流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版1病原学流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，流感病毒属于正粘病毒科，为单股负链分节段RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型，其中甲型、乙型流感病毒是导致人类季节性流行的主要病原体，丙型多为散发感染，丁型主要感染家畜，极少导致人类发病。根据世界卫生组织（WHO）2023-2025年全球流感监测网络数据，甲型流感病毒可进一步分为多个亚型，目前流行的主要亚型为甲型H1N1pdm09和甲型H3N2，乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系，2021年以来全球范围内Victoria系占比达72%，已成为乙型流感的主要流行谱系。2024年我国分离的甲型H1N1pdm09毒株HA基因145、156位点发生氨基酸突变，抗原漂移导致疫苗株匹配性略有下降，整体匹配率约82%；甲型H3N2毒株变异主要集中在HA基因158、159位点，疫苗匹配率约89%；乙型Victoria系疫苗匹配率为94%，整体匹配性良好。流感病毒对紫外线、热敏感，56℃环境下30分钟可灭活，对常用消毒剂如75%乙醇、0.1%碘伏、含氯消毒剂均敏感，在低温、干燥环境下可存活数天至数周。2流行病学2.1传染源流感患者和隐性感染者是主要传染源，健康人群流行季隐性感染率为15%~30%，暴发疫情中隐性感染率可高达40%以上。潜伏期1~4天，平均2天，潜伏期即具有传染性，发病后24~48小时传染性最强，症状消失后仍可排毒2~3天，免疫功能缺陷者、儿童排毒时间可延长至1~2周。2.2传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过接触被病毒污染的物品后触碰口、鼻、眼黏膜感染；在密闭、通风不良的人群聚集场所，可通过气溶胶传播。2.3易感人群与重症高危因素人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的免疫力，维持时间6~12个月，对变异毒株无交叉保护力。以下人群为流感重症高危人群，感染后重症、病死率显著升高：①年龄<5岁儿童，其中<2岁为极高危组；②年龄≥65岁老年人；③妊娠状态及产后2周内女性；④合并慢性基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病，冠心病、心力衰竭等心血管疾病，糖尿病、慢性肾功能不全、肝硬化、慢性神经系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等；⑤免疫功能低下：包括HIV感染、实体器官或造血干细胞移植术后、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d超过2周）、长期使用免疫抑制剂或生物制剂者；⑥肥胖：体重指数（BMI）≥30kg/m²；⑦长期居住在养老机构、福利院等集体生活场所人群。2.4流行特征我国流感整体流行特征为冬春季高发，南方省份多存在夏秋季小流行高峰。2009年甲型H1N1pdm09大流行后，该亚型已成为季节性流感的主要流行亚型之一，整体呈现甲型、乙型交替或共同流行的格局。2020-2022年受新型冠状病毒感染疫情防控措施影响，全球流感活动度处于极低水平，人群预存免疫力下降，2023年以来流感流行强度较前显著回升。根据中国疾病预防控制中心（CDC）2024年发布的《2023-2024流行季流感流行特征分析》，本流行季全国流感病毒检测阳性率峰值达38.2%，高于2018-2019流行季的24.1%，全人群估算感染率约9.4%，报告确诊病例348.7万，重症病例11162例，重症占比0.32%，全人群粗病死率0.08%；重症病例中，≥65岁老年人占68.7%，<2岁儿童占12.1%，合并至少1种基础疾病者占重症病例的85.2%，未接种流感疫苗者占重症病例的79.3%。3临床表现3.1临床分型3.1.1轻型与普通型轻型患者仅表现为低热、轻微咽痛、干咳，全身症状不明显，类似普通感冒，多在1周内自愈。普通型患者多急性起病，以全身中毒症状为突出表现，体温可达39~40℃，多伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退，呼吸道症状相对较轻，可出现咽痛、干咳、鼻塞、流涕，部分患者可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，多见于儿童乙型流感感染。无基础疾病者普通型流感多在发病后3~7天症状缓解，咳嗽、乏力症状可持续1~2周。3.1.2重症符合以下任一表现即可诊断为重症流感：①持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛；②呼吸频率增快，成人≥30次/分，儿童≥50次/分（<1岁）、≥40次/分（1~5岁），静息状态下指脉氧饱和度≤93%；③出现神经系统受累表现：反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、惊厥、意识障碍；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现（尿量减少、皮肤弹性下降、血压下降）；⑤原有慢性基础疾病急性加重，如慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭加重、肾功能不全加重等；⑥肺部影像学检查提示肺炎或肺炎进展。3.1.3危重症符合以下任一表现即可诊断为危重症流感：①出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；②出现急性坏死性脑病、脑炎等严重中枢神经系统并发症；③出现脓毒性休克；④出现多器官功能不全；⑤需要收住重症监护病房（ICU）监护治疗的其他严重情况。3.2特殊人群临床表现3.2.1儿童儿童流感感染率是成人的2~3倍，临床表现不典型，高热惊厥发生率为2%~5%，显著高于成人，<2岁儿童更易并发喉炎、气管炎、毛细支气管炎、肺炎，重症发生率是5~15岁儿童的3.2倍，新生儿流感可表现为低热、拒奶、嗜睡，严重者可出现败血症。3.2.2老年人≥65岁老年人流感症状多不典型，约30%的老年患者无明显高热，仅表现为乏力、食欲下降、意识模糊、活动耐量下降，漏诊率可达25%以上，合并肺炎的比例高达40%，重症流感病死率可达10%~15%，合并基础疾病者病死率可升高至20%以上。3.2.3孕产妇妊娠及围产期女性感染流感后进展为重症的风险是非妊娠育龄女性的4.7倍，可导致流产、早产、胎儿窘迫、新生儿低体重，妊娠晚期感染重症风险显著高于早中期。3.2.4免疫抑制人群免疫抑制人群感染流感后，病毒排毒时间可持续数周至数月，病程迁延不愈，更易发展为重症肺炎，重症发生率是普通人群的12倍，病死率可达22%以上，且更易筛选出耐药毒株。4实验室及辅助检查4.1一般检查血常规：多数患者白细胞总数正常或轻度降低，淋巴细胞计数相对升高，重症患者可出现淋巴细胞计数进行性降低、白细胞总数升高、血小板减少。C反应蛋白（CRP）多轻度升高，CRP>40mg/L提示重症风险升高，降钙素原多在正常范围，合并细菌感染时可显著升高。生化检查：部分患者可出现肌酸激酶升高、肝转氨酶轻度升高、肾功能异常、电解质紊乱，重症患者可出现乳酸升高、肾功能不全、凝血功能异常。4.2病原学检查4.2.1快速抗原检测快速抗原检测操作简便，15~30分钟可出结果，可用于居家自检或临床快速筛查，灵敏度为70%~90%，特异性为95%以上，发病1~3天鼻咽拭子样本阳性率最高，阴性不能排除流感诊断，流行季高危人群抗原检测阴性者需进一步行核酸检测确认。4.2.2核酸检测实时荧光定量RT-PCR核酸检测的灵敏度和特异性均可达98%以上，是流感确诊的金标准，可同时对流感病毒进行分型，目前临床常用的多重呼吸道病原体核酸检测可同时区分流感病毒、新型冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体等病原体，对鉴别诊断具有重要价值。4.2.3病毒分离培养病毒分离培养是流感病毒分型鉴定的金标准，多用于流感监测，不用于临床常规诊断。4.2.4血清学检测恢复期血清流感病毒特异性抗体滴度较急性期升高≥4倍，可用于回顾性诊断，不用于急性期诊断。4.3影像学检查普通型无肺炎表现者无需常规行胸部影像学检查，怀疑肺炎或重症患者需行胸部CT检查，普通X线胸片对早期磨玻璃影漏诊率可达30%以上。流感肺炎胸部CT多表现为双肺多发磨玻璃影、斑片状实变影，病变以中下肺野外周带分布多见，少数患者可出现胸腔积液，重症进展期可表现为双肺弥漫性渗出影，符合ARDS表现。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准5.1.1疑似诊断在流感流行季，出现发热、咽痛、咳嗽等急性呼吸道症状，无论是否发热，只要符合流感临床表现，即可诊断为疑似病例；非流行季有明确流感患者暴露史，出现急性呼吸道症状，也列为疑似病例。5.1.2确诊诊断疑似病例符合以下任一病原学结果即可确诊：①流感病毒抗原检测阳性；②流感病毒核酸检测阳性。5.2重症风险分层诊断后需立即进行重症风险分层，指导治疗方案选择：①低危：无重症高危因素，年龄5~64岁，症状轻微，生命体征稳定，发生重症风险<1%；②中危：存在1项重症高危因素，无器官功能受累，生命体征稳定，发生重症风险5%~10%；③高危：存在2项及以上重症高危因素，或已经出现重症临床表现，存在器官功能受累，发生重症风险>20%，病死率显著升高。5.3鉴别诊断5.3.1普通感冒：普通感冒全身症状轻微，多为低热，头痛、肌痛不明显，流感全身中毒症状突出，高热、肌痛明显，最终依靠病原学检测鉴别。5.3.2新型冠状病毒感染：临床表现与流感高度重叠，流行季可同时存在流行，仅依靠临床表现无法鉴别，必须依靠病原学检测区分。5.3.3肺炎支原体肺炎：近年来儿童、青少年肺炎支原体肺炎流行率升高，多表现为顽固性剧烈咳嗽，发热程度不等，肺部影像学可见斑片状浸润影，冷凝集试验阳性，肺炎支原体核酸检测阳性可鉴别。5.3.4呼吸道合胞病毒感染：多见于婴幼儿，以喘憋、咳嗽为主要表现，全身中毒症状轻，病原学检测可鉴别。5.3.5细菌性肺炎：多表现为持续高热、咳脓痰、白细胞总数及中性粒细胞显著升高，降钙素原升高，痰培养可检出致病菌，病原学检测可鉴别。6治疗6.1治疗原则早发现、早诊断、早抗病毒治疗是降低流感重症率和病死率的关键，不需要等待病原学检测结果，对于疑似流感的中高危人群即可启动抗病毒治疗；避免盲目或不规范使用抗生素，仅在明确合并细菌或真菌感染时使用抗菌药物。6.2一般治疗确诊流感后需居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，进食易消化、营养丰富的食物。对症治疗：高热者可给予物理降温或退热药物，成人常用对乙酰氨基酚或布洛芬，儿童避免使用阿司匹林，以免诱发瑞氏综合征；咳嗽咳痰明显者可给予镇咳祛痰药物；鼻塞严重者可给予减充血剂缓解症状。6.3抗病毒治疗6.3.1抗病毒治疗适应症所有重症、危重症流感患者，无论病程长短，均需立即启动抗病毒治疗；所有中高危人群（包括所有孕妇、儿童、老年人、免疫抑制人群），无论疫苗接种史，发病48小时内尽早启动抗病毒治疗；发病超过48小时的中高危人群，只要仍有发热、病毒核酸阳性，仍建议启动抗病毒治疗，2024年《新英格兰医学杂志》发表的多中心研究显示，高危人群发病后5天内启动抗病毒治疗，仍可降低30%的住院风险和41%的病死率；低危人群发病超过48小时，症状轻微，可不予抗病毒治疗，也可给予抗病毒治疗缩短病程。6.3.2常用抗病毒药物（1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）：目前仍是重症流感和高危人群流感的首选抗病毒药物，对甲型、乙型流感均有效，全球监测耐药率低于1%，耐药风险极低。①奥司他韦（口服）：成人剂量为75mg/次，每日2次，疗程5天；儿童按体重给药：体重<15kg，30mg/次，每日2次；15~23kg，45mg/次，每日2次；24~40kg，60mg/次，每日2次；体重>40kg，75mg/次，每日2次。重症患者、免疫功能低下患者可将剂量加倍（150mg/次，每日2次），疗程延长至10~14天；肌酐清除率<30ml/min的肾功能不全患者需减量至75mg/次，每日1次，肌酐清除率<10ml/min需根据透析情况调整剂量。②帕拉米韦（静脉给药）：成人剂量为300mg，单次给药，重症患者每日1次，连用3~5天，儿童剂量为10mg/kg，单次给药，重症可每日一次连用3~5天，适用于无法口服给药的重症患者、不能耐受口服药物的患者。③扎那米韦（吸入给药）：剂量为10mg/次，每日2次，疗程5天，仅用于7岁及以上非重症患者，不用于合并呼吸衰竭的重症患者，药物在下呼吸道沉积率低，疗效有限。（2）聚合酶酸性蛋白（PA）抑制剂：玛巴洛沙韦，通过抑制流感病毒cap依赖型核酸内切酶发挥抗病毒作用，口服单剂给药，依从性显著优于奥司他韦，对甲型、乙型流感均有效，目前推荐用于12岁及以上人群的非重症流感，5~11岁儿童可用于非高危人群的流感治疗。剂量：体重40~80kg，单次口服40mg；体重>80kg，单次口服80mg；重症患者可在首剂给药24小时后重复给药一次，疗程可延长至2天。2024年我国流感监测数据显示，玛巴洛沙韦整体耐药率为1.8%，乙型流感耐药率略高于甲型流感，约2.3%，儿童治疗后约10%可检出一过性耐药突变株，无持续传播风险，免疫抑制人群耐药风险升高，因此不推荐作为免疫抑制人群重症流感的首选。玛巴洛沙韦不良反应轻微，常见为轻度恶心、腹泻，发生率约2%，显著低于奥司他韦。对于奥司他韦耐药的流感病毒感染，玛巴洛沙韦仍然有效。（3）法匹拉韦：属于RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂，对甲型、乙型流感均有效，成人剂量为首天3200mg分2次口服，第2~5天1200mg分2次口服，疗程5天，妊娠、哺乳期女性禁用，主要用于其他抗病毒药物耐药的流感病毒感染，不作为一线用药。6.3.3耐药管理对奥司他韦耐药的毒株，换用玛巴洛沙韦或法匹拉韦治疗；对玛巴洛沙韦耐药的毒株，换用奥司他韦治疗；免疫抑制人群合并耐药毒株感染，可联合使用奥司他韦和玛巴洛沙韦治疗。6.4重症与危重症治疗6.4.1呼吸支持重症患者出现低氧血症需尽早给予氧疗，维持指脉氧饱和度在94%~98%之间；氧疗无改善，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）<300mmHg者，给予经鼻高流量氧疗或无创正压通气治疗；治疗1~2小时后低氧血症无改善，符合气管插管指征者尽早行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg理想体重，平台压<30cmH2O，实施允许性高碳酸血症，避免高潮气量导致的肺损伤。6.4.2循环支持合并脓毒性休克的患者，尽早启动液体复苏，首选晶体液，复苏后血压仍不达标者，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg。6.4.3糖皮质激素治疗不推荐常规使用糖皮质激素治疗流感，大剂量糖皮质激素会抑制免疫功能，增加病毒排毒时间，升高继发感染风险和病死率，2023年一项纳入12项临床研究的meta分析显示，大剂量激素（甲泼尼龙>1mg/kg/d）使流感重症病死率升高2.1倍。仅在合并脓毒性休克、需要血管活性药物维持血压的ARDS患者，可给予小剂量短疗程糖皮质激素治疗，推荐剂量为甲泼尼龙40~80mg/d，疗程不超过5~7天，休克纠正后尽早停用。6.4.4抗凝治疗重症流感患者长期卧床、炎症反应导致高凝状态，静脉血栓栓塞风险升高，无抗凝禁忌症的患者，推荐给予低分子肝素预防性抗凝治疗；D-二聚体显著升高、影像学确诊静脉血栓栓塞症者，给予治疗剂量抗凝治疗。6.4.5继发感染治疗仅在明确合并细菌或真菌感染时才使用抗菌药物，不推荐常规预防性使用抗菌药物，根据病原体培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。6.5特殊人群治疗儿童：奥司他韦是儿童流感的首选抗病毒药物，玛巴洛沙韦已获批用于5岁及以上儿童流感治疗，退热药物优先选择对乙酰氨基酚或布洛芬，禁止使用阿司匹林，避免发生瑞氏综合征。老年人：需根据肾功能调整奥司他韦剂量，合并基础疾病者需密切监测器官功能，尽早启动抗病毒治疗。孕产妇：奥司他韦属于妊娠C类药物，抗病毒治疗获益显著大于潜在风险，妊娠任何阶段均可尽早使用，无需因为流感感染终止妊娠，分娩后也可正常哺乳。免疫抑制人群：尽早启动抗病毒治疗，疗程延长至10~14天，病毒持续阳性者可联合抗病毒治疗。7预防7.1疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低感染后重症和死亡的发生风险。WHO2024年2月公布的2024-2025北半球流感流行季疫苗推荐毒株为：三价疫苗包含A/Washington/04/2022(H1N1)pdm09、A/Darwin/9/2021(H3N2)、B/Auckland/21/2021（Victoria系）；四价疫苗在三价基