音乐干预改善阿尔茨海默症自传体记忆障碍的效果(综述)

/音乐干预改善阿尔茨海默症自传体记忆障碍的效果(综述)【摘要】自传体记忆障碍是阿尔茨海默症的核心症状之一，改善这种记忆障碍可以增强阿尔茨海默症患者的自我意识，从而提高生活质量。已有研究表明，参加歌唱训练或聆听背景音乐均能改善阿尔茨海默症患者的自传体记忆能力。这既可能与音乐能够增强唤醒度和注意功能有关，还可能与音乐能够诱发情绪有关。今后应开展歌唱训练和背景音乐的干预效果及作用机制的对比研究来澄清该问题。【关键词】阿尔茨海默症；自传体记忆；背景音乐；歌唱训练；干预机制 自传体记忆(AutobiographicalMemory，ABM)是指对生活事件及其知识的记忆[1]。它促使个体构建人生故事，并赋予一定的意义[2]。阿尔茨海默症(AlzheimerDisease，AD)是一种持续进展的神经退行性疾病，占所有痴呆症的50%～75%[3]。AD患者的ABM系统严重失调[2]，导致他们对生活事件和客观事实的记忆混乱，从而表现出自我认同感缺失和自我认知障碍[4]。例如，AD患者疑惑自己的身份或不明确自己是否是幸福家庭的一员[4]，这严重影响了AD患者及其家属的正常生活。目前，药物治疗的费用昂贵且无法治愈AD。因此，亟待开发出一种既经济又有效的非药物治疗方法[5]。 音乐治疗是一种操作简单的低成本治疗方法，在痴呆症的治疗中备受青睐[5]。研究显示，音乐干预显著改善了痴呆症患者的认知和社会功能[6-7]。依据AD患者音乐记忆相对完好保存的结果[8]，音乐治疗在近十年来被广泛应用到了AD治疗领域[9]。有证据表明，音乐干预明显提高了AD患者的认知功能[7]。因此，研究者尝试采用音乐干预AD患者的ABM障碍，并取得了效果[9-13]。但该领域仍尚处起步阶段，国内尤其缺乏相关研究。因此，本文从音乐干预AD患者ABM障碍的研究方法、干预效果和作用机制三方面述评已有成果，力图推进该领域的研究进程，为AD患者ABM障碍的康复提供指导。 1文献检索和质量评价 以主题词“阿尔茨海默症(Alzheimerdisease)”“自传体记忆(autobiographicalmemory)”和“音乐(music)”为基本条件，截至2019年11月，检索GoogleScholar、PubMed和PsychInfo等数据库(检索条件：“Alzheimerdisease”AND“autobiographicalmemory”AND“music”)中以英语发表的论文，检索到与主题相关的文献11篇，均为实证研究；在中国知网和万方数据库以“阿尔茨海默症/老年痴呆症”“记忆”和“音乐”进行主题检索，共检索到文献16篇，仅1篇硕士学位论文涉及ABM。在12篇文献中，4篇文献研究音乐干预的机制，8篇文献研究音乐干预的效果。 PEDro量表(PhysiotherapyEvidenceDatabase)[14]被用于评价文献的质量。该量表包括11个条目，每个条目的满分为1分。2名独立研究者对纳入文献的质量评分均在7～10分之间，表明文献质量较高。 2音乐干预改善AD患者ABM障碍的研究方法 混合实验设计是考察音乐干预改善AD患者ABM障碍的常用方法。在设计实验时，需要控制无关变量，具体如下：在研究对象方面，研究主要以轻度和中度AD患者为被试[9-13]，极少涉及重度AD患者。在入排标准方面，首先，研究采用回忆测试(口头报告)考察AD患者的ABM能力[9-13]，因此，AD患者的语言功能需要正常。其次，音乐是一种声音刺激，所以要求AD患者的听力未损伤。再次，音乐家在接受音乐干预后会诱发对音乐本身的记忆，而非ABM，因此，AD患者接受音乐训练的年限应小于5年[15]。最后，AD患者的受教育年限应相匹配，并对有药物滥用史、脑损伤、中风、酗酒和明显的焦虑或抑郁症状的AD患者均应排除[9-13]。在干预分组方面，由于AD患者接受所有实验条件的处理，所以研究采用随机化法分配实验条件[10-12，16-17]。AD患者接受不同实验条件处理的时间间隔为一周[10-12，16-17]。尽管随机化法可以控制练习效应，但难以平衡顺序效应。因此，有研究采用交叉设计的方法分配实验条件[9]。 就具体方法而言，第一，实验材料的选取有自选和他选两种方法。自选是指AD患者根据其音乐偏好选取音乐材料。该方法简单快捷，但难以排除个体差异。他选是指研究者选取音乐材料。依据熟悉的音乐可以诱发熟悉的体验[18]，研究往往选取AD患者在青年时期聆听的或广为人知的音乐(比如国歌)。为更加标准化，研究采用预实验评定音乐的唤醒度、愉悦度和熟悉度，然后根据研究目的选取符合条件的音乐。第二，有人指出，有歌词的音乐不能澄清ABM是音乐本身还是由于有歌词才诱发的[15]，所以器乐是理想的实验材料。第三，音乐的音量过大会干扰AD患者与主试的沟通，所以应控制在60～70dB之间[10]。第四，为消除AD患者的恐惧情绪，提高结果的信效度，需要在安静的实验室或AD患者熟悉的场所实施音乐干预，干预2分钟为宜[10-12]。第五，在干预开始前，通常告知AD患者进行分享生活事件的活动[10]，或告知他们研究音乐与记忆的关系[16]，以获得预期的效果。第六，若AD患者在干预结束后没有任何反应，则询问其是否有记忆被唤起；如果有，则让他们详细描述这段记忆，之后询问是否有需要补充的内容[19]。需要注意的是，讲述时间设为3分钟最佳[10]。 就研究指标而言，将AD患者在自传体记忆问卷(AutobiographicalMemoryQuestions，AMQ)[13]或TEMPau量表(TestEpisodiqueDeMémoireDuPassé)[20]上的得分作为ABM功能改善的指标。AMQ是一个半结构式访谈问卷，对AD患者提供的答案进行打分。TEMPau量表是一个他评量表，研究者根据AD患者讲述事件内容的具体程度进行评分。 3音乐干预改善AD患者ABM障碍的效果 音乐是一种具有治疗功能的声音艺术[21]，被广泛用于AD患者ABM障碍的治疗中。已有研究考察了背景音乐和歌唱训练对AD患者ABM障碍的影响效果。 3.1背景音乐的干预效果 3.1.1他选音乐的干预效果 爱尔兰学者Irish等让10名轻度AD患者在他选音乐(播放10min)和安静环境下回答有关自身经历的问题[22]。他们发现，AD患者在音乐下的ABM成绩显著较高，说明聆听他选音乐可能会弥补AD患者的ABM缺陷。对9名[15]和20名[19]轻度至中度AD患者的两项加拿大研究还发现，AD患者在他选音乐下偏好采用积极词汇叙述生活事件，表现出积极效应。 尽管上述研究证实他选音乐能够改善AD患者的ABM功能，但研究仅将安静环境作为控制条件，而未考虑音乐是一种声音刺激，当与其他声音刺激相比时，其是否具有独特性的问题。所以英国学者Foster和Valentine选取在餐厅录制的噪音、AD患者熟悉和不熟悉的音乐进行了探讨[13]。结果表明，在安静环境中保持沉默2min后，29名轻度至中度AD患者的回忆表现显著差于在播放2min背景声音(噪音和音乐)下的表现，提示声音发挥了治疗作用。关键的是，尽管AD患者在熟悉和不熟悉的两种音乐下的回忆表现没有差异，但均明显优于在噪音下的表现。Foster和Valentine强调，音乐是一种结构性声音序列，声音的结构性是导致AD患者ABM能力提高的原因。García等比较了在咖啡厅录制的声音和不同情绪效价的音乐(包括悲伤、高兴和中性，中性音乐为控制条件，无声音)在25名西班牙中度AD患者ABM障碍中的作用[17]。结果表明，在情绪性音乐下，特别是悲伤音乐，AD患者的回忆成绩显著高于在中性音乐和咖啡厅的声音下的成绩，但在后两种条件下的成绩相同。这暗示，只有情绪性音乐才会促进AD患者的ABM能力，也证实声音的结构性是音乐干预取得成功的关键因素[13]。 最近，一项澳大利亚的研究发现，尽管10名AD患者在播放音乐和呈现照片背景下的回忆内容均不够具体和详细，但只有在聆听音乐后，AD患者才回忆出许多发生在10～30岁之间的往事[23]，说明音乐可能是改善AD患者ABM功能的最佳手段。当然，这仍需添加音乐优于其他非音乐干预方式的干预效果的实验证据加以佐证。 3.1.2自选音乐的干预效果 自选音乐在AD患者ABM障碍的康复中也扮演关键角色。法国学者ElHaj等要求16名轻度AD患者在安静条件下保持沉默2min，之后在5min内叙述一件往事[12]。在音乐条件下，为防止在收听音乐时可能会产生的无意识记忆，在收听音乐前，告知AD患者聆听音乐可能会诱发一些最近或很久以前的想法。随后播放2min的音乐，AD患者聆听音乐并报告是否有记忆被唤起。如果有，则让他们用5min的时间详细描述这段记忆。结果表明，相比安静条件，AD患者在音乐下的提取速度更快，回忆内容更具体。随后，ElHaj等探究了自选音乐对18名轻度AD患者叙述往事的语法复杂程度和命题密度的影响[11]。该研究让AD患者在收听2min音乐后阐述一件生活事件(时间为5min)，但未控制在收听音乐时可能会产生的无意识记忆。研究显示，AD患者在音乐下的回忆表现更好。研究还显示，AD患者在音乐下的语法复杂程度和命题密度均较高，反映自选音乐不仅可能有助于AD患者ABM功能的改善，还可能有助于其语言功能的恢复。 3.1.3他选音乐和自选音乐干预效果的比较 如前所述，他选和自选音乐均可能会明显提高AD患者的ABM功能。那么，哪种音乐的促进作用更大？ElHaj等发现，在聆听2min音乐后，12名轻度AD患者在自选音乐下回忆出生活事件的细节信息明显多于他选音乐[16]，说明自选音乐的促进作用更大。随后，ElHaj等又从自我定义记忆的角度对比了自选和他选音乐的干预效果[10]。依据自选音乐能够加快回忆的速度和诱发积极效应[12]，ElHaj等提出，AD患者生来就熟悉音乐，音乐又可能与有关AD患者的自我形象或自我信念紧密相连，所以当他们置身于自选音乐环境中时，可能要比置身于他选音乐环境中更容易激活自我定义记忆[10]。确实，ElHaj等发现，只有在自选音乐下，22名轻度AD患者在3min内才回忆出更多关于自我定义记忆的内容[10]，进而验证了自选音乐更利于自我定义记忆激活的假设。 可见，相比其他声音和照片，他选音乐可能更利于AD患者ABM功能的提高，这可能与音乐的声音结构性有关。然而，他选音乐的促进作用明显小于自选音乐，说明可能只有自选音乐才会显著提高音乐干预的效率和效果。今后应比较其他声音、其他艺术形式、他选和自选音乐的干预效果，为音乐干预在改善AD患者ABM障碍中的独特性提供证据。 3.2歌唱训练的干预效果 歌唱训练可能会弥补AD患者的ABM缺陷。例如，Fraile等要求12名法国轻度至中度AD患者提供3首自己喜欢的歌曲，并回想在过去的10年中，令自己感到高兴并重要的3件生活事件[9]。然后将AD患者提供的3件生活事件编成歌词，分别与3段旋律相结合形成3首新歌曲，AD患者跟随研究者学习演唱新歌曲。步骤为：研究者每唱完一句歌词，AD患者均需要独自演唱并大声重复该句歌词。当AD患者错误地报告了每句歌词中的一个单词时，开始学习下一句歌词。歌唱训练共训练5周，每周2次，每次20min。最后通过6个有关生活事件的问题(每个问题均涉及月份、年份、地点和人物等信息)评估AD患者的ABM能力。研究显示，相比接受歌唱训练前，在接受歌唱训练后，AD患者回忆生活事件的精准度显著增高。Fraile等认为，歌词是令AD患者感到愉悦的事件，所以歌词的特殊性是歌唱训练取得成功的原因。如果确实如此，当歌词是负性或中性事件时，歌唱训练可能不会起作用。杨琬研究了歌唱训练对15名中度AD患者ABM障碍的影响[18]。结果表明，在10周的歌唱训练中，从第4周开始，被试回忆出的生活事件的数量明显多于前3周。由此可见，歌唱训练可能对AD患者的ABM功能具有促进作用，但由于相关研究较少，其有效性仍值得检验。 4音乐干预改善AD患者ABM障碍的机制 4.1音乐增强唤醒度和注意功能说 Foster和Valentine提出，音乐通过增强唤醒度来提高AD患者的ABM能力[13]。他们进一步指出，音乐能够掩蔽潜在的分心刺激或外源性刺激对当前任务的干扰，甚至还会吸引无关刺激占用的注意资源[13]。由于注意下降可能导致AD患者的ABM功能失调[4]，所以音乐可能促使AD患者执行任务的注意资源增加[13]，进而增强ABM功能。 Fraile等从执行功能的角度验证了Foster和Valentine的观点。Fraile等发现，歌唱训练能够改善AD患者的执行功能[9]。由于执行功能的多个认知加工以注意为基础[4]，所以歌唱训练可能是在改善注意功能的基础之上完善了执行功能，从而提高了AD患者的ABM能力。 然而，Irish等得到了不同的结果。他们记录了AD患者在执行ABM任务时的皮肤电反应，并在任务结束后，让AD患者执行持续注意反应任务，即，呈现1～9中的任意一个数字，当除了数字3以外的任意数字出现时，AD患者均需按相应的数字键反应[22]。结果发现，尽管AD患者在音乐下的ABM成绩显著高于安静条件。但AD患者的皮肤电反应、按键的准确率和反应时在两种条件下均差别不显著，说明音乐可能不是通过增强唤醒度和注意来提高AD患者的ABM能力[22]。因此，Foster和Valentine的观点仍有待验证。 4.2音乐诱发情绪说 音乐诱发情绪说认为，音乐诱发的情绪因素促使AD患者的ABM功能得到改善[12，16-17.22]。Irish等的研究支持该观点。他们让AD患者填写状态-特质焦虑量表(State-TraitAnxietyInventory，STAI)[24]中的特质焦虑分量表，然后在执行完ABM任务后填写状态焦虑分量表。结果发现，相比安静条件，AD患者在音乐下的ABM成绩明显较高，而状态焦虑量表总分明显较低[22]。Irish等指出，音乐通过降低AD患者的焦虑水平来改善其ABM功能。随后，ElHaj等让AD患者在5min内详细描述在聆听音乐时被唤起的ABM，并评估记忆的效价和心境[1(十分悲伤)～5(十分高兴)5点计分][12]。结果表明，在音乐条件下，AD患者对ABM的效价和心境的评估均较安静条件更积极，说明可能是情绪的卷入促进了AD患者对生活事件的回忆。最近，杨琬让AD患者