亨德拉病毒职业暴露流行病学调查表

亨德拉病毒职业暴露流行病学调查表填表说明：1.调查对象为21天内存在亨德拉病毒（HeV）职业接触风险的从业人员，涵盖马属动物饲养/诊疗/检疫/屠宰/赛事保障人员、翼手目动物监测/科研人员、HeV相关实验室工作人员、HeV疫情现场处置人员；2.标注“□”的选项默认单选，明确标注“可多选”的项可据实勾选，空白项无相关信息填写“无”，数值项按标注精度填写；3.涉及临床诊断、实验室检测结果需与医疗机构、检测机构原始记录核对一致，不得主观臆断；4.所有调查信息严格保密，仅用于传染病防控与职业健康防护用途。调查表唯一编码：________调查单位：________调查日期：____年____月____日调查人员签字：________质控人员签字：________被调查人知情同意（签字确认）：________一、人口学与职业基础信息1.姓名：________2.性别：□男□女□拒答3.身份信息：证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他________证件号码：________4.联系方式：联系电话：________现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）________工作单位：________5.年龄：____周岁6.职业类别（多岗位兼职选接触风险最高类别）：□马属动物（马、驴、骡）规模养殖场从业人员□马属动物散养户□马属动物方向执业兽医□乡镇动物防疫员□出入境马属动物查验岗检疫人员□马属动物屠宰加工人员□赛马场/马术俱乐部驯养/赛事保障人员□翼手目动物（果蝠类为主）野外监测/科研人员□HeV相关实验室工作人员（按病原微生物管理要求对应生物安全岗位）□HeV疫情现场处置人员□其他高风险接触岗位：________7.本岗位从业年限：____年____个月8.岗前HeV防护培训经历：□有（最近一次培训时间：____年____月，考核合格：□是□否）□无9.HeV疫苗接种史：□无（目前全球无获批商用人类HeV疫苗，为常规排查项）□试验性疫苗接种（接种时间：____年____月，疫苗类型：________，累计接种____剂次）二、21天内职业暴露史排查（观察窗：____年____月____日至____年____月____日，覆盖HeV最长潜伏期18天及3天观察缓冲期）（一）暴露场景与接触对象1.观察期内是否接触过异常发病/死亡马属动物：□是□否选“是”者填写以下内容：（1）首次接触时间：____年____月____日____时（2）接触地点：________（3）接触动物临床表现（可多选）：□急性高热（体温≥39.5℃）□呼吸道症状（咳嗽、流涕、呼吸困难、口鼻流出血性泡沫）□神经症状（共济失调、肌肉震颤、头颈歪斜、狂躁不安）□发病24小时内猝死□病死动物尸体解剖/无害化处理接触□其他异常：________（4）接触动物来源：□本单位/本场饲养□跨区域调入（调出地：________）□野外不明来源□其他：________（5）接触频次与时长：□单次接触□多次接触（累计____次，累计接触时长____小时）2.观察期内是否接触过翼手目动物（狐蝠/果蝠类为主）及其排泄物、分泌物：□是□否选“是”者填写以下内容：（1）首次接触时间：____年____月____日____时（2）接触地点：________（3）接触物类型（可多选）：□活体果蝠（捕获/采样/科研操作）□病死果蝠□果蝠新鲜尿液/粪便□果蝠啃食残留的果实/植物组织□密闭空间（洞穴/果林浓密冠层）果蝠栖息地气溶胶暴露（停留时长≥10分钟）□其他：________（4）接触频次与时长：□单次接触□多次接触（累计____次，累计接触时长____小时）3.观察期内是否在实验室环境接触HeV毒株/感染性材料：□是□否选“是”者填写以下内容：（1）首次接触时间：____年____月____日____时（2）实验室生物安全级别：□BSL-2□BSL-3□BSL-4（3）接触材料类型（可多选）：□HeV活病毒分离株□感染动物组织样本□确诊病例临床样本□病毒核酸提取物□其他：________（4）是否发生实验室生物安全意外：□否□是（事件类型：□离心管破裂□生物安全柜故障□样本溢洒□锐器刺伤□其他：________，意外发生操作环节：________）4.观察期内是否参与HeV疫情现场处置：□是□否选“是”者填写以下内容：（1）参与处置时间：____年____月____日至____年____月____日（2）处置地点：________（3）参与处置环节（可多选）：□病畜扑杀□病死畜无害化处理□疫点消毒□病例流行病学调查□样本采集□密切接触者排查□其他：________（二）暴露途径与接触程度（针对上述确认的暴露场景填写，可多选）□裸露皮肤直接接触感染性材料（接触面积____cm²）□接触部位存在皮肤破损（破损类型：□新鲜开放性伤口□皮肤倒刺/皲裂□皮炎/湿疹创面）□感染性材料溅入黏膜部位（□眼结膜□鼻腔黏膜□口腔黏膜）□锐器刺伤/划伤（锐器类型：□注射针头□解剖刀剪□动物骨茬/牙齿□其他：________），刺伤深度：□表皮擦伤□真皮层刺伤（深度<0.5cm）□深部刺伤（深度≥0.5cm，伤及血管/神经/肌腱），锐器沾染新鲜感染性材料：□是□否□无有效呼吸防护状态下吸入高浓度气溶胶（场景：□病畜解剖□实验室样本匀浆操作□密闭蝙蝠栖息地停留□高压冲洗病畜污染圈舍）□接触感染性材料后未执行手卫生即触碰口/眼/鼻黏膜□其他暴露途径：________（三）暴露时个人防护装备（PPE）使用情况1.呼吸防护：□未佩戴□一次性医用口罩□医用外科口罩□KN95/N95及以上级别防护口罩□动力送风过滤式呼吸器□正压防护服配套呼吸装置2.眼面防护：□未佩戴□普通屈光眼镜□防护眼镜□防护面屏□全面型呼吸防护器3.躯体防护：□未穿防护服装□普通工作服□一次性隔离衣□医用一次性防护服□正压防护服4.手部防护：□未戴手套□一次性PE手套□单层一次性橡胶手套□双层橡胶手套□防刺穿专用手套5.足部防护：□未穿防护鞋/鞋套□普通工作鞋□一次性防护鞋套□高筒防水胶靴6.防护穿脱规范性：□全程规范穿脱□存在不规范环节（可多选：□穿前未检查装备完整性□污染区触碰口罩/护目镜外表面□脱卸时手接触装备污染面□脱卸过程未执行手卫生□重复使用一次性防护装备□其他：________）三、暴露后应急处置情况1.暴露后是否立即开展局部应急处理：□是□否选“是”者填写：首次处置距暴露时间____分钟，处置措施（可多选）：□皮肤污染：流动水+皂液持续冲洗____分钟，使用75%酒精/0.5%碘伏消毒污染部位□锐器伤：近心端轻轻挤压排出污血，流动水+皂液持续冲洗____分钟，75%酒精/0.5%碘伏消毒后包扎□黏膜污染：大量生理盐水/流动水持续冲洗____分钟□衣物污染：立即脱去污染衣物，按感染性废物处置/高压灭菌处理□其他处置：________2.是否开展暴露后规范医学观察：□是（观察责任单位：________，观察起止时间：____年____月____日至____年____月____日，原则上为最后一次暴露后21天）□否3.是否接受暴露后预防性干预：□是（干预启动距暴露时间____小时，干预措施：□HeV特异性单克隆抗体（m102.4）输注，剂量____mg；□其他试验性干预措施：________，疗程/剂量：________）□否4.暴露后是否开展HeV相关实验室检测：□是□否选“是”者填写检测记录：序号采样日期样本类型检测机构检测方法检测结果1____年____月____日□咽拭子□鼻拭子□全血/血清□脑脊液□其他________________□实时荧光RT-PCR□病毒分离□ELISA抗体检测□血清中和试验________2____年____月____日□咽拭子□鼻拭子□全血/血清□脑脊液□其他________________□实时荧光RT-PCR□病毒分离□ELISA抗体检测□血清中和试验________3____年____月____日□咽拭子□鼻拭子□全血/血清□脑脊液□其他________________□实时荧光RT-PCR□病毒分离□ELISA抗体检测□血清中和试验________1.观察期内是否出现HeV感染相关临床症状：□否□是（首次症状出现时间：____年____月____日____时）选“是”者勾选症状并填写详情（可多选）：□发热（最高体温____℃，热型：□稽留热□弛张热□不规则热）□流感样症状：□头痛□肌肉酸痛□明显乏力□咽痛□食欲减退□呼吸道症状：□咳嗽□咳痰□胸闷□呼吸困难□咯血□口鼻流出泡沫样分泌物□消化道症状：□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□消化道出血□神经系统症状：□头晕□意识模糊□嗜睡□抽搐□共济失调□颈项强直□其他症状：________2.是否因上述症状就诊：□是（就诊时间：____年____月____日，就诊医疗机构：________，门诊/住院号：________，初步诊断：________）□否3.截至调查当日临床结局：□无异常，解除医学观察□疑似HeV感染，隔离排查□确诊HeV感染，隔离治疗□因其他疾病诊治□死亡（死亡时间：____年____月____日，根本死因：________）五、暴露来源溯源信息1.所接触异常发病/死亡马属动物的HeV检测结果：□未采样检测□检测阴性□检测阳性（检测日期：____年____月____日，检测机构：________）2.所接触翼手目动物/相关环境样本HeV检测结果：□未采样检测□检测阴性□检测阳性（检测日期：____年____月____日，检测机构：________）3.实验室接触感染性材料的HeV验证结果：□确认为HeV毒株/阳性样本□排除HeV污染□未验证4.同岗位/同场景其他人员暴露情况：共排查相关人员____人，其中存在同类暴露____人，出现相关症状____人，确诊HeV感染____人六、暴露风险分级与处置意见（由疾控/防控专业人员填写）1.暴露风险分级（依据WHO、OIE亨德拉病毒防控指南标准判定）：□无暴露：观察期内无明确HeV接触史，无相关临床症状□低风险暴露：接触HeV污染环境/物品时全程规范佩戴合格PPE，无皮肤黏膜直接接触感染性材料，无意外事件□中风险暴露：感染性材料仅接触完整裸露皮肤（无破损），或PPE佩戴存在非核心环节疏漏（如未穿防护鞋套、脱卸时手卫生不规范），无黏膜接触、锐器伤、高浓度气溶胶暴露□高风险暴露：符合以下任一情形：①无有效防护接触发病/HeV检测阳性马属动物、果蝠或感染性材料；②感染性材料接触破损皮肤或黏膜；③沾染感染性材料