2026年全科慢性病长期管理考核试题（含答案）

2026年全科慢性病长期管理考核试题（含答案）一、单项选择题1.根据2025版《国家基本公共卫生服务规范》要求，当前基层全科医疗重点长期管理的慢性病病种不包含以下哪项A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.类风湿性关节炎答案：D2.患者男，52岁，确诊原发性高血压3年，血压最高165/102mmHg，合并2型糖尿病，其心血管风险分层属于A.低危B.中危C.高危D.很高危答案：D3.2型糖尿病合并慢性肾脏病G3期患者，无其他严重并发症，糖化血红蛋白的控制目标推荐为A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%答案：D4.慢阻肺患者长期管理的核心随访指标不包括A.肺功能FEV1/FVCB.改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评分C.6分钟步行距离D.胸部CT平扫答案：D5.全科医生对高血压患者进行长期管理时，首次发现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，无药物不良反应，下一步处理正确的是A.直接转诊至上级医院B.结合其用药依从性评估后，调整现有治疗方案，2周内随访C.维持原方案，3个月后随访D.增加健康教育频率，1个月后随访答案：B6.按照2026年《三高共管国家标准》，高血压合并高胆固醇血症患者，其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标为A.<1.8mmol/LB.<2.6mmol/LC.<3.4mmol/LD.<4.1mmol/L答案：A7.严重精神障碍患者长期管理中，病情稳定患者的随访频率要求为A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每12个月1次答案：B8.以下哪种情况不属于2型糖尿病患者紧急转诊指征A.空腹血糖16.8mmol/L伴酮症呼气烂苹果味B.收缩压185mmHg伴剧烈头痛C.足部出现直径3mm的浅表溃疡无感染征象D.持续性心动过速伴意识模糊答案：C9.全科慢病长期管理中，“互联网+慢病随访”模式的适用人群不包括A.行动不便的独居老年高血压患者B.病情稳定的中青年2型糖尿病患者C.刚确诊急性心梗出院1周的患者D.慢阻肺稳定期需要长期吸氧的患者答案：C10.关于慢性病患者自我管理支持的核心内容，以下表述错误的是A.指导患者掌握所患慢性病的症状识别、并发症预警知识B.要求患者完全遵循医生制定的诊疗方案，不得自行调整C.教会患者正确的血压、血糖自我监测方法及数值记录规范D.对患者的饮食、运动、戒烟限酒等生活方式干预进行个体化指导答案：B11.老年骨质疏松症患者长期管理中，首选的基础补充剂组合是A.钙剂+维生素AB.钙剂+维生素DC.钙剂+维生素CD.钙剂+维生素E答案：B12.脑卒中恢复期患者长期管理的首要控制指标是A.血糖B.血脂C.血压D.血尿酸答案：C13.冠心病患者二级预防长期用药中，无禁忌症的情况下需终身服用的抗血小板药物是A.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.华法林答案：A14.慢病管理中对患者用药依从性的评估，以下不属于核心影响因素的是A.药物不良反应B.药物治疗费用C.患者对疾病的认知水平D.药品生产厂家答案：D15.按照2026年基层慢病管理绩效考核要求，管理人群的高血压控制率达标阈值为A.≥45%B.≥55%C.≥65%D.≥75%答案：B二、多项选择题1.全科医疗慢性病长期管理的核心目标包括A.控制患者疾病相关症状B.延缓疾病进展、减少并发症发生C.降低患者疾病负担、提高生存质量D.彻底治愈各类慢性疾病E.降低慢性病相关致残率、死亡率答案：ABCE2.以下属于高血压患者长期管理中需要定期筛查的靶器官损害项目有A.尿白蛋白/肌酐比值B.心电图C.颈动脉超声D.眼底检查E.血尿酸检测答案：ABCD3.2型糖尿病患者长期随访时，必须完成的年度免费体检项目包含A.空腹静脉血糖检测B.糖化血红蛋白检测C.身高、体重、腰围测量D.足背动脉搏动检查E.胰岛素释放试验答案：ABCD4.慢阻肺稳定期患者长期管理的干预措施正确的有A.劝导戒烟，避免接触粉尘、烟雾等有害刺激物B.规律使用支气管扩张剂，按需使用缓解药物C.指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼D.每年常规接种1次流感疫苗、每5年接种1次肺炎球菌疫苗E.只要无呼吸困难症状即可停用所有控制性药物答案：ABCD5.关于脑卒中患者恢复期的长期全科管理，以下表述正确的有A.优先控制血压，目标值为<130/80mmHgB.评估患者的吞咽功能、运动功能、认知功能，指导康复训练C.对存在抑郁情绪的患者及时进行心理干预，必要时转诊精神科D.指导患者家属掌握坠床、呛咳等意外的应急处理方法E.无需关注患者的血脂、血糖水平，仅需管理血压即可答案：ABCD6.全科慢病管理中，用药依从性评估的内容包括A.患者是否按医嘱的剂量、频次服用药物B.患者是否自行增减药量、更换药物C.患者是否存在漏服、停服药物的情况D.患者服用药物后是否出现不良反应E.患者是否能够承担药物的治疗费用答案：ABCDE7.以下属于慢性病患者随访时需要评估的生活方式内容的有A.食盐、食用油日均摄入量B.每周运动频次、每次运动时长C.吸烟量、饮酒量D.日均睡眠时间、睡眠质量E.家庭及社会支持情况答案：ABCDE8.2026年国家要求的基层慢病管理“两病”门诊保障政策覆盖的病种是A.高血压B.冠心病C.2型糖尿病D.慢阻肺E.脑卒中答案：AC9.以下属于全科医生在慢病长期管理中需要履行的职责有A.为所管理的慢病患者建立完整、规范的健康档案B.按照规范要求完成定期随访、健康体检C.对慢病患者的用药、生活方式进行个体化指导D.对符合转诊指征的患者及时开通转诊绿色通道E.组织所管辖区域内的慢病患者开展健康宣教活动答案：ABCDE10.关于老年骨质疏松症患者的长期管理，以下表述正确的有A.指导患者每日补充钙剂1000-1200mg、维生素D800-1000IUB.评估患者跌倒风险，指导家属做好居家防跌倒改造C.每1-2年进行1次骨密度检测评估治疗效果D.患者出现腰背部剧烈疼痛时无需特殊处理，仅需卧床休息即可E.鼓励患者进行适度的负重运动、晒太阳答案：ABCE三、判断题1.原发性高血压患者一旦确诊，无论血压水平如何，都需要立即启动降压药物治疗。（×）解析：1级低中危患者可以先生活方式干预1-3个月，血压不达标再用药。2.2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标一律要求低于6.1mmol/L。（×）解析：老年、合并严重并发症的患者可以适当放宽控制目标。3.慢阻肺患者的肺功能检查结果是诊断慢阻肺的金标准，稳定期患者每年至少需要完成1次肺功能检查。（√）4.严重精神障碍患者病情稳定满2年即可停止随访管理。（×）解析：需要长期随访管理，不能随意停止。5.冠心病患者长期管理中，只要无心绞痛发作，就可以自行停用阿司匹林及他汀类药物。（×）解析：二级预防药物需要长期规律服用，停药需经医生评估。6.全科慢病管理要求对所有管理的慢病患者每年至少进行1次较为全面的健康体检。（√）7.高尿酸血症患者只要无关节疼痛症状，就不需要纳入慢病长期管理范畴。（×）解析：高尿酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素，需要长期随访管理。8.慢性病患者的随访只能由全科医生本人完成，村医、护士不能参与随访工作。（×）解析：可以由经过培训的村医、公卫护士按照规范完成随访。9.对妊娠期高血压患者的管理要求与普通原发性高血压患者完全一致。（×）解析：妊娠期高血压的控制目标、用药选择都有特殊要求，管理流程不同。10.互联网+慢病随访记录与面对面随访记录具有同等效力，可纳入慢病管理绩效考核范畴。（√）11.高血压合并高尿酸血症患者，首选的降压药物为噻嗪类利尿剂。（×）解析：噻嗪类利尿剂会升高血尿酸，应首选ARB/ACEI类药物。12.2型糖尿病患者运动锻炼最好选择在空腹状态下进行，降糖效果更好。（×）解析：空腹运动易诱发低血糖，推荐餐后1小时左右开展运动。四、案例分析题案例1患者男性，68岁，退休工人，身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/㎡，确诊原发性高血压12年，2型糖尿病8年，目前用药为硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid，近1个月自行监测血压波动在152-168/92-100mmHg，空腹血糖波动在7.8-9.3mmol/L，偶有头晕，无头痛、视物模糊、胸痛、肢体麻木等不适，否认药物过敏史，吸烟史40年，日均20支，饮酒史30年，日均白酒约2两，日常饮食偏咸、偏油，几乎不运动，独居，子女每周探望1次。请结合全科慢性病长期管理要求，回答以下问题：（1）该患者当前的心血管风险分层为哪一级？请说明依据。（2）请梳理该患者当前存在的慢病管理问题。（3）请为该患者制定个体化的长期管理方案。答案：（1）该患者心血管风险分层为很高危。依据：患者确诊原发性高血压2级（血压最高168/100mmHg），同时合并2型糖尿病，符合高血压患者心血管风险分层很高危的判定标准。（2）当前存在的管理问题：①血压、血糖均未达标；②生活方式极不健康：高盐高脂饮食、缺乏运动、长期吸烟饮酒、体重超标；③用药依从性待评估，当前治疗方案强度不足；④独居，自我管理能力及家庭支持不足；⑤未定期筛查高血压、糖尿病相关靶器官损害。（3）个体化管理方案：①治疗方案调整：降压方案加用缬沙坦80mgqd联合降压，降糖方案加用格列美脲2mgqd，告知患者药物服用方法及常见不良反应，2周后随访血压血糖控制情况，若仍不达标再调整方案；②生活方式干预：每日食盐摄入量控制在5g以内，减少油炸、高糖食物摄入，逐步戒烟限酒，制定运动计划，从每日快走20分钟逐步增加至每日30分钟中等强度运动，每周至少5次，制定减重目标，3个月内体重降低3-5%；③随访安排：前3个月每2周随访1次，了解用药依从性、血压血糖监测数值，待血压稳定在<130/80mmHg、空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L后，调整为每1个月随访1次，每季度完成1次糖化血红蛋白检测，每年完成1次全面健康体检，涵盖尿微量白蛋白、颈动脉超声、心电图、眼底检查、足背动脉检查等靶器官筛查项目；④自我管理支持：教会患者正确的血压、血糖自我监测方法，记录监测日记，留存联系电话，出现血压≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L或头晕加重、胸痛、肢体麻木等不适及时联系医生或转诊，告知其子女定期关注患者的疾病控制情况，增加探望频率，配合督促患者落实生活方式干预及用药要求。案例2患者女性，72岁，确诊慢性阻塞性肺疾病10年，近1年因急性加重住院2次，目前为稳定期，用药为布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸bid，噻托溴铵粉吸入剂1吸qd，近3个月来活动后呼吸困难加重，快走100米即需要停下休息，mMRC评分3级，日常自行减少用药频次，仅在呼吸困难时才使用吸入剂，有吸烟史50年，已戒烟2年，家属反映患者近期食欲差，情绪低落，不愿意出门活动。请回答以下问题：（1）该患者当前慢阻肺分组属于哪一组？（2）该患者控制不佳的核心原因有哪些？（3）请给出对应的长期管理干预措施。答案：（1）该患者属于慢阻肺D组（高风险、多症状）：近1年急性加重住院2次（≥2次急性加重或≥1次住院属于高风险），mMRC评分3级（≥2级属于多症状），因此归为D组。（2）控制不佳的核心原因：①用药依从性差，未规律使用控制性吸入药物，仅按需使用，达不到长期抗炎、扩张支气管的效果；②肺功能下降，活动耐力降低，未进行规范的呼吸功能锻炼；③存在情绪低落等心理问题，运动意愿不足，生活质量下降；④营养状况不佳，可能进一步加重呼吸肌无力。（3）干预措施：①用药管理：对患者及家属进行吸入剂正确使用方法的培训，现场演示直到患者可以正确操作，强调规律使用控制性药物的重要性，不能仅在症状发作时使用，每月随访时核查剩余药量评估用药依从性，若症状仍无缓解，评估是否需要升级治