第七节肺结核课件

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病.临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统疾病。在我国，疫情呈“三高一低”，即患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低。

流行病学1．全球结核病疫情恶化的原因：

①HIV感染急剧上升和AIDS传播蔓延；

②控制规则不完善；管理治疗不当，多药耐药菌株快速产生，控制困难；

③全球约5000万难民及移民中50%已经感染结核菌，由于其特殊的流动性与特殊性，一旦发病通常难以接受合理治疗，是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一。

2．我国结核病现状：

感染人数多，死亡率高，耐药病例多，大量复治者人口类型

活动性肺结核

涂阳肺结核菌阳肺结核

城市21168117城镇319101129农村393116169病因和发病机制1.结核分枝杆菌病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用（图1）

（1）抗酸性（2）生长缓慢（3）抵抗力强：对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强。对紫外线比较敏感，湿热对结核分枝杆菌杀伤力强，常用杀菌剂中，70%酒精最佳。将痰在纸上直接焚烧时最简易的灭菌方法。（4）菌体结构复杂：蜡质约占类脂质的50%，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图3.结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展（1）原发感染：（2）结核病的免疫和迟发性变态反应（3）继发性结核（1）原发感染原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合症或原发性结核。大多数病灶可自行吸收或钙化，但常有少量结核分枝杆菌进入血循环并播散到身体各脏器，产生肺尖部、骨、脑、肝、泌尿生殖器官的局限性病灶并逐渐愈合。结核分枝杆菌经淋巴引起血行播散、形成血行播散型肺结核。

（2）结核病的免疫和迟发性变态反应1）免疫力：人体对结核分枝杆菌的免疫力分非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种。后者是通过接种卡介苗或感染结核分枝杆菌后所获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫。2）变态反应：结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。

3）科赫（Koch）现象：机体对结核分枝杆菌再感染和出感染所表现不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核分枝杆菌诱导的迟发性变态反应的表现。（3）继发性结核：继发性结核病是指原发性结核感染时期留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发。继发性肺结核的发病方式有两种，一种发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好。另一种发病快，几周时间即出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。继发性肺结核病有传染性，是防治工作的重点。4.结核的基本病理改变结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，以破坏与修复同时进行为特点，故上述三种病理变化多同时存在。①渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。②增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、病变恢复阶段时发生。典型的改变时结核结节形成。③干酪样坏死为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，肉眼下见病灶呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。肺组织中可见多个结核结节

结核结节中央部为干酪样坏死，周围呈放射状排列的类上皮细胞和一些langhans巨细胞，外围有纤维母细胞及一些淋巴细胞3.变质为主的病变

干酪样坏死的病理图片【临床表现】

1.症状（1）全身症状：发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有疲乏、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身中毒性症状。（2）呼吸系统症状1）咳嗽、咳痰：是肺结核最常见症状。2）咯血：约1/3～1/2病人有不同程度咯血3）胸痛4）呼吸困难2.体征取决于病变的性质和范围3.并发症有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病。【实验室及其他检查】1.痰结核分枝杆菌检查2.影像学检查3.结核菌素试验

1.痰结核分枝杆菌检查是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据。2.影像学检查胸部X线检查可以早期发现肺结核，判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁薄厚等。常见X线表现如原发综合症呈哑铃状阴影。结核的分型中华医学会结核病分会，1998修改、制定新的结核病分类方法：

Ⅰ型：原发型肺结核3.结核菌素试验用于检出结核分枝杆菌感染，不能检出结核病。左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径，而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。结核菌素试验阳性仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定是现症病人，若呈强阳性，常提示活动性结核病。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。如果2年内结核菌素反应从＜10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新近感染结核菌素阴性除见于机体未感染结核分枝杆菌，还见于：①结核感染后4～8周以内，处于变态反应前期。②免疫力下降或免疫受抑制。1.肺结核分类和诊断要点（1）原发型肺结核：含原发综合症和胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症。原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结（2）血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。Ⅱ型：血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核，

双肺弥漫分布的均一粟粒样阴影

（3）继发型肺结核：是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复。

1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪样增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。2）空洞性肺结核3）结核球：干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称“结核球”。4）干酪样肺炎5）纤维空洞性肺结核Ⅲ型：继发型肺结核，包括以前分类方法中的浸润型肺结核及慢性纤维空洞性肺结核。左上叶斑片状阴影伴空洞形成。左下肺斑片状密度不均匀阴影，有较大空洞形成

左下肺斑片状密度不均匀阴影，有较大空洞形成

Ⅳ型：结核性胸膜炎

Ⅴ型：其它肺外结核

知识点：结核病分类方法

2.病变范围及空洞部位按右、左侧，分为上、中、下肺野记述。以第2和第4前肋下缘内侧端将两肺分为上、中、下肺野。3.痰结核分枝杆菌检查记录格式痰菌阳性或阴性分别为（＋）或（—）表示，以“涂、培”分别代表涂片和培养的方法。（一）肺结核化学治疗1.化学治疗的原则早期、联合、适量、规律和全程治疗是化学治疗的原则。（1）早期：是指一旦发现和确诊结核后均应立即给予化学治疗。（2）联合：是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物。（3）适量：是指严格遵照适当的药物剂量用药。（4）规律：即病人严格按照化学治疗方案规定的用药方法，按时服药。（5）全程：指病人必须按治疗方案，坚持完成规定疗程。2.常用抗结核药物异烟肼（INH）和利福平（RFP）在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂；链霉素和吡嗪酰胺只能作为半杀剂；乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为抑菌剂。3.化学治疗的生物学机制

（1）作用：结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D四群。A菌群快速繁殖，占结核分枝杆菌的绝大部分。B菌群和C菌群由于处于半静止状态，有“顽固菌”之称。抗结核药物对D菌群无作用。（2）耐药株：耐药株分为先天耐药和继发耐药。（3）间歇化学治疗：在结核分枝杆菌重新生长繁殖前再次投以高剂量药物，可使细菌持续受抑制直至最终被消灭。（4）顿服：抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。（二）对症治疗1.毒性症状高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松。2.咯血小量咯血，可用氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血；中等或大量咯血，应用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40ml，15～20min缓慢静注。（三）手术治疗适用于经合理化学治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪样灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识。（1）休息与活动：①应卧位休息。②适当增加户外运动。③正常工作。④过正常的家庭和社会生活。（2）药物治疗指导2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。（1）制定全面的饮食营养计划：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。（2）增进食欲：增加饮食品种，采用病人喜欢的烹调方法。【健康指导】1.结核病预防控制（1）控制传染源（2）切断传播途径：在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理。留置于容器中的痰液须经灭菌处理再弃去；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。（3）保护易感人群2.病人指导【预后】愈合方式有：吸收（消散）、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶、空洞愈合临床表现结核病的临床表现多种多样：多数患者病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查才发现；有些患者以突然咯血才被发现，但在病程中可追溯到轻微的毒性症状；少数患者急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。

一、症状

1.全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

2.呼吸系统症状：

（1）咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。

（2）咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。

（3）胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。

（4）呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。

二、体征

病灶小、位置深时，无体征。

病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。

当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位扣诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。

实验室和其他检查（一）结核菌检查

1．痰涂片：是确诊肺结核的最特异性的方法。在我国痰涂片抗酸染色镜检阳性，肺结核诊断即可基本确立。抗酸染色镜检阳性2．培养法

3．PCR法

（二）影象学检查

1．胸部X线检查可早期发现肺结核，判断病情发展及治疗效果。

2．X线摄片结合透视：提高诊断的准确性。

3．胸部CT检查；可发现微小病变或隐蔽性病变，了解病变范围及肺部病变鉴别诊断等。

肺结核的常见X线表现：硬结病灶、浸润性病灶（图）、干酪样病灶、空洞（图）等。病变多在肺上部，存在时间较长，可有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。浸润性病灶的肺结核胸片

空洞的肺结核胸片1空洞的肺结核胸片2（三）结核菌素试验：是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。

1．方法：使用1：2000的OT稀释液或PPD0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径（OT试验或PPD试验）。

OT：（旧结素，oldtuberculin,OT）是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。

结素的纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反应。

2．结素反应结果判断：

皮肤硬结直径：

<5mm阴性

5～9mm弱阳性

10～19mm阳性

>20mm或局部出现水泡或坏死强阳性

3．结素反应的意义

*阳性：曾有结核菌或结核分枝杆菌感染，或接种过卡介苗，并不一定现在患病。

*强阳性：常提示活动性结核病。

*阴性：没有感染；假阴性

结素反应假阴性：

①感染后4-8周内，变态反应尚未建立；

②使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；

③严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性；

④年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、AIDS等）的结素反应常阴性。

（四）其他检查

血常规、血沉、血清结核菌抗体、纤维支气管镜、浅表淋巴结活检等。

知识点：、OT、结素的纯蛋白衍化物、

结素反应结果判断、结素反应的意义、结素反应假阴性

诊断1.X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。

2.痰菌检查是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。

3.病理检查也是确诊结核病变的重要依据。

开放性肺结核：指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，有较强的传染性，必须隔离治疗。

活动性肺结核：指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪性坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散型肺结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。进展期患者多有排菌，好转期患者也有部分患者排菌。

按肺结核病变的活动程度可将其分为进展期、好转期、稳定期。

进展期：

应具备下述一项：

1）新发现的活动性病变；

2）病变较前恶化、增多；

3）新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。

好转期：具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。

稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，每月至少查痰一次、痰菌连续阴性达6个月以上；如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。

鉴别诊断（一）与其他有肺部阴影疾病的鉴别

1.肺癌：鉴别结核瘤2.肺炎：

（1）支原体肺炎：2～3周可自行消散

（2）过敏性肺炎：肺内阴影游走性，血嗜酸细胞增多

（3）细菌性肺炎

3.肺脓肿：感染中毒症状重，白细胞及中粒高，浓密阴影中有液平的空洞，多见于下叶

（二）与具有相似症状的疾病的鉴别

1.慢性支气管炎

2.支气管扩张

3.发热性疾病

（1）伤寒；

（2）败血症（血或骨髓培养可发现致病菌）；

（3）白血病；

（4）纵隔淋巴瘤；

（5）结节病

预防和治疗一、预防

结核病危害大，但该病病因明确，防有措施，治有办法，关键是健全防治机构，大力接种卡介苗，早期发现并彻底治愈结核病人。

二、治疗

（一）抗结核化学治