医院卫生监督检查情况整改报告-1

医院卫生监督检查情况整改报告2024年3月12日，XX市卫生健康委员会卫生监督所组织3名专业执法人员对我院开展2024年度春季综合卫生监督检查，通过查阅管理台账、现场实地核查、在岗人员询问、重点样本抽检等方式，重点检查了我院医疗执业资质管理、传染病防治、医疗废物处置、公共场所卫生、放射诊疗防护、生活饮用水卫生六个重点领域的工作落实情况，本次检查共排查出问题12项，当场下达《卫生监督意见书》（文号：XX卫监医[2024]18号），明确要求我院于2024年4月12日前完成全部问题整改，报送整改结果。接到《卫生监督意见书》后，我院领导班子高度重视，第一时间召开专题院长办公会研究整改工作，成立了以院长为组长、分管医疗和后勤的副院长为副组长，医务科、感控科、护理部、后勤保障科、防保科、放射科、医学装备科等相关职能科室和业务科室负责人为成员的卫生监督问题整改工作领导小组，明确了“逐项整改、闭环管理、不留死角”的整改要求。领导小组对检查发现的12项问题进行了逐条梳理，分解整改任务，明确责任科室、责任人和整改完成时限，建立了整改销号制度，完成一项销号一项，定期召开整改进度推进会，协调解决整改过程中存在的资金、人员、物资问题，确保各项整改任务按时按质落到实处。本次整改共投入整改资金12.6万元，涉及人员培训、硬件改造、第三方检测等多个方面，截至2024年4月8日，12项问题全部完成整改，整改完成率100%。检查发现问题及具体整改落实情况（一）医疗执业资质管理领域问题整改本次检查共发现医疗执业资质管理类问题3项：一是2名外聘外科多点执业医师的多点执业备案材料仅留存复印件，未核对原件存档，资质台账更新不及时；二是门诊导诊台1名分诊护士的护士执业证书延续注册已提交申请但未完成电子化信息更新，未拿到新执业证书期间独立上岗；三是医学影像科12份DR检查报告仅由操作技师签名，未取得诊断资质的医师审核签名，不符合诊断报告出具规范。针对上述问题，我院整改措施及结果如下：一是医务科牵头对全院17名多点执业医师、6名会诊医师、423名执业医师、316名护士的执业资质进行了全面梳理，重新建立了“一人一档”的资质管理台账，联系2名外聘医师提交了多点执业备案原件，安排医政管理干事逐一核对所有人员资质证书的有效期、执业范围、备案信息，确保台账信息与实际一致，明确要求今后每季度更新一次资质台账，人员变动后3个工作日内完成备案信息更新，该项工作已全部完成，台账梳理核对完成，所有人员资质符合执业要求。二是针对分诊护士未完成延续注册上岗问题，我院立即安排已完成延续注册的护士顶岗，安排护理部专人对接市卫健委注册窗口跟进办理进度，在整改期内该护士已取得新的执业证书，完成护士电子化注册系统信息更新，考核合格后重新上岗，同时护理部对全院所有护士的注册信息进行了排查，清理出2名已离职未注销信息的护士，更新了系统信息，未发现其他未注册或超期执业问题。三是组织医学影像科全体工作人员学习《放射诊断质量管理规范》，明确所有诊断报告必须由具备诊断资质的医师审核签名后方可发放，完善了双人审核签名制度，对排查出的12份不合格报告全部补填了诊断医师签名，建立了科主任每日抽查报告签名制度，在报告发放环节增加了资质审核流程，从制度上杜绝了此类问题再次发生。（二）传染病防治领域问题整改本次检查共发现传染病防治类问题5项，是本次检查问题最多的领域，具体为：一是发热门诊3袋医疗废物封口不符合规范，未按照要求扎鹅颈结，部分包装袋未达到装载容量要求就提前封口；二是肠道门诊出诊台放置的1瓶快速手消液已过期3天，未及时清理更换；三是消毒供应中心压力蒸汽灭菌器2024年1月、2月各缺1次每周生物监测记录，记录不完整；四是微创腔镜器械消毒记录缺清洗时间、操作人员签名项目，追溯性不足；五是2024年2月报告的2例活动性肺结核病例存在迟报，迟报时间分别为8小时和12小时，未按照要求在2小时内完成网络报告。针对上述问题，我院整改措施及结果如下：一是感控科牵头组织发热门诊、肠道门诊、传染科的全体医护人员、外包保洁人员开展医疗废物分类处置操作培训，现场演示鹅颈结封口、分类投放的规范操作，所有参训人员考核合格后方可上岗，为发热门诊配备了不同规格的医疗废物包装袋，明确要求医疗废物装载达到3/4容量后方可封口，对不符合规范的医疗废物全部重新封口，感控科安排专人每日对发热门诊等重点区域的医疗废物处置情况进行督查，整改期间未再发现不规范封口问题。二是对全院所有临床科室、门诊、医技科室的消毒产品有效期进行了拉网式排查，共清理出过期消毒产品7件，全部按医疗废物规范处置，重新设计了消毒产品管理台账，明确各班交接时必须检查有效期，总务库入库时按照效期先进先出发放，感控科每月抽查一次各科室消毒产品效期，整改完成后未再发现过期消毒产品放置在工作区域的问题。三是针对生物监测记录缺项问题，经核实，我院实际按要求完成了监测，监测结果合格，仅为新换的记录人员工作疏忽遗漏登记，我院已补全了缺项记录，组织消毒供应中心全体人员学习了监测登记制度，明确专人负责监测和记录，监测完成后当日完成登记，科主任每周核对监测次数和记录，确保监测和记录一致，整改后所有监测记录完整可追溯，所有监测结果均合格。四是重新设计了腔镜器械消毒登记本，增加了清洗时间、消毒时间、操作人员签名、核对人签名栏目，组织腔镜中心、消毒供应中心工作人员学习了消毒记录填写规范，对近3个月的11份缺项记录全部补全了信息，明确要求消毒记录随器械存档，保存三年，每月由感控科抽查记录完整性，确保消毒过程可追溯。五是针对传染病迟报问题，我院分析问题根源为疫情防控转段后部分临床医生对传染病报告重视程度下降，报卡流程不清晰，我院组织全体临床医生开展了法定传染病报告知识专项培训，重点讲解了报告时限、报卡流程、责任要求，培训后组织考核，全体医生考核合格率100%，优化了电子病历系统报卡功能，明确医生确诊法定传染病后，系统自动弹窗提醒报卡，未完成报卡无法进行下一步操作，防保科安排专人每日上午、下午各核查一次报卡情况，对迟报的2名管床医生进行院内通报批评，扣发当月个人绩效10%，压实了临床医生的报卡责任，整改完成后一个月内，我院共报告法定传染病17例，全部按时限要求报告，未发生迟报漏报问题。（三）医疗废物与污水处理领域问题整改本次检查发现该领域问题3项：一是医疗废物暂存点出入口未安装防鼠网，门缝隙大于1cm，存在老鼠侵入的风险；二是部分病理性医疗废物未按要求冷冻存放，温度记录不完整；三是医院污水处理站2024年2月缺5次余氯每日检测记录，台账整理不规范。针对上述问题，我院整改措施及结果如下：一是立即联系维保单位，3个工作日内完成了医疗废物暂存点出入口防鼠网安装，对门缝隙进行了密封填充，同时对全院食堂、污水站、后勤仓库等重点区域的防鼠设施进行了全面排查，新增防鼠网11个，修补缝隙17处，我院坚持每月开展两次除四害消杀，建立了防鼠设施每周检查制度，及时发现问题及时维修。二是调整了病理科专用冷柜，专门划出独立区域存放病理性医疗废物，设置了温度报警装置，确保温度稳定控制在-20℃以下，明确病理科专人每日记录两次存放温度，完善了病理性医疗废物交接登记台账，交接时核对数量和存放记录，整改后所有病理性医疗废物全部按要求存放，温度记录完整。三是经核实，余氯检测实际按要求完成，为值班人员交接班遗漏登记，我院已补全了缺项记录，组织污水站全体值班人员学习了《医疗机构水污染物排放标准》，明确要求每日检测两次余氯，检测后当场如实记录，总务科安排专人每周核对检测记录，每月委托第三方机构检测一次污水出水水质，最近一次第三方检测结果显示，所有污染物指标均符合国家标准要求，目前我院已启动污水处理站在线监测系统升级项目，预计今年5月底完成安装，实现余氯数据自动记录上传，杜绝人工遗漏问题。（四）公共场所与生活饮用水领域问题整改本次检查发现该领域问题3项：一是职工食堂餐具消毒记录缺3天的消毒温度、时间记录；二是住院部公共浴室沐浴用水水质检测报告超过有效期，上次检测为2022年10月，已超过1年检测周期；三是门诊综合楼中央空调风管近2年未清洗，无清洗消毒记录。针对上述问题，我院整改完成情况如下：一是补全了缺项的消毒记录，重新设计了餐具消毒登记本，明确要求每次消毒后必须记录消毒时间、温度、操作人员签名，食堂管理员每日核对记录，后勤保障科每月抽查，组织食堂工作人员学习了餐具消毒规范，目前所有记录完整规范。二是立即委托具备CMA资质的第三方检测机构对住院部公共浴室沐浴用水、公共用品用具进行了全指标检测，检测结果全部合格，新的检测报告已存档，明确今后每年定期开展一次检测，到期前一个月安排检测，杜绝超期问题。三是委托具备资质的专业清洗公司完成了门诊综合楼和住院部所有中央空调风管的清洗消毒，取得了正规的清洗消毒证明，存入后勤管理档案，明确今后按照规范要求每2年清洗一次，建立了中央空调清洗档案，记录清洗时间、人员、检测结果，确保符合卫生要求。生活饮用水方面，检查发现我院二次供水水箱2023年下半年仅清洗一次，未按要求每半年清洗一次，且水质常规指标检测缺项，我院已在整改期内完成了第二次清洗消毒，委托第三方完成了全指标水质检测，所有指标合格，明确每半年清洗消毒一次，每年检测一次水质，建立了完整的清洗和检测档案，目前管理符合规范要求。（五）放射诊疗防护领域问题整改本次检查发现放射诊疗防护问题2项：一是DR室门口电离辐射警示标识脱落，CT室门口工作指示灯损坏无法正常显示；二是3名放射工作人员职业健康检查报告超过有效期，未按要求每2年开展一次职业健康检查。针对上述问题，我院完成整改情况如下：一是重新张贴了符合国家标准的电离辐射警示标识，更换了CT室损坏的工作指示灯，对所有5个放射机房的警示标识、工作指示灯、防护门进行了全面排查，更换了2个磨损的警示标识，维修了1个损坏的门禁开关，明确放射科每月检查一次防护设施，发现损坏及时更换。二是安排3名放射工作人员到市职业病防治院完成了职业健康检查，所有人员检查结果正常，未发现职业损伤，新的健康检查报告已存入个人职业健康档案，梳理了全院12名放射工作人员的职业健康检查周期和个人剂量监测周期，建立了系统自动提醒制度，到期前3个月提醒安排体检，目前所有放射工作人员的职业健康检查、个人剂量监测都在有效期内，档案完整。长效管理机制建设本次卫生监督检查发现的问题，暴露了我院日常卫生管理工作中存在的漏洞，主要体现在部分制度落实层层递减，一线工勤人员培训不到位，管理精细化程度不足，风险排查常态化机制不健全。针对这些根源性问题，我院在完成具体问题整改的基础上，重点完善了四项长效管理机制：一是建立了定期全员培训机制，每季度开展一次卫生法律法规和操作规范培训，针对临床医生、护士、工勤人员分类制定培训内容，重点强化外包保洁、后勤值班等非编人员的培训考核，考核不合格不得上岗，确保所有一线人员掌握规范要求。二是建立了常态化风险排查机制，明确科室每周开展一次自查，院级每月开展一次抽查，每半年开展一次全面排查，对排查出的问题建立台账，销号管理，发现问题立即整改，对重复出现的问题严肃追究科室负责人责任，纳入绩效考核。三是提升了管理信息化水平，我院将所有人员资质、消毒监测记录、职业健康检查周期、水质检测周期等信息全部录入医院OA管理系统，设置到期自动提醒功能，系统自动向责任人和科室负责人发送提醒信息，从技术上避免了遗漏问题。四是压实了各级管理责任，将卫生管理工作纳入科室年度绩效考核，占绩效考核权重的15%，明确科主任为科室卫生管理第一责任人，发生问题不仅扣发科室绩效，还与个人职称晋升、评优评先挂钩，强化了各级人员的责任意识。下一步工作计划我院将以本次卫生监督检查整改为契机，进一步压实卫生安全主体责任，持续提升医院卫生管理水平，重点做好三方面工作：一是持续开展隐患排查，今后每半年组织一次