2026年实习医师病历书写规范试题及答案

2026年实习医师病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于病历书写的基本要求，下列哪项不符合规范？A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔B.内容真实准确，表述规范，避免主观臆断C.上级医师修改病历时用红色墨水笔，修改后需签名并注明修改时间D.电子病历可仅保存电子版本，无需同步提供纸质备份答案：D（解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历应当与纸质病历具有同等效力，部分情况下需打印纸质病历并归档保存，不可仅存电子版本。）2.新入院患者的入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（解析：《病历书写基本规范》规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。）3.抢救记录的补记时间应在抢救结束后多久？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D（解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。）4.主诉的书写要求中，错误的是？A.用患者自己的语言描述主要症状或体征B.一般不超过20字C.可包含病名（如“反复上腹痛3年，加重1周”）D.需记录症状的持续时间答案：A（解析：主诉需用规范的医学术语概括，而非患者原话，例如“反酸烧心3天”比“胃里火烧火燎3天”更符合要求。）5.首次病程记录中，“诊疗计划”不包括以下哪项？A.拟采取的检查项目及理由B.初步治疗方案（如药物、手术等）C.患者预后评估D.上级医师查房意见答案：D（解析：首次病程记录的诊疗计划需包括检查、治疗方案及下一步观察要点，上级医师查房意见应在上级医师查房记录中体现。）6.死亡记录的书写时限是患者死亡后多久？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。）7.关于电子病历的修改，下列哪项正确？A.归档后可直接修改，无需记录痕迹B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人C.实习医师可直接修改上级医师已审核的病历D.为保证美观，可删除重复的检查结果记录答案：B（解析：电子病历归档后原则上不得修改，确需修改时需经医疗机构批准，且保留原记录、修改时间、修改人等痕迹。）8.手术记录的书写者应为？A.术者B.第一助手C.实习医师D.麻醉医师答案：A（解析：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名。）9.门急诊病历中，“初步诊断”的书写要求是？A.仅记录主要诊断B.需按主次顺序排列，多个诊断用分号分隔C.未明确诊断时写“待查”，无需具体方向D.可用英文缩写代替诊断名称答案：B（解析：初步诊断需按主次顺序排列，多个诊断间用分号分隔；未明确诊断时应注明“待查”并提示可能方向（如“腹痛待查：急性阑尾炎？”）。）10.病历中“既往史”不包括？A.传染病史B.预防接种史C.手术外伤史D.月经生育史答案：D（解析：月经生育史属于“个人史”或“婚育史”范畴，既往史包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。）二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列哪些病历需要上级医师审核签名？A.首次病程记录B.转入记录C.出院记录D.日常病程记录（主治医师查房）答案：ABCD（解析：所有由住院医师书写的病历（包括首次病程、转入记录、出院记录）及上级医师查房记录均需上级医师审核签名。）2.现病史的书写要点包括？A.起病情况（时间、诱因）B.主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间）C.伴随症状及与主要症状的关系D.外院诊疗经过（药物、剂量、效果）答案：ABCD（解析：现病史需详细记录起病情况、症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。）3.死亡病例讨论记录应包括？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者病情演变、抢救经过C.死亡原因分析D.经验教训总结答案：ABCD（解析：死亡病例讨论需涵盖病例简介、诊疗经过、死亡原因、经验总结等内容。）4.下列哪些情况属于病历书写不规范？A.体温单中生命体征漏记B.病程记录中仅写“病情稳定”无具体描述C.手术同意书无患者或委托人签名D.出院记录中未记录出院带药剂量答案：ABCD（解析：以上均违反病历书写的完整性、准确性要求。）5.电子病历的优势包括？A.提高书写效率B.便于数据统计与分析C.减少手写错误D.无需考虑存储时限答案：ABC（解析：电子病历需按规定长期保存，存储时限与纸质病历一致，故D错误。）三、填空题（每空1分，共20分）1.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到（分钟）。2.入院记录中“主诉”是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（持续时间），一般不超过（20）字。3.首次病程记录应在患者入院后（8）小时内完成，内容包括（病例特点）、（拟诊讨论）、（诊疗计划）三部分。4.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施、用药（剂量、途径）、患者（生命体征）变化及（抢救效果）。5.手术同意书需包含手术名称、风险、替代方案、（患者知情同意）等内容，由（术者）或（第一助手）向患者或委托人说明。6.电子病历系统应当为操作人员提供（身份标识）和（鉴别手段），确保电子签名的（真实）、（完整）、（可追溯）。7.病历中各项记录需按（时间顺序）书写，记录结束时需签署（全名）及（记录时间）。四、简答题（每题7分，共35分）1.简述现病史的书写内容。答案：现病史需包括：①起病情况（时间、地点、诱因或原因）；②主要症状的发生、发展、演变过程（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）；③伴随症状（出现时间、与主要症状的关系）；④阴性症状（有鉴别意义的阴性表现）；⑤诊疗经过（外院检查、诊断、治疗、效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）。2.首次病程记录中“拟诊讨论”的书写要求是什么？答案：拟诊讨论需围绕病例特点，对可能的诊断进行分析鉴别：①列出初步诊断及依据；②针对鉴别诊断，分析支持与不支持的临床证据；③对疑难病例需说明下一步明确诊断的思路。3.死亡记录应包含哪些核心内容？答案：死亡记录需包括：①患者一般信息、入院时间、死亡时间（具体到分钟）；②入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施）；③死亡原因（直接死因、根本死因）；④死亡诊断（按主次顺序排列）；⑤记录者签名及时间。4.电子病历与纸质病历的一致性要求有哪些？答案：①电子病历内容需与纸质病历完全一致（包括文字、数据、签名等）；②纸质病历需由电子病历打印提供，不得手写修改；③电子病历归档后，纸质病历需同步归档保存，保存期限与纸质病历相同（不少于30年）。5.简述病历修改的规范（包括手写与电子病历）。答案：手写病历修改：①用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨；②修改人在划改处签名并注明修改时间；③不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。电子病历修改：①归档前可修改，需保留原内容、修改时间、修改人信息；②归档后原则上不得修改，确需修改时需经医务部门批准，保留修改痕迹（原内容、修改理由、修改时间、修改人）；③实习医师修改需经带教医师审核确认。五、病例分析题（共30分）患者张某，男，58岁，因“反复胸痛3年，再发加重2小时”于2026年3月15日10:30入院。实习医师李某书写病历如下（节选）：入院记录（2026-03-1516:00）主诉：反复胸痛3年，今天上午疼得更厉害了。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸痛，位置在胸口，有时放射到后背，没当回事，没去医院。2小时前干活时突然胸痛，像大石头压着，出冷汗，休息没缓解，家人送来我院。否认高血压、糖尿病史。既往史：身体健康，无手术史。个人史：吸烟30年，20支/日，偶尔喝酒。婚育史：已婚，育有1子。体格检查：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。辅助检查：急诊心电图（10:40）示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV。初步诊断：冠心病？首次病程记录（2026-03-1517:00）病例特点：老年男性，胸痛3年再发加重2小时；心电图ST段抬高。拟诊讨论：考虑冠心病。诊疗计划：完善心肌酶谱，观察病情。抢救记录（2026-03-1514:00）患者12:00突然意识丧失，呼之不应，心电监护示室颤，立即予电除颤1次，转为窦性心律，未记录具体用药及抢救时间。问题：指出病历中的5处错误，并说明正确写法。答案：1.主诉错误：原主诉“反复胸痛3年，今天上午疼得更厉害了”为患者原话，未用规范医学术语，且未明确时间（“今天上午”应具体到小时）。正确写法：“反复胸痛3年，再发加重2小时”（符合规范，用医学术语概括，时间明确）。2.现病史遗漏重要内容：①未记录胸痛的性质（如“压榨性”）、程度（如“无法忍受”）；②未记录伴随症状（如恶心、呕吐）；③未记录外院诊疗经过（如是否曾诊断冠心病、用药情况）；④未记录一般情况（如发病后饮食、二便）。3.首次病程记录不完整：①“拟诊讨论”未分析鉴别诊断（需与心绞痛、主动脉夹层等鉴别，说明支持点与不支持点）；②“诊疗计划”不具体（应包括抗血小板、抗凝治疗，准备急诊PCI等）。4.抢救记录不规范：①未记录抢救具体时间（应精确到分钟，如“12:05意识丧失，12:06电除颤”）；②未记录用药（如