妇科单孔腹腔镜手术（含vNOTES）专家共识（2025版）

妇科单孔腹腔镜手术（含vNOTES）专家共识（2025版）前言单孔腹腔镜手术是妇科微创外科重要发展方向，主要包含经脐单孔腹腔镜手术（LESS）与经阴道自然腔道单孔腹腔镜手术（vNOTES）两大类。相较于传统多孔腹腔镜，单孔术式具备创伤更小、术后疼痛轻、体表无瘢痕、康复更快、美容效果优异等优势，契合现代妇科“生理微创+心理微创”的诊疗理念。随着器械迭代、技术普及及临床循证数据积累，单孔腹腔镜（含vNOTES）已广泛应用于妇科良性疾病、部分早期恶性肿瘤及盆底疾病诊疗。为统一手术指征、规范操作流程、严控手术风险、建立标准化质控体系，国内妇科微创领域专家组更新修订本共识，旨在指导各级医疗机构规范化开展单孔腹腔镜及vNOTES手术，保障医疗安全、提升微创诊疗同质化水平。一、术语定义与术式分类1.1核心定义单孔腹腔镜手术（SPLS）：经单一皮肤或自然腔道切口置入腔镜及操作器械，完成盆腹腔手术操作的微创术式，妇科主流分为经脐单孔（LESS）、经阴道单孔（vNOTES）两类。LESS（经脐单孔腹腔镜）：利用脐部天然褶皱做单一切口，切口隐藏于脐孔，体表美容效果佳，是腹壁入路单孔手术的标准术式。vNOTES（经阴道自然腔道单孔腹腔镜）：经阴道天然腔道建立手术通道，体表零切口、无腹壁瘢痕，属于极致微创、无痕化妇科手术技术，为2025年微创重点推广术式。1.2术式核心特点对比LESS：腹壁单一脐部切口（2.0～3.0cm），适用范围广、学习曲线平缓，适合绝大多数良性妇科疾病及早期肿瘤手术。vNOTES：无腹壁切口，利用阴道后穹隆/前穹隆入路，术后疼痛更轻、恢复更快、可实现快速出院，美观优势极致，但对阴道条件、术者操作熟练度要求更高。二、手术适应症（2025版统一规范）2.1LESS适应症良性疾病：卵巢囊肿剥除、卵巢冠囊肿切除、输卵管切除/整形、异位妊娠病灶清除、子宫肌瘤剔除、子宫腺肌症病灶切除、全子宫/次全子宫切除、盆腔粘连松解、输卵管造口术。早期恶性/癌前病变：宫颈癌前病变、子宫内膜不典型增生、早期子宫内膜癌、早期卵巢低度恶性肿瘤的分期手术。盆底及辅助手术：轻度盆腔粘连、输卵管积水矫治、妇科术后复查探查手术。2.2vNOTES适应症优先适用：子宫体积≤12孕周的全子宫切除术、双侧附件切除术、良性卵巢囊肿手术、输卵管手术、异位妊娠手术。可选适用：中小型子宫肌瘤剔除、轻度盆腔粘连松解、早期子宫内膜癌筋膜外子宫切除+淋巴结取样。美容需求患者：对腹壁无痕、快速康复、低疼痛有明确需求的女性患者为优先推荐人群。三、手术禁忌症（绝对+相对）3.1绝对禁忌症严重心肺功能障碍、无法耐受全麻及气腹手术患者；严重盆腹腔致密粘连、多次复杂盆腔手术史、盆腹腔广泛结核粘连；晚期妇科恶性肿瘤、盆腹腔广泛转移、需大范围淋巴结清扫及复杂肿瘤根治；巨大盆腔肿物、子宫体积＞16孕周，无法经单孔完整操作及取出；阴道畸形、阴道闭锁、严重阴道狭窄（绝对禁忌vNOTES）。3.2相对禁忌症肥胖（BMI≥28kg/m²）、腹壁厚、操作空间受限；重度子宫腺肌症、多发巨大子宫肌瘤；盆腔重度子宫内膜异位症、广泛粘连；术者经验不足、无单孔器械配套条件者，应谨慎开展复杂手术。四、术前评估与术前准备规范4.1专项评估要点影像学评估：经阴道超声、盆腔MRI精准评估子宫大小、肌瘤位置、囊肿性质、粘连程度、盆腔解剖结构；阴道条件评估：vNOTES术前重点评估阴道松紧度、穹隆弹性、有无瘢痕及畸形；全身状况评估：心肺、凝血、血糖、感染指标，评估气腹耐受及麻醉风险；医患沟通：明确单孔术式优势、局限性、中转多孔/开腹风险，签署专项知情同意书。4.2术前准备常规术前禁食禁饮、肠道准备；vNOTES术前规范阴道冲洗消毒，预防术后阴道残端感染；器械准备：专用单孔穿刺平台、弯曲操作器械、加长器械、防磕碰腔镜系统；应急预案：常规备好多孔腹腔镜器械、开腹器械，建立中转手术预案。五、标准化手术操作流程5.1LESS标准操作流程体位：患者取膀胱截石位，常规全麻消毒铺巾；入路：脐部弧形切口2.0～3.0cm，逐层切开进入腹腔，置入单孔多通道穿刺平台；建立气腹，压力维持12～14mmHg，探查盆腹腔整体解剖、粘连及病灶情况；采用弯曲器械交叉操作，克服单孔“筷子效应”，有序完成病灶切除、止血、分离、缝合；标本取出：良性标本经脐孔完整取出，较大标本粉碎后取出，避免污染切口；冲洗止血、探查无活动性出血、清点器械无误后，逐层缝合脐部切口，美容缝合皮肤。5.2vNOTES标准操作流程体位：膀胱截石位，充分暴露阴道穹隆，严格阴道消毒；入路：根据手术需求选择后穹隆或前穹隆切开，建立自然腔道手术通道；置入单孔通道平台，建立气腹，系统探查盆腹腔；依次完成粘连松解、病灶切除、血管结扎、残端缝合等操作；标本经阴道自然通道取出，无需腹壁切口；彻底止血、冲洗盆腔，缝合阴道穹隆切口，放置引流（按需）。5.3核心操作原则（2025版重点强调）优先采用弯曲器械、错位操作，减少器械相互干扰，规避单孔操作盲区；坚持“精细分离、逐级止血、少电凝、多缝合”，减少热损伤，降低术后粘连风险；严格把控气腹压力，避免高压气腹导致皮下气肿、高碳酸血症；复杂操作切忌强行操作，出现解剖不清、出血难以控制时及时中转。六、中转手术指征（硬性规范）术中出现以下情况，需立即中转多孔腹腔镜或开腹，保障患者安全：术中突发大出血、视野模糊，单孔操作无法有效止血；盆腹腔严重致密粘连、解剖结构紊乱，无法安全分离；脏器损伤（膀胱、直肠、输尿管、大血管），需紧急修补；病灶范围超出术前评估，恶性肿瘤浸润范围广，无法单孔完成根治；气腹耐受不良、生命体征不稳定，无法继续手术。七、并发症预防与处理规范7.1常见并发症出血、盆腔感染、阴道残端愈合不良、皮下气肿、脏器损伤、切口疝、术后粘连。7.2预防与处理要点出血：关键血管采用结扎+超声刀双重处理，术后常规探查残端，活动性出血及时镜下止血，必要时开腹止血。感染：术前严格阴道消毒、术中无菌操作、术后规范抗感染，vNOTES重点防控阴道残端感染。脏器损伤：术前精准评估、术中精细解剖，靠近输尿管、直肠、膀胱区域减少盲目电凝。切口疝（LESS重点）：脐部肌层逐层严密缝合，杜绝肌层缺损，降低远期切口疝发生率。皮下气肿、高碳酸血症：控制气腹压力与手术时长，超长手术术中监测血气，及时调整参数。八、术后管理与快速康复（ERAS）规范8.1术后常规管理术后严密监测生命体征、阴道流血、腹部体征，重点排查内出血、感染；术后24h内尽早下床活动、恢复饮食，践行微创快速康复理念；vNOTES患者加强阴道清洁护理，短期内禁止性生活及盆浴，预防逆行感染。8.22025版ERAS推荐标准良性疾病vNOTES手术：可实现当日或次日出院，达到超微创快速康复；LESS手术：术后1～3天出院，疼痛评分显著低于传统多孔腹腔镜；减少常规引流管放置，精准个体化留置，缩短住院时长。九、手术分级与医师准入规范9.1手术分级一级：简单卵巢囊肿、输卵管手术、简单异位妊娠手术；二级：中小型子宫肌瘤剔除、附件切除、轻度粘连松解；三级：经单孔全子宫切除、中度子宫内膜异位症手术；四级：单孔早期妇科恶性肿瘤分期手术、复杂子宫手术。9.2医师准入要求熟练掌握传统多孔腹腔镜手术，具备丰富妇科微创基础；经过单孔腹腔镜专项培训、观摩学习、模拟训练，完成阶梯式手术积累；低年资医师从简单一、二级手术起步，严禁独立开展四级复杂单孔及vNOTES手术。十、质量控制与行业规范（2025新增）坚持安全优先、微创适度、个体化选择原则，不盲目追求单孔无痕，复杂病例优先保障手术安全；建立单孔手术台账，统计手术时长、出血量、并发症、中转率、住院天数，定期质控复盘；严格把控适应症，杜绝超指征、超能力开展复杂单孔及vNOTES手术；推广器械标准化、操作流程标准化、随访标准化，实现全国技术同质化。十一、技术优势与临床应用展望相较于传统多孔腹腔镜，2025版共识明确：LESS与vNOTES在术后疼痛、美容效果、腹壁神经保护、康复速度、患者满意度方面具备显著优势。vNOTES真正实现体表无瘢痕，契合女性患者美观需求与心理微创理念，是妇科微创未来核心发展方向。未来临床应用将进一步拓展：良性疾病全面普及、早期恶性肿瘤规范化应用、器械智能化与弯曲器械普及、手术流程AI辅助优化，同时建立全国统一的单孔腹腔镜微创质控体系，推动妇科微创技术精细化、无痕化、规范化发展。十二、共识总结2025版妇科单孔腹腔镜（含vNOTES）专家共识进一步细化了适应症、禁忌症、操作流