医院传染病自查报告及整改措施

医院传染病自查报告及整改措施为全面落实《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规及国家卫健委、省市卫健委关于传染病防控工作的各项部署要求，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展了全院传染病防控工作全维度自查，现将自查发现问题、原因分析及整改措施报告如下。一、自查工作开展基本情况本次自查坚持“全覆盖、无死角、严标准、找问题”的原则，提前制定了《医院传染病防控自查工作表》，明确了10大类36项具体自查内容，成立了以院长为组长，分管医疗、院感、公共卫生的副院长为副组长，医务部、院感科、预防保健科、护理部、信息科、后勤保障部、检验科、各临床科室主任及护士长为成员的自查工作领导小组，明确了“科室自查-部门复核-医院抽查”的三级自查流程：首先由各临床、医技、后勤科室对照自查表逐项梳理排查，形成科室自查报告上报预防保健科；再由医务部、院感科、预防保健科联合对各科室上报问题进行复核，核查问题真实性；最后由医院领导班子带队对发热门诊、传染病区、检验科、急诊等重点区域进行现场抽查。本次自查共抽查临床科室18个、医技科室5个、重点防控区域4个，查阅各类台账记录127份，现场考核医护人员、后勤人员86人，开展模拟分诊演练2次，确保自查不走过场、不流于形式，全面梳理出我院当前传染病防控工作存在的风险隐患。二、自查发现的主要问题（一）制度建设与执行层面存在漏洞一是制度更新不及时，2023年国家对法定传染病分类进行调整，对乙类传染病实行乙类管理后，我院部分配套管理制度未及时修订，部分科室仍沿用新冠肺炎疫情防控期间的旧制度，如3个临床科室的传染病报告管理制度中仍标注“新冠肺炎需2小时内网络直报”，未按最新要求调整乙类传染病报告时限；针对猴痘、输入性登革热等新发再发传染病，我院现有应急预案多为照搬上级文件内容，未结合我院门诊流量、隔离病房设置、人员配置实际情况细化分诊、报告、隔离、转诊具体流程，可操作性不强。二是制度执行不到位，首诊负责制落实存在偏差，本次抽查200份门诊日志，发现17份存在登记缺项问题，缺项主要为流行病学史、详细住址、联系电话，其中11份为流动人口患者，仅登记手机号未记录常住地址，不利于后续流调追踪；本次核查近半年传染病报告情况，发现共漏报法定传染病4例，其中手足口病3例、水痘1例，迟报2例，迟报时间最长达14小时，漏报迟报均发生在门诊，涉及2名返聘专家和2名规培医师，主要原因为接诊医师未重视传染病报告要求。三是责任落实未细化，部分科室未明确专人负责本科室传染病防控工作，出现问题后存在推诿扯皮情况，责任追究机制不健全，以往对漏报迟报等问题仅做口头提醒，未纳入绩效考核，对医护人员约束力不强。（二）预检分诊与哨点监测敏感性不足一是门诊入口预检分诊筛查流于形式，部分预检分诊护士因日均接诊量较大，存在侥幸心理，仅对明显发热的患者进行询问，未对所有就诊人员开展常规症状询问和流行病学史排查，本次自查开展的模拟暗访中，2名携带模拟发热患者的工作人员未被要求转至发热门诊，直接进入普通诊室，说明预检分诊筛查存在明显漏洞。二是重点哨点管理不规范，发热门诊虽已独立设置、闭环管理，但存在个别医护人员流程执行不严格问题，本次抽查发现1次医护人员在发热门诊半污染区提前摘除口罩的违规操作，发热门诊留观患者登记本存在3次记录缺项，未记录患者旅居史和接触史；肠道门诊在非腹泻高发期存在脱岗情况，夜间无值班人员，导致部分夜间就诊的腹泻患者转至普通急诊就诊，不符合传染病分诊要求。三是聚集性病例监测不到位，部分临床医师对聚集性疫情的判定标准和上报要求不熟悉，本次考核发现近40%的年轻医师不能准确回答“聚集性不明原因肺炎病例”的判定标准，近一年来我院接诊2起学校聚集性发热病例，接诊医师未第一时间上报预防保健科，延迟了近10小时才上报，增加了疫情扩散风险。（三）院感防控与隔离管理不到位一是重点区域消毒落实打折扣，急诊抢救室、呼吸科门诊、输液大厅等人员流动大的区域，要求物表每4小时消毒1次，本次自查发现3个班次存在消毒记录提前填写、实际未按要求消毒的情况，2次紫外线空气消毒记录显示照射时间达标，但监控记录显示实际照射时间仅为要求的一半；医疗废物管理不规范，12%的抽查传染病医疗废物包装袋未按要求双层封装，3袋医疗废物未粘贴“感染性废物”标识，存放地点未上锁，存在流失风险。二是个人防护与手卫生依从性不高，本次现场抽查50名医护人员的手卫生执行情况，手卫生依从性仅为82%，未达到我院要求的95%以上，主要问题为接触传染病患者、脱手套后未及时进行手消毒，部分医师因接诊任务重，省略手卫生步骤；个别医护人员进入隔离病区时，未按要求对N95口罩做密闭性检查，存在职业暴露风险。三是终末消毒和监测不规范，部分传染病患者出院后，保洁人员仅对病房进行简单清扫，未按要求对空气、物表、被褥进行全面终末消毒，院感科上个月抽查3份终末消毒后的物表样本，1份样本菌落总数超标；内镜中心、口腔科等侵入性操作科室，近3个月有2次内镜生物监测逾期未做，台账记录不完整，存在院感隐患。（四）人员培训与应急准备不充分一是培训针对性和实效性不强，我院每年仅开展2次全院性传染病防治培训，培训内容偏宏观，未针对发热门诊、急诊、检验科等重点岗位开展专项培训，培训后仅签到不考核，无法掌握培训效果，本次对30名年轻医师和规培生进行闭卷考核，法定传染病分类、报告时限、新发传染病防控知识的合格率仅为73%，12名考核不合格人员中，有8名不知道我国目前法定传染病的数量和分类，6名不知道猴痘的主要临床表现和防控要求。二是应急队伍和演练不到位，我院原有传染病应急梯队因近一年人员岗位调动，有三分之一的人员已脱离原岗位，未及时补充新队员，新梯队人员未经过系统培训；近一年仅开展1次新冠肺炎疫情应急演练，未针对霍乱、猴痘、登革热等其他重点传染病开展专项演练，部分应急队员不知道突发疫情时自己的岗位职责，对穿脱防护服、流调排查、患者转运等流程不熟悉。三是应急物资储备不达标，按上级要求我院应急物资需满足7天满负荷使用需求，目前我院N95口罩、一次性防护服、防护面屏的储备量仅能满足3天使用，储备缺口达57%；后勤仓库自查发现2箱84消毒液、1箱碘伏已经过期3个月，未及时清理和补充，部分消毒器械老化，出水量不稳定，无法满足大规模消毒需求。（五）信息报告与实验室生物安全管理不规范一是传染病网络直报质量不高，部分接诊医师对传染病诊断标准掌握不清晰，存在错报问题，近半年有3例梅毒病原携带者被错报为确诊梅毒病例，2例疑似水痘未按要求上报疑似病例，直接上报为确诊病例；部分医师接到预防保健科的错误信息修改通知后，不能及时修改，最长延迟24小时才完成修改，影响了报告及时性；信息科对网络直报系统定期维护不到位，个别科室的直报电脑存在杀毒软件过期、系统卡顿问题，曾导致1次报告延迟。二是实验室生物安全存在隐患，检验科对高致病性病原菌的保存不符合要求，甲类传染病阳性标本未落实双人双锁管理制度，保存温度不符合要求，部分工作人员处理阳性标本时未在二级生物安全柜内操作，未按要求佩戴双层手套，存在职业暴露风险。三是医疗废水监测不到位，传染病区医疗废水要求每日监测余氯含量，近三个月有8天未做余氯监测，有2次监测余氯不达标，未及时调整消毒药量，也未上报院感科，存在环境污染风险。三、问题产生的原因分析一是思想认识松懈，乙类乙管实施后，部分管理人员和医护人员认为新冠肺炎疫情已经结束，传染病防控压力下降，存在麻痹思想和侥幸心理，对日常传染病防控工作重视程度下降，将主要精力放在医疗业务拓展和经济效益提升上，对传染病防控的日常督导、检查落实不到位，部分医护人员认为传染病防控是公共卫生科和院感科的事，和自己关系不大，主动落实防控要求的积极性不高。二是人员能力参差不齐，近年我院招聘了大量年轻医师，规培生、进修生、返聘人员也较多，部分人员未接受过系统的传染病防治知识培训，对最新的防控要求、报告流程不熟悉，基本功不扎实，导致出现漏报迟报、分诊不规范等问题。三是经费投入不足，因医院整体经费紧张，对应急物资储备、培训演练、设备更新的投入不足，导致物资储备缺口较大，设备老化无法及时更新，培训频次和质量无法保障。四是日常监管不到位，以往传染病防控的督导检查频次较低，每半年才开展一次全面检查，日常抽查较少，对发现的问题处罚力度不够，没有形成长效监管机制，导致小问题积累成大隐患。四、具体整改措施（一）压实三级防控责任，完善管理制度体系立即调整充实医院传染病防控工作领导小组，明确院长为全院传染病防控第一责任人，分管副院长为直接责任人，各科室主任为科室第一责任人，接诊医师为直接责任人，建立“医院-科室-个人”三级责任体系，所有科室必须明确1名专人负责本科室传染病防控工作，签订传染病防控责任书，将传染病防控工作纳入科室绩效考核和个人年度考核，占绩效考核权重不低于10%，对出现漏报迟报、防控落实不到位引发疫情扩散的，严肃追究相关人员责任，取消个人评优评先、职称晋升资格，情节严重的依法依规处理。在202X年X月X日前完成所有现有传染病防控制度的梳理修订，根据最新法律法规和上级要求，更新传染病报告管理制度、预检分诊制度、发热门诊和肠道门诊工作制度、重点传染病应急预案等，针对猴痘、登革热、霍乱等不同传染病制定专项处置流程，细化每个环节的操作要求，增强制度可操作性，修订后的制度印发至所有科室，组织全员学习培训，确保人人熟知制度要求。建立常态化自查机制，今后每季度开展一次全院传染病防控全面自查，每月开展一次重点区域抽查，发现问题及时整改，形成自查-整改-复查的闭环管理。（二）规范预检分诊管理，提升哨点监测敏感性严格落实首诊负责制，要求所有首诊医师必须对接诊患者询问症状、流行病学史，规范填写门诊日志，对缺项登记的，每次扣发当事人绩效50元，对有发热、腹泻、皮疹、黄疸等可疑传染病症状的患者，必须按要求分诊到相应的专用诊室，严禁截留可疑传染病患者到普通诊室接诊。加强门诊预检分诊力量配置，安排2名经验丰富的护士24小时值守门诊入口，严格落实筛查要求，医院安排行政值班人员每日抽查预检分诊落实情况，发现筛查不到位的，严肃处理。严格落实发热门诊和肠道门诊24小时值班制度，发热门诊全程闭环管理，配齐医护人员和防护物资，所有发热患者必须完成相关检查，排除传染病风险后方可离开，建立发热患者追踪台账，对私自离开的发热患者，第一时间联系社区和公安部门追踪，确保不漏管一人。提升全员监测敏感性，组织全员培训聚集性病例、不明原因肺炎的监测上报要求，明确发现3例及以上相同症状的聚集性病例必须2小时内上报预防保健科，对瞒报漏报的严肃处理。（三）严格院感防控管理，消除院感安全隐患加强重点区域消毒管理，明确每个区域的消毒责任人，严格按要求落实消毒频次，做好消毒记录，院感科每日抽查消毒落实情况，发现消毒记录造假、消毒不到位的，对科室负责人和当事人进行通报批评，扣发绩效。规范医疗废物分类处置，组织全体医护人员、保洁人员开展医疗废物管理培训，要求传染病患者产生的医疗废物必须双层封装，粘贴醒目的感染性废物标识，由专人专车定时转运，存放场所上锁管理，防止医疗废物流失。提升手卫生依从性，在所有诊室、病房配齐速干手消液，院感科每月抽查手卫生依从性，对依从性不达标的科室，扣发科室绩效，对多次不达标的个人，重新培训合格后方可上岗。严格落实隔离病区个人防护要求，安排院感科专人在穿脱防护用品区督导，所有进入污染区的工作人员必须按要求佩戴防护用品，完成N95口罩密闭性检查，防止职业暴露。规范终末消毒流程，传染病患者出院转院后，由专门消毒人员按要求完成全面终末消毒，消毒后院感科采样监测，合格后方可收治新患者，所有侵入性操作器械必须按要求定期开展消毒灭菌效果监测，监测不合格的不得使用。（四）强化培训演练，提升应急处置能力制定分层分类培训计划，每季度开展一次全院性传染病防控培训，每月开展一次重点科室专项培训，针对不同岗位制定不同培训内容：对全体医护人员培训法定传染病分类、报告要求、消毒隔离知识；对发热门诊、急诊、呼吸科、检验科等重点岗位培训新发传染病诊断标准、个人防护、应急处置知识；对保洁、后勤人员培训消毒方法、医疗废物处置知识；每次培训后组织闭卷考核，考核不合格的暂停执业，重新培训合格后方可上岗，确保培训取得实效。及时调整充实传染病应急梯队，补充空缺岗位，对新队员开展专项培训，确保所有队员熟练掌握应急处置流程。每年至少开展2次不同类型传染病的应急演练，202X年下半年计划在X月开展猴痘疫情应急处置演练，X月开展霍乱疫情应急处置演练，通过演练查找问题，提升应急队伍处置能力。申请专项应急物资储备经费，按要求补充防护用品、消毒药品，确保储备量满足7天满负荷使用需求，建立物资台账，每月盘点一次，及时清理过期物资，补充缺口，确保物资随时可用。（五）规范信息报告和实验室管理，夯实防控基础组织全体接诊医师培训传染病诊断标准和网络直报要求，确保所有医师准确掌握诊断和报告要求，预防保健科安排专