儿童静脉畸形硬化治疗围手术期护理专家共识总结2026

儿童静脉畸形硬化治疗围手术期护理专家共识总结2026静脉畸形是一种常见的先天性血管异常，发病率为0.01%~0.02%［1-2］。静脉畸形病灶通常皮温正常、无搏动感，质地柔软且可压缩，临床表现多样。浅表病灶常呈青紫色，深部病灶多表现为局部肿物，体位试验可呈阳性，或在Valsalva动作时出现扩张，部分病灶可伴有静脉石［3］。大多数静脉畸形呈终身渐进性、侵袭性生长，儿童静脉畸形在3~6岁学龄前期及9~14岁青春期发展较为迅速，临床进展表现为原发病灶增大、继发性疼痛、局限性血管内凝血、肢体功能障碍及步态异常等［4-5］。累及气道、面颈部的静脉畸形不仅影响患儿外观，还可引起吞咽、言语、呼吸功能障碍，对患儿的生活质量和心理健康产生不良影响［6］。静脉畸形常用的治疗方法包括硬化治疗、手术切除、激光治疗、冷冻和消融等。其中硬化治疗已成为儿童静脉畸形的一线治疗方法［3］。目前，关于静脉畸形硬化治疗的共识与指南多聚焦于成人患者，缺乏专门针对儿童静脉畸形硬化治疗围手术期护理的统一标准与规范，而儿童在解剖结构、生理特点及药物代谢等方面与成人存在显著差异，现有的共识与指南难以有效指导儿科医护人员的临床实践。鉴于此，中国妇幼保健协会儿童血管瘤与脉管畸形专业委员会组织医疗、麻醉及护理等相关领域专家，共同起草《儿童静脉畸形硬化治疗围手术期护理专家共识》(下称《共识》)。本共识在全面检索国内外相关临床实践指南、系统评价、原始研究及专家共识的基础上，结合我国儿科临床现状，通过召开专家讨论会并采用德尔菲法开展3轮专家函询，最终形成共识内容。本共识的撰写得到了中国血管瘤血管畸形协作网护理专家协作组的大力支持与协助。1《共识》形成1.1成立《共识》制订小组《共识》制订小组由10位来自多学科领域的医疗与护理专家组成，专业涵盖儿科介入放射学、麻醉学、医学影像学、临床检验学及儿科护理等。成员包括儿科介入临床医生1名(主任医师，博士)、儿科康复医师1名(副主任医师，硕士)、儿科麻醉医师1名(副主任医师，博士)、医学影像专业医师1名(副主任医师，硕士)、临床检验专业技师1名(主任技师，硕士)、儿科介入护理专家2名(副主任护师，硕士)及介入专科护士3名(主管护师，学士)。小组成员分工明确，分别承担文献检索、共识初稿撰写、函询问卷设计、专家遴选及函询结果汇总与分析等工作。1.2文献检索策略采用主题词与自由词相结合的检索策略，在国内外主要循证及原始数据库中进行系统检索，包括PubMed、WebofScience、CochraneLibrary、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普中文期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库；同时对主要临床指南数据库进行补充检索，包括世界卫生组织、国家健康与护理卓越研究所、国际指南协作网、医脉通。检索时间为建库至2025年2月。文献纳入标准：①研究对象＜18岁［7］；②研究内容涉及儿童静脉畸形的护理或管理；③文献类型为原始研究、指南、共识、系统评价或证据总结；④语种为中文或英文。排除标准：①无法获取全文；②会议论文、研究计划、指南解读或信件类文献；③重复发表的文献。1.3撰写初稿《共识》初稿由制订小组核心成员共同完成。基于循证检索结果及临床实践经验，对儿童静脉畸形硬化治疗的护理要点进行系统梳理与归纳，重点涵盖术前评估与准备、术中护理与配合、术后护理及并发症的观察与预防、出院指导。初稿经多轮内部讨论与修改，确保内容的科学性、规范性与可操作性，为后续专家函询及共识形成奠定基础。1.4专家讨论会及函询1.4.1专家遴选标准专家组成员的遴选标准包括：①从事儿科、血管介入、血管外科及麻醉的相关医疗或护理工作；②临床工作经验≥10年；③护理领域专家具有本科及以上学历，副高及以上职称；或硕士研究生及以上学历，中级及以上职称；④医疗领域专家具有硕士研究生及以上学历，副高及以上职称；⑤知情同意且自愿参加研究。共纳入29名专家，年龄为(43.0±5.6)岁，本专业领域工作年限为(19.93±6.17)年。其中，主任医师1名，副主任医师1名，主任护师3名，副主任护师10名，主管护师14名。1.4.2专家讨论会初稿完成后，制订小组组织召开专家讨论会。受邀专家来自全国21个省级行政区的三级甲等医院，会议围绕共识初稿进行深入研讨，并根据专家意见对内容进行初步修订。1.4.3专家函询基于讨论会修订后的共识初稿，提取全部条目，构建专家函询问卷，内容包括引导语、专家基本信息调查表、共识条目函询表及专家自评权威程度调查表。问卷通过微信或电子邮件发放，经3轮专家函询后，专家组成员意见趋于一致。专家函询问卷有效回收率为100%，专家权威系数为0.965，肯德尔和谐系数为0.257，表明专家积极性较高，权威性较强，专家意见协调程度较好。专家积极性以函询问卷有效回收率表示；专家权威性以专家权威系数表示；专家协调性以肯德尔和谐系数表示。2术前评估与准备2.1一般评估询问患儿病史、药物过敏史，倾听患儿及家长主诉。因儿童表述能力有限，症状不典型，需仔细鉴别。重点评估静脉畸形的病程、症状、治疗史及功能障碍等［8］。全面检查病灶大小、位置、质地及表面特征(皮温、色泽等)。2.2疼痛评估评估患儿病变部位疼痛的性质、频率、持续时间、强度以及是否伴发其他症状。除病变部位、深度和范围外，年龄也是影响静脉畸形患儿疼痛的重要因素［9］。婴幼儿疼痛发生率较低，但随着年龄增长，疼痛的报告率逐渐上升，约有50%的静脉畸形患儿7岁左右时主诉疼痛［9］。此外，静脉畸形是一种慢性疾病，疼痛的原因较为复杂，考虑儿童群体的特殊性，焦虑和抑郁症状可能会造成“疼痛放大综合征”，评估时考虑心理因素在疼痛感知中的重要作用，将认知疗法纳入干预体系，通过正念疗法调整患儿负性认知来改善疼痛放大效应［10］。疼痛可根据患儿年龄选择合适的评估工具［11］。2.2.1新生儿面部编码系统(neonatalfacialcodingsystem，NFCS)［12］包含皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴唇垂直伸展、嘴唇水平伸展、舌体呈杯状、下颌颤动、嘴呈“O”形、伸舌(仅用于评估早产儿)10项内容，适用于早产儿及新生儿。2.2.2FLACC评估量表(face，legs，activity，cry，consolabilityscale，FLACC)［13］主要包括面部表情、下肢动作、活动、哭闹、是否能够安慰5项指标，适用于2个月~7岁儿童。2.2.3CRIES评分量表(crying，requiresoxygen，increasedvitalsigns，expression，sleeplessness，CRIES)［14］由哭闹、血氧饱和度、生命体征、面部表情和睡眠5项组成，适用于婴幼儿术后疼痛评估。2.2.4Wong-Baker面部表情量表(Wong-Bakerfacespainratingscale-revised，FPS-R)［15］或面孔版的视觉模拟量表(facesvisualanaloguescale，F-VAS)［16］通过面部表情图示表达疼痛程度，适用于3岁以上儿童。2.2.5中文版的GPS量表(glasgowpainscale，GPS)［17］包括疼痛、情绪感受、临床表现和日常行为4个项目，适用于7岁以上儿童，用于多维度疼痛评估。2.2.6数字评定法(numericalratingscale，NRS)［18］或视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)［15］用于量化疼痛强度，适用于10岁以上儿童。轻度疼痛患儿以非药物干预为主，包括心理安抚、注意力转移、放松训练及体位调整等；中、重度疼痛可口服或静脉滴注非甾体抗炎药以缓解症状，并可联合中医穴位刺激等辅助疗法［19］。此外，应积极纠正凝血障碍，缓解慢性疼痛［20］。2.3生活质量评估静脉畸形患儿常伴有疼痛、功能障碍、外观畸形等问题，不仅会限制其运动、呼吸以及吞咽等生理功能，还会导致焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响患儿的生活质量［9，21］。因此，对静脉畸形患儿开展生活质量评估意义重大。可采用儿童生活质量量表(pediatricqualityoflifeinventory，PedsQL4.0)［22］、儿童低流量畸形生活质量量表(childrenlow-flowmalformationqualityoflifequestionnaire，cLFM-QoL)［23］以及儿童皮肤病生活质量指数(children′sdermatologylifequalityindex，cDLQI)［24］等，从生理、心理、社交功能以及学校运作等多维度对患儿生活质量进行评估。同时使用照顾者负担问卷(caregiverburdeninventory，CBI)［25］评估照护者的身心状态，系统化呈现疾病对患儿及照护者的双重影响。根据评估结果，实施针对性干预措施，如推行预见性护理，以耳穴压豆、中药穴位贴敷等缓解生理不适［26-27］。同时为患儿及照护者进行心理护理，提高照护者参与度，将父母纳入患儿心理支持的核心主体［28］，全面提升患儿的生活质量。2.4凝血功能评估在病灶广泛、多发及伴有静脉石的儿童静脉畸形中，局限性血管内凝血常见，表现为D-二聚体水平升高和纤维蛋白原水平降低［29-31］。可通过全血细胞计数、D-二聚体、纤维蛋白原水平、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间等辅助检查来评估［32-33］，静脉畸形患儿通常可耐受局部血管内凝血状态，但在手术或侵入性操作过程中可能诱发全身性凝血系统激活。因此，应监测D-二聚体和纤维蛋白原水平，必要时给予抗凝治疗，以降低静脉血栓形成、肺栓塞等全身并发症的风险。2.5特殊位置病变评估儿童头颈部静脉畸形患儿常伴有呼吸睡眠障碍［34］，应询问有无困难气道史和手术治疗史。同时评估患儿夜间睡眠情况：是否有打鼾、呼吸暂停、夜间觉醒，变换体位后有无改善，以及是否需要呼吸机辅助呼吸［35］。术前责任护士应与麻醉医师、主刀医师讨论围手术期的气道管理策略，除磁共振外，尚需完善喉镜或支气管镜检查；若患儿呼吸道梗阻明显，应选择术前预防性气管切开或术后保留气管插管［36］，保证术后呼吸道通畅。儿童眶周静脉畸形常表现为眼球突出、结膜充血、眼睑肿胀及视力下降，部分可能伴眼压升高和睑裂闭合不全［37］。评估时需重点关注患儿的眼部症状、视力变化及潜在并发症。建议采用Snellen视力表评估患儿的视力水平［38］，使用Hertel眼球突出计测量眼球突出的程度，必要时检查是否存在视野缺损。儿童会阴部静脉畸形常表现为局部肿胀、皮肤青紫色斑块、疼痛及活动受限，蹲位时症状加重，疾病随年龄增长持续进展，严重时伴破溃出血或感染，部分病例影响排便［39］。应观察会阴部皮肤颜色、肿胀程度、是否有破溃出血以及是否存在深部组织受累或功能障碍。此外，需评估患儿的日常活动能力，尤其是下蹲、坐立、行走是否受限，以预防跌倒等意外发生。2.6饮食指导术前无特殊情况患儿给予普通饮食。累及口咽部的静脉畸形患儿应以温凉软食为主，减少对病变的摩擦［40］，吞咽困难的患儿给予流质或饲管饮食，吞咽时可调整体位有助于引导食物通过食管未受累的管腔，必要时行肠外营养支持。肛周病变的患儿可能会出现排便困难、出血、疼痛等症状，应观察每日排便情况，补充足够的水分，进食高纤维素及新鲜的水果、蔬菜等，不食辛辣、刺激食物，避免用力排便，减轻局部病灶压力。2.7术前准备2.7.1术前检查实验室检查包括全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能等；心电图、彩色多普勒超声、磁共振成像等，评估病灶局部及总体状况，识别潜在的并发症风险。2.7.2皮肤准备术前清洁皮肤，无需常规剔除毛发，若影响手术操作，可于手术前30min剪除操作部位的毛发［41］，6岁以上的儿童建议由同性别护士操作［42］。2.7.3建立静脉通路选择能满足治疗需求的最小规格外周静脉留置针［43］，根据患儿年龄、病情和合作程度确定穿刺位置，避开术侧及患部，以免影响术中操作。对于静脉穿刺困难的患儿，可应用彩色多普勒超声引导下外周静脉穿刺技术。2.7.4胃肠道准备局部麻醉患儿无需严格禁饮食。全身麻醉患儿术前推荐禁食方案为：清液禁食2h，母乳禁食4h，牛奶、配方奶和碳水类禁食6h［44］。3术中护理与配合3.1术中评估入室前，评估患儿生命体征与配合度，核对患儿体重，核查术前准备与术前医嘱执行情况。全面梳理患儿病史、实验室检查、心电图、彩色多普勒超声、磁共振成像、用药及过敏史。针对清醒、配合的患儿，询问其排尿、排便需求。3.2入室前准备3.2.1环境建议介入手术间温度为24~26℃，相对湿度为55%~65%［45］。3.2.2患儿家长陪同进入麻醉术前准备区，麻醉医师在此区域为患儿注射镇静药物，待其达到理想镇静状态后，转入手术间实施手术［46］。术中根据病灶部位选择合适体位，充分暴露手术部位，在手术区域下放置吸水垫单，保持局部干燥、清洁［47］。3.2.3体温管理围手术期体温过低会延长患儿麻醉苏醒时间、增加低血糖风险［48］。术中持续监测患儿的体温，除控制环境温度外，推荐应用患者升温系统，提前30min进行主动加温［49］，使用液体加温设备将术中所需的冲洗液、消毒液及含碘对比剂等溶液进行加温，温度设定为37℃［46］。3.3术中护理配合3.4术中常见并发症与处理3.4.1过敏反应药物过敏是术中常见并发症之一，多与平阳霉素、碘对比剂或麻醉药物使用有关。以平阳霉素为例，由其引起的过敏性休克多在注射后10min内出现［50］，表现为皮肤潮红或皮疹，血氧饱和度和血压下降、心率加快或心律失常。护士应立即提醒手术医师停止注射平阳霉素，配合医师进行抢救，遵医嘱应用糖皮质激素、升压药及扩容药等［45］。在注射平阳霉素前，预防性使用糖皮质激素及非甾体抗炎药，以降低术后发热反应及过敏性休克的风险，提高治疗效果［51］。对于非首次用药的患儿，也应警惕过敏反应［52］。3.4.2肺动脉高压使用无水乙醇进行静脉畸形硬化治疗时可引起一过性肺动脉高压［53］，其临床表现因麻醉方式不同而有所差异。全身麻醉下，患儿表现为气道阻力增加，或伴不同程度的血氧饱和度下降；局部麻醉时，表现为剧烈咳嗽和呼吸困难［45］，一旦出现以上症状，应立刻停止注射，吸入氧气。若症状不能缓解，应及时气管插管，确保气道通畅及有效通气，同时遵医嘱静脉给予前列地尔［54］或硝酸甘油［55］以缓解肺动脉高压，并根据患儿临床表现酌情使用盐酸肾上腺素注射液及其他对症药物。4术后护理及并发症的观察与预防4.1生命体征与意识状态的观察全身麻醉患儿术后应转运至复苏室监护。严密监测生命体征与意识状态，保持气道通畅，视情况给予吸氧或呼吸支持。使用Steward评分评估苏醒程度：评分＞4分提示清醒［56］，方可转回普通病房。部分患儿术后可能出现发热，遵医嘱对症处理。4.2术后饮食管理全身麻醉患儿术后暂禁饮食，患儿清醒且吞水测试1~2分［57］，可试饮少量水，若无呛咳，可进食流质食物，少食多餐，逐步过渡至正常饮食。4.3硬化治疗局部的护理在硬化治疗后，需密切观察穿刺部位的肿胀程度、颜色变化、质地软硬、局部皮温以及是否存在破溃情况。同时，观察术区有无渗血、渗液。穿刺部位可贴敷水胶体敷料，以缩短渗液和红肿时间［58］。4.4常见术后并发症观察及护理4.4.1肿胀肿胀是术后早期常见的并发症，通常在24h内症状最明显。如无明显不适，可暂观察，不予处理。若肿胀严重且伴有疼痛或功能障碍，建议抬高患处、局部冷敷，如症状不能缓解，可给予镇痛药物或应用皮质类固醇等［36］。眶周静脉畸形术后出现眼睑闭合不全者，建议睡前涂敷眼药膏预防暴露性角膜损伤；颌面部静脉畸形患儿术后宜采取半坐卧位或患侧卧位，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅；若舌体肿胀不能回纳口腔内，可使用生理盐水纱布湿敷，同时加强口腔护理，给予康复新液湿敷或漱口［59］。对于气道受累的静脉畸形患儿，若治疗前未行预防性气管切开且术后未保留气管插管，应严密监测呼吸状况，床旁备齐吸氧、吸痰及插管抢救设备；出现呼吸困难，立即应急处置。阴茎尿道周围静脉畸形患儿术后肿胀可能压迫尿道，需做好会阴护理，必要时留置导尿管。4.4.2疼痛静脉畸形硬化治疗后，由于硬化剂对血管内膜的化学刺激，可引发局部炎症反应，导致疼痛或原有症状加重［60］。术后应对疼痛进行再评估。轻度疼痛无需特殊干预，1~3d自行缓解；中、重度疼痛可参考术前疼痛管理。4.4.3溃疡及组织坏死通常因硬化剂注射位置过浅、硬化剂外渗或误入动脉端所致。术中应提醒术者严格把控药物剂量，术后注意观察治疗区域皮肤颜色，若呈现灰白色，提示可能出现破溃，应使用无菌棉签拭去渗液，喷涂物理抗菌敷料，待自然晾干后，外用人表皮生长因子凝胶［61-62］。皮肤颜色变深、温度下降或疼痛程度加重等是组织坏死的早期征兆，一旦出现坏死，应及时清创处理并给予抗菌药物治疗。会阴部静脉畸形位置特殊且皮肤黏膜较为薄弱，更容易出现破溃、出血及感染［39］，每