医院质量与安全管理小组

医院质量与安全管理小组一、组织架构与职责分工（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导是直接责任人，科室主任是具体责任人，全员参与质量安全管理。小组组长由院长担任，副组长由分管医疗副院长担任，成员包括医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科、设备科等相关部门负责人。小组下设办公室，办公室设在质控科，负责日常工作。（二）职能定位。医务科负责医疗质量管理，护理部负责护理质量管理，质控科负责全院质量与安全管理，药剂科负责药品质量管理，院感科负责感染控制管理，设备科负责医疗设备质量管理。各科室要建立本科室质量与安全管理小组，科主任是本科室小组组长。（三）工作机制。小组实行例会制度，每月召开一次全体会议，每季度召开一次专题会议。办公室负责每月收集、汇总、分析全院质量与安全数据，形成质量与安全报告，报小组组长审阅。各科室要每月进行本科室质量与安全自查，形成自查报告，报医务科备案。二、医疗质量管理（一）核心制度落实。严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、病历管理制度、处方管理制度等核心制度。医务科要每季度对核心制度落实情况进行检查，检查结果纳入科室绩效考核。（二）医疗技术管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范医疗技术准入和临床应用。新技术、新项目必须经过小组论证，论证通过后方可开展。医务科要每年对医疗技术临床应用情况进行评估，评估结果报小组组长审批。（三）医疗安全管理。建立医疗安全事件报告制度，鼓励主动报告。发生医疗安全事件，要立即启动应急预案，及时采取措施，防止事态扩大。医务科要每月对医疗安全事件进行统计分析，形成分析报告，报小组组长审阅。（四）医疗质量评价。建立医疗质量评价指标体系，对医疗质量进行量化评价。评价指标包括医疗技术水平、医疗安全水平、患者满意度等。医务科要每季度对医疗质量进行评价，评价结果纳入科室绩效考核。（五）医疗质量改进。建立医疗质量持续改进机制，针对医疗质量评价中发现的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。医务科要每年对医疗质量改进情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。三、护理质量管理（一）护理核心制度落实。严格执行护理核心制度，包括护理评估制度、护理计划制度、护理记录制度、护理查对制度、护理交接班制度等。护理部要每季度对护理核心制度落实情况进行检查，检查结果纳入科室绩效考核。（二）护理技术管理。规范护理技术操作，建立护理技术操作规范，并定期进行培训和考核。护理部要每年对护理技术操作规范进行修订，并组织全员培训。（三）护理安全管理。建立护理安全事件报告制度，鼓励主动报告。发生护理安全事件，要立即启动应急预案，及时采取措施，防止事态扩大。护理部要每月对护理安全事件进行统计分析，形成分析报告，报小组组长审阅。（四）护理质量评价。建立护理质量评价指标体系，对护理质量进行量化评价。评价指标包括护理技术水平、护理安全水平、患者满意度等。护理部要每季度对护理质量进行评价，评价结果纳入科室绩效考核。（五）护理质量改进。建立护理质量持续改进机制，针对护理质量评价中发现的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。护理部要每年对护理质量改进情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。四、质量与安全管理措施（一）全员培训。每年对全院职工进行质量与安全培训，培训内容包括质量与安全知识、质量与安全技能、质量与安全意识等。医务科、护理部、质控科要联合制定培训计划，并组织培训考核。（二）目标管理。制定质量与安全目标，并将目标分解到各科室、各岗位。医务科、护理部、质控科要每年对质量与安全目标进行考核，考核结果纳入科室绩效考核。（三）监督检查。建立质量与安全监督检查制度，定期对全院质量与安全进行检查。医务科、护理部、质控科要每月对全院质量与安全进行抽查，抽查结果及时反馈被查科室。（四）持续改进。建立质量与安全持续改进机制，针对质量与安全检查中发现的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。医务科、护理部、质控科要每年对质量与安全改进情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。（五）绩效考核。将质量与安全纳入科室绩效考核，考核结果与科室奖金挂钩。医务科、护理部、质控科要每年对科室质量与安全绩效考核结果进行审核，审核结果报小组组长审批。五、感染控制管理（一）感染管理制度落实。严格执行医院感染管理制度，包括手卫生制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。院感科要每季度对感染管理制度落实情况进行检查，检查结果纳入科室绩效考核。（二）感染控制培训。每年对全院职工进行感染控制培训，培训内容包括感染控制知识、感染控制技能、感染控制意识等。院感科要联合医务科、护理部制定培训计划，并组织培训考核。（三）感染控制监测。建立感染控制监测制度，定期对医院感染进行监测。院感科要每月对医院感染进行监测，监测结果及时反馈被监测科室。（四）感染控制干预。针对感染控制监测中发现的问题，制定干预措施，并跟踪干预效果。院感科要每年对感染控制干预情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。（五）感染控制改进。建立感染控制持续改进机制，针对感染控制监测中发现的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。院感科要每年对感染控制改进情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。六、医疗设备管理（一）设备管理制度落实。严格执行医疗设备管理制度，包括设备采购制度、设备使用制度、设备维护制度、设备报废制度等。设备科要每季度对设备管理制度落实情况进行检查，检查结果纳入科室绩效考核。（二）设备操作培训。每年对全院职工进行设备操作培训，培训内容包括设备操作知识、设备操作技能、设备操作意识等。设备科要联合医务科、护理部制定培训计划，并组织培训考核。（三）设备维护保养。建立设备维护保养制度，定期对医疗设备进行维护保养。设备科要每月对医疗设备进行维护保养，维护保养结果及时反馈使用科室。（四）设备故障处理。针对设备故障，要立即启动应急预案，及时采取措施，防止事态扩大。设备科要每月对设备故障进行统计分析，形成分析报告，报小组组长审阅。（五）设备管理改进。建立设备管理持续改进机制，针对设备故障中发现的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。设备科要每年对设备管理改进情况进行总结，形成总结报告，报小组组长审阅。七、附则（一）本制度由医院质量与安全管理小