的直接验证指标，其余三个选项均为直接可量化的验证指标。5.答案：ABD解析：操作人员责任心不强属于直接的个体原因，不属于根本原因，其余选项均属于可通过管理改进解决的根本原因。三、案例分析题1.原因梳理（1）直接原因：①智慧药房全自动摆药系统算法存在漏洞，同病房同性别患者姓名发音相近时未触发二次校验，摆药错误；②责任护士未落实三查七对制度，仅扫码药袋条码未核对药品名称和患者腕带；（2）间接原因：①药房未定期对智能摆药系统的运行准确率进行抽检，上线后未开展过算法漏洞排查；②护理部门未针对智能摆药模式下的发药流程开展专项培训，未明确智能摆药后的人工核对要求；③高警示化疗药品未设置发药双人核对的刚性要求；（3）根本原因：①医院对医疗人工智能设备的全生命周期质量管控体系缺失，未建立智能设备上线后定期漏洞排查、准确率校验的制度；②高警示药品发药流程的防错机制缺失，未设置不可逾越的双人核对校验节点。（评分标准：直接原因5分，间接原因5分，根本原因5分，每少1个要点扣2分，逻辑表述不清晰扣1-3分）2.纠正预防措施（1）纠正措施：①72小时内完成全院智能摆药系统的算法漏洞排查，优化同病房患者药品匹配逻辑，增加药品名称与医嘱的二次校验弹窗，未完成校验无法打印药袋；②1周内修订化疗药品发药流程，明确所有口服、静脉化疗药品发药必须双人核对，核对后双人签字方可发放，未完成签字的医嘱无法在护理端执行；（2）预防措施：①1个月内出台《医疗人工智能设备质量管控细则》，明确所有智能诊疗、辅助设备每季度开展1次准确率抽检，每年开展1次全功能算法漏洞排查，由设备科、信息科、药学部联合验收；②2周内完成所有护理人员、药房发药人员的智能摆药模式下核对流程专项培训，培训考核通过率达到100%后方可上岗；③每季度开展1次高警示药品发药流程执行情况专项督查，督查结果纳入科室绩效考核。（评分标准：措施具体符合SMART原则，纠正措施7分，预防措施8分，未明确时间节点、可量化要求的每项扣2分，无针对性扣3-5分）3.验证周期及判定标准（1）验证周期：①即时验证：措施落地后1周内，每日