梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南

梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南一、梅毒（一）病原学与流行病学梅毒是由梅毒螺旋体（*Treponemapallidum*，TP）苍白亚种感染引起的慢性全身性性传播疾病，可通过性接触、母婴垂直传播及血液传播。TP为厌氧微生物，离开人体后不易存活，对温度、干燥敏感，普通消毒剂（如碘伏、75%乙醇）即可在数分钟内将其杀灭。根据中国疾控中心2023年发布的全国法定传染病疫情数据，2022年全国报告梅毒感染病例约46.7万例，发病率约33.3/10万，位居我国甲乙类传染病报告发病数第3位，是目前发病率最高的性传播疾病之一，其中潜伏梅毒占比超过70%，隐性感染的广泛存在为疾病防控带来较大难度。（二）临床分期与临床表现1.后天获得性梅毒（1）一期梅毒：潜伏期2~4周，平均3周，主要表现为硬下疳，多发生于外生殖器部位，少数发生于口唇、宫颈、肛周等部位。初起为小红斑，后发展为无痛性炎性丘疹，扩大后形成直径1~2cm的圆形或椭圆形边界清晰的溃疡，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量TP，传染性极强；多数硬下疳为单发，不经治疗可在3~4周自然消退，遗留暗红色表浅瘢痕或色素沉着。约50%患者可出现单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，淋巴结活动、无压痛、不破溃。（2）二期梅毒：硬下疳消退后3~4周（感染后7~10周）TP经血行播散引起全身病变，大多数患者出现皮肤黏膜损害，也可累及骨骼、神经、内脏等系统。皮损形态多样，可表现为斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损，掌跖部位的铜红色脱屑性斑疹具有特征性；扁平湿疣好发于肛周、外生殖器等潮湿部位，为肉红色扁平丘疹，表面糜烂，内含大量TP，传染性强；黏膜损害可表现为咽喉部黏膜斑、生殖器黏膜溃疡，多数患者伴随全身浅表淋巴结无痛性肿大，部分患者可出现发热、头痛、关节痛、虹膜睫状体炎等全身症状。二期梅毒皮损不经治疗可在2~3个月自然消退。（3）三期梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3~4年（最长可达20年）的潜伏期，约40%患者发展为三期梅毒。三期梅毒皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和树胶肿，结节性梅毒疹好发于头面、肩背、四肢，为簇集排列的铜红色浸润性结节，可坏死溃疡，愈后留瘢痕；树胶肿又称梅毒瘤，是三期梅毒的标志性损害，好发于小腿，初起为无痛性皮下结节，逐渐增大，中央软化破溃形成穿凿性溃疡，流出树胶样分泌物，可侵犯骨骼、关节、内脏器官，严重者可侵犯中枢神经系统和心血管系统。心血管梅毒主要表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤，严重者可发生主动脉瘤破裂死亡；神经梅毒可分为无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒，其中麻痹性痴呆、脊髓痨是晚期神经梅毒的典型表现，可导致认知障碍、偏瘫、痴呆甚至死亡。（4）潜伏梅毒：感染TP后无任何临床症状与体征，仅血清学检查阳性，排除假阳性反应即可诊断，其中感染病程小于2年为早期潜伏梅毒，大于2年为晚期潜伏梅毒，隐性梅毒是梅毒传播的主要传染源之一。2.先天梅毒胎儿通过母婴传播获得，分为早期先天梅毒（出生后2岁内发病）和晚期先天梅毒（出生2岁后发病），早期先天梅毒多表现为早产、低出生体重，皮肤黏膜损害类似二期梅毒，可出现肝脾肿大、淋巴结肿大、骨梅毒、贫血、血小板减少，病死率可达20%以上；晚期先天梅毒标志性损害为哈钦森三联征：哈钦森齿（门牙发育不良，切缘中央有半月形缺损）、神经性耳聋、间质性角膜炎，可严重影响患儿生长发育。（三）诊断1.诊断原则：主要根据流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断，实验室检查是确诊依据。2.实验室检查：①暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣皮损渗出物，可观察到运动活泼的TP，对早期梅毒诊断有重要价值；②血清学试验：分为非TP抗原血清试验（包括快速血浆反应素环状卡片试验RPR、甲苯胺红不加热血清试验TRUST、性病研究实验室试验VDRL），主要用于疗效判断、复发监测，滴度与疾病活动度相关；TP抗原血清试验（包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA、梅毒螺旋体血凝试验TPHA、酶联免疫吸附试验ELISA、化学发光免疫试验CLIA），特异性达99%以上，用于确诊，多数患者终身阳性。③脑脊液检查：怀疑神经梅毒时需行脑脊液检查，表现为脑脊液白细胞计数>5×10^6/L，蛋白含量>500mg/L，VDRL或TP抗体阳性可确诊神经梅毒。④核酸检测：PCR检测TP-DNA特异性灵敏度达95%以上，对早期皮损、脑脊液标本检测有较高价值。3.诊断标准：①疑似病例：有流行病学史、相应的临床表现，非TP抗原血清试验阳性，排除生物学假阳性；②确诊病例：疑似病例基础上，TP抗原血清试验阳性，或暗视野显微镜找到TP，或TP-DNA检测阳性。（四）治疗1.治疗原则：早诊断、早治疗、疗程规则、剂量足够，治疗后定期随访，性伴侣同时接受检查和治疗。青霉素为首选治疗药物，目前全球尚未发现TP对青霉素耐药。2.治疗方案：（1）早期梅毒（一期、二期、病程小于2年的潜伏梅毒）：推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共1~2次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌肉注射，连续10~14天。青霉素过敏者：头孢曲松钠1g，每日1次静脉滴注或肌肉注射，连续10~14天；或多西环素100mg，口服，每日2次，连续15天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连续15天。（2）晚期梅毒（三期皮肤黏膜梅毒、病程大于2年的潜伏梅毒、二期复发梅毒）：推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续20天。青霉素过敏者方案同早期梅毒，疗程延长至30天。（3）心血管梅毒：治疗前需口服泼尼松预防吉海反应（治疗后TP大量死亡释放毒素引起的急性变态反应），泼尼松5mg，每日4次，连服3天（治疗前1天开始给药）。推荐方案：水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌注；第2天20万U，分2次肌注；第3天40万U，分2次肌注；第4天开始予普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续15天为1疗程，共2个疗程，疗程间隔2周。避免使用苄星青霉素，防止短时间大量药物释放诱发吉海反应导致主动脉瘤破裂。（4）神经梅毒：同样需泼尼松预防吉海反应，推荐方案：水剂青霉素G1200~2400万U/d，分3~4次静脉滴注，连续10~14天；疗程结束后予苄星青霉素G240万U，每周1次肌注，共3次。或普鲁卡因青霉素G240万U/d，肌注，同时口服丙磺舒0.5g，每日4次，连续10~14天，后续予苄星青霉素G240万U，每周1次，共3次。青霉素过敏处理同前。（5）妊娠梅毒：首选青霉素治疗，根据梅毒分期采用上述相应青霉素方案，妊娠初3个月、妊娠末3个月各治疗1个疗程；青霉素过敏者需行青霉素脱敏治疗后给药，禁用多西环素、喹诺酮类药物。（五）随访与性伴管理早期梅毒治疗后第1年每3个月复查1次非TP血清学试验滴度，第2年每半年复查1次，第3年年末复查1次；晚期梅毒治疗后随访3年，神经梅毒每6个月复查1次脑脊液直至指标正常。如果治疗后6个月滴度下降<4倍，提示治疗失败或再感染，需重新治疗并排查HIV感染、神经梅毒。性伴侣处理：3个月内与传染性梅毒患者有性接触者，无论血清学结果如何，均应预防性治疗，所有性伴侣均需完成梅毒筛查。二、淋病（一）病原学与流行病学淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋球菌，*Neisseriagonorrhoeae*，NG）感染引起的泌尿生殖道化脓性炎症，主要通过性接触传播，母婴传播可导致新生儿淋球菌性眼炎。淋球菌为革兰阴性双球菌，离开人体后不易存活，对干燥、温度变化敏感，普通消毒剂可快速杀灭。2022年我国报告淋病发病约11.3万例，发病率约8.1/10万，近年发病率呈缓慢上升趋势，淋球菌耐药问题是临床治疗的核心挑战，我国监测数据显示，淋球菌对青霉素、四环素、环丙沙星的耐药率均超过85%，对阿奇霉素的耐药率也已上升至10%以上。（二）临床表现潜伏期1~10天，平均3~5天，分为无并发症淋病、有并发症淋病和播散性淋病。1.无并发症淋病：男性主要表现为急性尿道炎，约10%~20%患者无明显症状，典型表现为尿道口红肿、刺痛，排出黄色脓性分泌物，伴随尿频、尿急、尿痛，症状比生殖道沙眼衣原体感染重；女性最常见的感染部位是宫颈，约50%~70%患者无明显症状，典型表现为白带增多、宫颈红肿、脓性分泌物，可伴随轻度尿道刺激症状，易漏诊。2.有并发症淋病：男性常见并发症为附睾炎、精索炎、前列腺炎，反复发作者可出现尿道狭窄，少数可导致不育；女性最常见并发症为盆腔炎，约10%~20%的女性淋病患者会发生盆腔炎，反复发作可导致输卵管瘢痕形成，引起不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛，部分患者可发生肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征），表现为右上腹疼痛。3.播散性淋病：约0.5%~3%的淋病患者可出现淋球菌经血液播散，引起淋球菌菌血症，表现为发热、全身不适，伴随关节炎、腱鞘炎，严重者可发生心内膜炎、脑膜炎，病死率较高。4.新生儿淋球菌性眼炎：多经产道感染，出生后2~5天发病，表现为结膜充血水肿、大量脓性分泌物，未及时治疗可发生角膜溃疡、穿孔，导致失明。（三）诊断1.诊断依据：流行病学史、典型临床表现结合实验室检查确诊。①涂片革兰染色：男性急性尿道炎标本涂片镜检，可见多形核白细胞内革兰阴性双球菌，阳性率可达90%以上，对女性患者阳性率仅为50%~60%，不能作为确诊依据；②淋球菌培养：是诊断的金标准，灵敏度约80%~90%，可同时进行药敏试验；③核酸扩增试验（NAAT）：灵敏度和特异性均可达95%以上，是目前推荐的首选检测方法，可用于尿液、宫颈拭子、尿道拭子等多种标本，适合大规模筛查。2.诊断标准：有不洁性接触史，相应临床表现，实验室检查发现胞内革兰阴性双球菌，或培养阳性，或NAAT检测淋球菌核酸阳性即可确诊。所有淋病患者均需常规筛查生殖道沙眼衣原体、梅毒、HIV，约20%~40%的淋病患者合并沙眼衣原体感染。（四）治疗1.治疗原则：及时诊断、足量给药、规范疗程，性伴侣同时治疗，治疗后随访，根据耐药情况选择敏感药物。2.治疗方案：（1）无并发症淋病：推荐方案：头孢曲松钠250mg，单次肌肉注射；或头孢噻肟1g，单次肌肉注射；不能耐受头孢菌素者予大观霉素2g（女性宫颈炎为4g），单次肌肉注射。为覆盖合并的沙眼衣原体感染，常规加用多西环素100mg口服，每日2次，连续7天。（2）有并发症淋病（附睾炎、盆腔炎等）：推荐方案：头孢曲松钠250mg，肌肉注射，每日1次，连续10天，联合多西环素100mg口服，每日2次，连续14天，盆腔炎患者加用甲硝唑400mg口服，每日2次，连续14天。（3）播散性淋病：推荐方案：头孢曲松钠1g，静脉滴注，每日1次，连续10天以上；脑膜炎疗程需延长至14天，心内膜炎疗程需延长至4周。（4）新生儿淋球菌性眼炎：推荐方案：头孢曲松钠25~50mg/kg（单次最大剂量不超过125mg），单次静脉滴注或肌肉注射，同时用生理盐水冲洗眼部，去除分泌物，每天2~3次。（五）随访与性伴管理：治疗后症状完全消失即可判定临床治愈，对于治疗后症状持续存在者，需进行淋球菌培养及药敏试验，排除耐药感染。所有性伴侣在患者发病前60天内有性接触者，均需进行筛查和预防性治疗，治疗完成前禁止性行为。三、生殖器疱疹（一）病原学与流行病学生殖器疱疹（GH）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的性传播疾病，主要为HSV-2型感染，占约80%~90%，近年因口交行为增多，HSV-1型感染占比已上升至15%~20%。HSV为双链DNA病毒，感染后可长期潜伏于骶神经节，无法彻底清除，导致疾病反复发作。我国性活跃人群HSV-2型血清阳性率约为11%~15%，每年报告生殖器疱疹约3万例，实际发病率远高于报告数，约50%以上的感染者为亚临床感染，是主要的传染源。（二）临床表现潜伏期2~14天，平均3~5天，分为原发性、复发性、亚临床型三种类型：1.原发性生殖器疱疹：首次感染HSV出现症状者，皮损表现为外生殖器或肛周簇集或散在的小水疱，直径2~4mm，2~4天后水疱破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉疼痛，多数患者伴随腹股沟淋巴结肿大、发热、乏力、头痛，病程约2~3周，结痂愈合后遗留暂时性色素沉着。2.复发性生殖器疱疹：原发皮疹消退后，病毒沿神经轴索移行至皮肤黏膜复发，多数患者复发前1~2天有前驱症状，表现为局部灼热、刺痛、感觉异常，皮损比原发性轻，水疱数量少，病程短，约7~10天即可愈合，每年复发次数从1次到10余次不等，平均每年3~4次。3.亚临床型生殖器疱疹：约50%~70%的HSV感染者无明显临床症状，仅表现为外生殖器部位微小裂隙、微小溃疡，容易被忽略，可持续排毒，是最主要的传染源。（三）诊断根据典型临床表现结合实验室检查确诊，病毒培养是诊断金标准，灵敏度约70%~80%，HSV核酸扩增试验灵敏度和特异性均可达95%以上，是目前推荐的首选检测方法；型特异性HSV血清抗体检测可用于不典型病例、流行病学筛查，HSV-2型抗体阳性提示生殖器疱疹感染可能性大。诊断标准：有典型簇集性水疱、疼痛性溃疡病史，结合HSV核酸培养或核酸检测阳性即可确诊。（四）治疗生殖器疱疹无法彻底清除病毒，治疗目标是缓解症状、缩短病程、减少排毒、降低传染性、减少复发频率。1.原发性生殖器疱疹：推荐方案：阿昔洛韦200mg口服，每日5次，连续7~10天；或伐昔洛韦500mg口服，每日2次，连续7~10天；或泛昔洛韦250mg口服，每日3次，连续7~10天。症状严重者、出现播散性感染或合并中枢神经系统感染（如脑膜炎），予阿昔洛韦5~10mg/kg静脉滴注，每8小时1次，连续10~14天。2.复发性生殖器疱疹：建议在前驱期或发疹24小时内启动治疗，推荐方案：阿昔洛韦200mg口服，每日5次，连续5天；或伐昔洛韦500mg口服，每日2次，连续5天；或泛昔洛韦125mg口服，每日2次，连续5天。3.频繁复发性生殖器疱疹（每年复发≥6次）：推荐长期抑制疗法，伐昔洛韦500mg口服，每日1次，连续服用4~12个月；或阿昔洛韦400mg口服，每日2次；或泛昔洛韦250mg口服，每日2次。抑制疗法可减少70%以上的复发频率，同时降低排毒概率，减少传染给性伴侣的风险。4.妊娠与新生儿疱疹：妊娠早期原发性生殖器疱疹可增加流产、早产风险，近足月分娩时存在活动期皮损者建议剖宫产，治疗首选阿昔洛韦（妊娠分级B级，对胎儿相对安全），不推荐使用阿糖腺苷等毒性较大的药物。新生儿疱疹预后差，病死率可达30%以上，需早期予阿昔洛韦静脉滴注治疗。（五）随访与管理：复发患者需进行心理疏导，避免焦虑情绪诱发复发，推荐全程使用安全套，可降低约50%的传播风险，性伴侣需同时筛查，存在症状者需同时治疗。四、生殖道沙眼衣原体感染（一）病原学与流行病学生殖道沙眼衣原体（CT）感染是由沙眼衣原体D-K血清型感染引起的性传播疾病，是我国发病率最高的可治愈性性传播疾病，2022年全国报告发病约10.5万例，估计每年实际新发感染超过300万例，约50%的男性、70%的女性感染者无明显症状，漏诊率极高。感染后可引起女性不孕、异位妊娠等严重并发症，可经母婴传播导致新生儿眼炎和肺炎。（二）临床表现潜伏期1~3周，多数感染者无明显临床症状。1.男性感染：最常见为尿道炎，表现为尿道刺痒、刺痛，少量稀薄粘液性分泌物，晨起可见尿道口糊口现象，症状比淋病轻，约50%无症状，未经治疗可迁延为附睾炎，表现为一侧附睾肿大、疼痛，少数可诱发反应性关节炎（Reiter综合征，表现为尿道炎、结膜炎、关节炎三联征），长期感染可影响精子活力，导致不育。2.女性感染：最常见为宫颈黏膜炎，表现为白带增多、宫颈充血、脓性分泌物，约70%无症状，感染上行可引起盆腔炎，表现为下腹痛、腰骶部疼痛，反复发作可导致输卵管粘连闭锁，引起不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛，发生率约为10%~20%。3.新生儿感