2026版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南

2026版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南一、引言原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，其核心发病机制在于机体免疫系统失衡，导致血小板破坏加速及生成不足，进而引发外周血血小板计数减少，增加出血风险。近年来，随着对ITP发病机制的深入探索及新型治疗药物的涌现，临床实践中对该病的认识和管理策略亦在不断更新。为进一步规范我国成人ITP的诊断与治疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，由中华医学会血液学分会血栓与止血学组及中国医师协会血液科医师分会组织相关领域专家，在借鉴国内外最新研究成果和指南共识的基础上，结合我国实际情况，经过反复讨论和修订，制定本指南。本指南旨在为我国临床医师提供关于成人ITP诊断、治疗及长期管理的循证医学建议，以期达到优化治疗策略、改善患者预后的目标。二、诊断与鉴别诊断2.1定义与流行病学成人ITP通常指无明显诱因的成人血小板减少，且排除其他引起血小板减少的继发性因素，以孤立性血小板减少为主要特征，骨髓象中巨核细胞数量正常或增多伴成熟障碍。其年发病率约为（2～10）/10万人口，可发生于任何年龄，但老年人发病率有上升趋势，且临床表现及治疗反应可能与年轻患者存在差异。2.2临床表现ITP的临床表现异质性较大。多数患者起病隐匿，仅在常规检查时发现血小板减少。部分患者可出现皮肤黏膜出血，如瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。严重者可出现内脏出血，如消化道出血、血尿，甚至颅内出血，后者是ITP患者致死的主要原因，但临床相对少见。乏力是ITP患者常见的非出血症状，其严重程度与血小板计数降低程度并不完全平行，可能与疾病本身或治疗药物相关。2.3实验室检查2.3.1血常规与血涂片血常规检查显示血小板计数减少，通常血小板形态正常。白细胞计数及分类、血红蛋白水平一般正常，除非存在严重出血导致失血性贫血。血涂片检查有助于排除假性血小板减少（如EDTA依赖性血小板聚集）及其他造血系统疾病（如白血病、再生障碍性贫血等）所致的血小板减少。2.3.2骨髓检查骨髓穿刺及活检并非诊断ITP的必需检查，但对于以下情况应考虑进行：①患者年龄较大（如>60岁）；②血小板减少严重且病史较短；③临床症状或体征不典型，如同时伴有贫血或白细胞减少；④对一线治疗反应不佳或治疗过程中血小板计数再次下降；⑤怀疑存在其他骨髓造血功能异常疾病时。典型ITP骨髓象表现为巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍，即颗粒型巨核细胞比例增加，产板型巨核细胞减少或缺如，血小板生成减少。2.3.3其他检查凝血功能检查（如PT、APTT、纤维蛋白原）通常正常，有助于与凝血功能障碍性疾病鉴别。抗血小板自身抗体检测（如抗GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ抗体）的敏感性和特异性有限，其结果仅供参考，不能单独作为诊断依据。对于疑似继发性ITP的患者，应进行相关病因学检查，如自身抗体谱（抗核抗体、抗dsDNA抗体等）、感染指标（如病毒学检测）、肿瘤标志物等。2.4诊断标准成人ITP的诊断仍基于临床排除法。诊断需满足以下条件：1.至少两次血常规检查示血小板计数减少（血小板<100×10⁹/L），血细胞形态无明显异常。2.脾脏一般不肿大。3.骨髓检查示巨核细胞数量正常或增多，有成熟障碍。4.排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、感染、药物、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、甲状腺疾病等。5.排除假性血小板减少。2.5鉴别诊断要点鉴别诊断的关键在于排除继发性血小板减少。应详细询问患者病史，包括用药史、感染史、家族史等，并进行全面的体格检查。重点需与以下疾病相鉴别：*自身免疫性疾病相关血小板减少：如系统性红斑狼疮、干燥综合征等，此类疾病多伴有多系统受累表现及自身抗体阳性。*感染相关血小板减少：病毒（如EB病毒、巨细胞病毒、HIV、肝炎病毒等）、细菌及其他病原体感染均可引起血小板减少，常有感染相关的临床表现及实验室证据。*药物诱导的血小板减少：多种药物可通过免疫或非免疫机制导致血小板减少，详细的用药史至关重要。*淋巴增殖性疾病：如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等，可伴有血小板减少，多有淋巴结肿大、肝脾肿大等表现，淋巴结活检或骨髓检查可明确诊断。*骨髓造血衰竭性疾病：如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，常伴有全血细胞减少或一系、两系细胞减少，骨髓检查可资鉴别。三、病情评估3.1疾病分期根据病程及治疗反应，ITP可分为：*新诊断的ITP：确诊后3个月以内。*持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少，包括对治疗有反应但不能维持完全缓解者。*慢性ITP：确诊后血小板减少持续超过12个月。*难治性ITP：满足以下所有条件：①脾切除术后无效或复发；②仍需要治疗以降低出血风险；③除外其他引起血小板减少的原因。3.2出血风险评估ITP患者的出血风险不仅与血小板计数相关，还与患者年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病）、有无出血史、是否合并使用抗凝或抗血小板药物以及活动度等因素有关。对于血小板计数≥30×10⁹/L且无明显出血表现的患者，出血风险相对较低。而当血小板计数<20×10⁹/L时，尤其是<10×10⁹/L时，自发性出血风险显著增加。临床上应综合评估患者的出血风险，而非单纯依据血小板计数决定是否启动治疗。3.3生活质量评估ITP患者常因出血风险、治疗副作用以及对疾病预后的担忧而影响生活质量。采用标准化的生活质量评估量表（如ITP-PAQ）对患者进行评估，有助于更好地理解患者的需求，制定个体化的治疗目标和方案。四、治疗原则与策略4.1治疗目标ITP治疗的首要目标是防止严重出血，提高患者生活质量，而非追求血小板计数达到正常水平。对于大多数患者，维持血小板计数在安全水平（通常≥30×10⁹/L，具体数值需个体化调整）以避免严重出血即可。对于有较高出血风险的患者（如老年患者、有出血史、需进行手术或有创操作等），可能需要更高的血小板计数目标。4.2治疗时机选择并非所有ITP患者都需要立即治疗。对于血小板计数≥30×10⁹/L，无明显出血症状，且不从事增加出血风险职业或活动的患者，可暂不治疗，仅进行观察和随访。当患者出现以下情况时，应考虑启动治疗：①血小板计数<20×10⁹/L，无论有无出血症状；②血小板计数在（20～30）×10⁹/L之间，但伴有明显的皮肤黏膜出血或有出血风险因素（如高龄、高血压、计划进行手术或有创检查等）；③出现内脏出血或颅内出血等严重出血表现时，需立即启动紧急治疗。4.3一线治疗4.3.1糖皮质激素糖皮质激素是成人ITP的首选一线治疗药物。常用药物包括泼尼松（龙）或甲泼尼龙。*用法与剂量：泼尼松（龙）常规起始剂量为每日每公斤体重1mg，口服。对于病情较重、血小板计数极低（如<10×10⁹/L）或有出血倾向者，可给予甲泼尼龙每日每公斤体重1mg～2mg静脉滴注，待病情稳定后改为口服。*疗程与减量：待血小板计数升至正常或安全水平后（通常在治疗后1～2周），应逐渐减少糖皮质激素用量。减量过程应个体化，避免减量过快导致血小板计数反跳下降。一般每1～2周减原剂量的10%～20%，减至低剂量（如泼尼松每日5～10mg）时维持治疗一段时间，再根据血小板计数情况决定是否继续减量或停药。总疗程一般不超过6个月，以减少长期使用糖皮质激素的副作用。*注意事项：长期使用糖皮质激素可引起多种副作用，如向心性肥胖、高血压、高血糖、骨质疏松、感染风险增加、消化道溃疡等。治疗期间应密切监测，并采取相应的预防措施，如补充钙剂和维生素D，监测血压、血糖等。对于有糖皮质激素使用禁忌证或不能耐受其副作用的患者，应选择其他治疗方案。4.3.2静脉输注免疫球蛋白(IVIG)IVIG主要用于ITP的紧急治疗，如严重出血、术前准备或糖皮质激素治疗无效或有禁忌证的患者。*用法与剂量：常用剂量为每日每公斤体重400mg，连续使用5天；或单次每公斤体重1000mg～2000mg。IVIG的起效迅速，通常在输注后1～3天内血小板计数开始上升，但疗效维持时间较短，一般为2～4周。*注意事项：IVIG的主要副作用包括头痛、发热、寒战、恶心、乏力等，少数患者可能发生过敏反应或肾功能损害。输注过程中应注意控制速度，并密切观察患者反应。4.4二线治疗对于一线治疗无效、依赖糖皮质激素（如泼尼松维持剂量>10mg/日才能维持血小板安全水平）或存在糖皮质激素使用禁忌证的持续性或慢性ITP患者，应考虑二线治疗。4.4.1促血小板生成药物(TPO-RAs)TPO-RAs通过刺激骨髓巨核细胞增殖分化，促进血小板生成，是目前ITP二线治疗的优选药物之一。常用药物包括艾曲泊帕、罗米司亭等。*用法与剂量：均为口服给药，应根据患者血小板计数调整剂量，个体化治疗。治疗目标是使血小板计数维持在安全范围。*疗效与安全性：TPO-RAs总体耐受性较好，常见副作用包括头痛、乏力、恶心、腹泻、肝功能异常等，一般较轻微。长期使用需注意监测肝功能及血栓形成风险。4.4.2利妥昔单抗利妥昔单抗是一种针对CD20的单克隆抗体，可清除B淋巴细胞，减少抗血小板抗体的产生。*用法与剂量：标准剂量为每周375mg/m²，连续4周。也可采用小剂量方案，如每次100mg，每周1次，共4次，疗效与标准剂量相近，副作用可能减少。*疗效与安全性：利妥昔单抗起效相对较慢，通常在治疗后4～8周起效。其副作用包括输注反应、感染风险增加（尤其是长期免疫抑制）、肝功能损害、血细胞减少等。治疗前应评估患者免疫状态，治疗后需监测感染相关指标。4.4.3其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等，由于其副作用相对较大，且疗效不如TPO-RAs和利妥昔单抗确切，一般不作为二线治疗的首选，可用于对上述药物无效或无法获得的患者。使用过程中需密切监测血常规、肝肾功能及其他相关副作用。4.4.4脾切除术脾切除术曾是ITP治疗的重要手段，但其属于有创治疗，且术后可能出现感染、血栓等并发症。目前，脾切除术在ITP治疗中的地位有所下降，主要用于对药物治疗无效、反复发作的难治性ITP患者。术前应充分评估患者的获益与风险，并进行必要的术前准备（如疫苗接种）。4.5难治性ITP的治疗策略对于难治性ITP患者，治疗难度较大，需个体化制定治疗方案。可考虑尝试新型免疫调节剂、多药联合治疗或参加临床试验。对于血小板计数极低、出血风险高的患者，可联合使用多种提升血小板计数的措施。4.6特殊情况的处理4.6.1妊娠期ITP妊娠期ITP的管理需要多学科协作（血液科、产科）。治疗目标是维持孕妇血小板计数在安全范围，降低分娩时出血风险，并减少新生儿血小板减少的发生。一线治疗首选糖皮质激素或IVIG。应避免使用可能对胎儿有影响的药物。分娩方式的选择应根据产科情况及血小板计数综合决定。4.6.2围手术期ITP管理对于需要进行手术或有创操作的ITP患者，应根据手术类型和出血风险，将血小板计数提升至安全水平。通常，小手术（如拔牙）血小板计数≥50×10⁹/L，大手术血小板计数≥80×10⁹/L。可采用IVIG、糖皮质激素或TPO-RAs等快速提升血小板计数。4.6.3合并感染时的ITP管理感染可能诱发或加重ITP。对于合并感染的ITP患者，应积极控制感染。在感染期间，需密切监测血小板计数变化，必要时调整ITP治疗方案。使用免疫抑制剂治疗的ITP患者，感染风险增加，应注意预防感染。五、疗效判断标准*完全反应(CR)：治疗后血小板计数≥100×10⁹/L，且无出血表现。*有效(R)：治疗后血小板计数≥30×10⁹/L，且至少比基础血小板计数增加两倍，无出血表现。*无效(NR)：治疗后血小板计数<30×10⁹/L，或血小板计数增加不足基础值的两倍，或有出血表现。*复发：达到CR或R后，血小板计数再次<30×10⁹/L，或出现出血症状。六、长期管理与随访6.1随访频率与内容ITP患者需长期随访，尤其是接受治疗的患者。随访频率应根据患者病情稳定程度而定。治疗初期或病情不稳定时，应每1～2周复查血常规；病情稳定后可适当延长随访间隔，如每1～3个月复查一次。随访内容包括血小板计数、出血症状、药物副作用监测、生活质量评估等。6.2生活方式指导与患者教育对患者进行疾病相关知识的教育，使其了解ITP的特点、治疗目标及可能的副作用，有助于提高患者的治疗依从性和自我管理能力。指导患者避免剧烈运动及可能导致外伤的活动，避免使用影响血小板功能的药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药等），除非有明确指征并在医生