湿疹与特应性皮炎基层诊疗指南

湿疹与特应性皮炎基层诊疗指南一、概述（一）定义湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，伴明显瘙痒，易复发，严重影响患者生活质量。特应性皮炎（atopicdermatitis，AD），又称异位性皮炎、特应性湿疹，是一种与遗传过敏体质相关的慢性复发性、炎症性皮肤病，属于特殊类型的湿疹，临床以皮肤干燥、剧烈瘙痒、慢性复发性湿疹样皮损为核心特征，常合并支气管哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病。（二）流行病学近年来我国湿疹与AD的患病率呈逐年上升趋势，据最新流调数据显示，我国普通人群湿疹患病率约为7.5%，12岁以下儿童AD患病率达12.94%，1~7岁儿童AD患病率高达18.71%，成人AD患病率约为4.6%。湿疹与AD是基层医疗机构皮肤科门诊最常见的疾病，超过70%的患者首诊在基层，因此规范基层诊疗行为对改善疾病预后、降低疾病负担具有重要意义。二、诊断（一）湿疹的诊断与分型1.临床分期及表现湿疹的临床表现呈多样性，根据病程可分为急性期、亚急性期、慢性期三期：（1）急性期：起病较急，表现为红斑基础上的针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现水疱，常融合成片，边界不清，瘙痒剧烈；搔抓、摩擦后可出现糜烂、明显渗出，若继发感染可出现脓疱、脓痂、发热等。（2）亚急性期：急性期炎症减轻、渗出减少后，皮损以红斑、丘疹、结痂、脱屑为主，仍伴剧烈瘙痒，若处理不当可再次急性发作。（3）慢性期：多由急性、亚急性期湿疹迁延不愈转变而来，也可起病即为慢性，表现为患处皮肤增厚、浸润，呈棕红色或色素沉着，表面粗糙，覆鳞屑，因长期搔抓可出现苔藓样变，皮损边界较清楚，瘙痒阵发性，病情顽固，可迁延数月或数年。2.常见特殊类型（1）按发病部位分型：①手部湿疹：发病率最高，占湿疹的20%以上，多呈慢性，好发于家庭主妇、厨师、医护人员等频繁接触水和清洁剂的人群，表现为手部干燥、红斑、脱屑、皲裂，冬季加重；②乳房湿疹：好发于哺乳期女性，多发生于乳头、乳晕及周围皮肤，表现为红斑、渗出、皲裂，伴瘙痒；③外阴、阴囊、肛周湿疹：局部瘙痒剧烈，常因搔抓出现红肿、渗出、糜烂，慢性期呈苔藓样变；④小腿湿疹：多合并静脉曲张，又称淤积性湿疹，好发于小腿下1/3处，表现为红斑、渗出、色素沉着，易继发溃疡。（2）其他特殊类型：①钱币状湿疹：好发于四肢伸侧，表现为边界清楚的圆形钱币状红斑、丘疹、丘疱疹，伴渗出，瘙痒明显，冬季多发；②汗疱疹：好发于手掌、指侧、足底，表现为深在性小水疱，伴瘙痒或烧灼感，干燥后脱屑，春秋季好发，易反复发作。结合典型的临床表现，湿疹即可临床诊断，无需特殊检查。（二）特应性皮炎的诊断AD具有明确的诊断标准，适合基层使用的是Williams诊断标准，简便易行，敏感性达80%以上，特异性达90%以上，具体标准：必须存在皮肤瘙痒，再加上以下5条中的至少3条即可诊断：①屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前、颈周，10岁以下儿童包括颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎病史，或一级亲属（父母、兄弟姐妹）4岁以前发生特应性疾病史；③近1年来出现全身皮肤干燥史；④查体可见屈侧皮肤湿疹（4岁以下儿童可见面部或屈侧湿疹）；⑤2岁以前发病（仅适用于年龄>4岁的患者）。1.不同年龄段AD的临床表现（1）婴儿期（出生~2岁）：多在出生后3个月内发病，好发于头面部，其次为躯干四肢伸侧，皮损多为渗出型，表现为红斑基础上密集的丘疹、丘疱疹、水疱，渗出明显，可形成黄痂，瘙痒剧烈；少数为干燥型，表现为红斑、脱屑，干燥粗糙。（2）儿童期（2~12岁）：多由婴儿期迁延而来，好发于肘窝、腘窝等屈侧部位，典型表现为皮损肥厚、苔藓样变，瘙痒剧烈，也可累及四肢伸侧、颈部。（3）青少年及成人期（12岁以上）：好发于屈侧、颈部、眼睑、手背，也可泛发全身，典型皮损为慢性苔藓样变，干燥脱屑，剧烈瘙痒，夜间加重，严重影响睡眠和生活质量。2.AD严重程度分级（适合基层）常用分级标准如下：①轻度：皮损受累面积<体表面积的10%，瘙痒轻微，不影响睡眠，SCORAD评分<25分，仅需外用药物治疗；②中度：皮损受累面积10%~30%，瘙痒明显，影响睡眠，SCORAD评分25~50分，需要加用系统药物治疗；③重度：皮损受累面积>30%，剧烈瘙痒，严重影响睡眠和日常活动，SCORAD评分>50分，需转诊上级医院治疗。（三）辅助检查（基层可开展项目）1.常规检查：血常规可见外周血嗜酸性粒细胞计数升高，血清总IgE升高，约70%~80%的AD患者存在总IgE升高，对辅助诊断有意义。2.过敏原检查：对于反复发作、怀疑过敏原诱发的患者，可开展皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确常见的吸入性、食物性过敏原，指导患者规避。3.真菌镜检：对于单侧手部、小腿皮损怀疑合并手癣、体癣的患者，行真菌直接镜检，简便易行，基层可开展，用于鉴别诊断。三、鉴别诊断（一）湿疹的鉴别诊断1.急性接触性皮炎：急性湿疹需与本病鉴别，接触性皮炎多有明确的接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，形态单一，去除接触物后多在1~2周内自愈，很少复发。2.慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）：慢性湿疹需与本病鉴别，神经性皮炎多先有剧烈瘙痒，后出现皮疹，皮损为典型的苔藓样变，干燥无渗出，好发于颈后、肘伸侧、骶尾部，病程慢性，常年不愈或反复发作。3.手癣：手部湿疹需与手癣鉴别，手癣多单侧起病，进展慢，可累及指甲，出现甲增厚、浑浊，真菌镜检阳性可明确诊断。4.乳房Paget病（湿疹样乳腺癌）：中老年女性单侧乳房湿疹需与本病鉴别，本病表现为乳头乳晕区边界清楚的红斑、浸润，可伴溃疡、结痂，皮损经久不愈，按湿疹治疗无效，需及时转诊行组织病理检查明确诊断。5.淤积性皮炎：小腿湿疹需与本病鉴别，淤积性皮炎患者多有长期下肢静脉曲张病史，皮损局限于小腿下1/3及踝部，伴明显色素沉着，易发生静脉性溃疡。（二）特应性皮炎的鉴别诊断1.婴儿脂溢性皮炎：婴儿头面部AD需与本病鉴别，脂溢性皮炎多发生于出生后不久，表现为头皮灰白色油腻性鳞屑，瘙痒不明显，一般不累及屈侧，多在出生后3~6个月内自愈，无特应性疾病家族史。2.疥疮：AD泛发全身瘙痒需与疥疮鉴别，疥疮有接触传染史，好发于指缝、腕部、下腹部、腹股沟等皮肤薄嫩部位，可见特征性隧道，阴囊部位可见疥疮结节，疥虫镜检阳性可鉴别。3.寻常型鱼鳞病：遗传性皮肤干燥，需与AD鉴别，鱼鳞病表现为全身皮肤干燥，伴菱形鱼鳞状鳞屑，无明显剧烈瘙痒和湿疹样皮损，可鉴别。四、治疗湿疹与AD的治疗原则为：去除诱发加重因素、修复皮肤屏障、控制症状、减少复发、提高生活质量。AD为慢性疾病，需长期规范化管理。（一）基础治疗（所有患者均需执行，是治疗的基础）1.保湿润肤：修复皮肤屏障是湿疹与AD长期管理的核心，所有患者无论发作期还是缓解期均需坚持使用保湿剂。推荐选择不含香料、酒精、防腐剂的低致敏保湿剂，优先选择医用保湿产品。使用方法：每日1~2次外涂，洗澡后3分钟内使用效果最佳；用量足够，儿童每周至少使用100g，成人每周至少使用250g，坚持长期使用，可使AD复发率降低50%以上，明显减少外用激素的用量。2.避免诱发加重因素：指导患者识别和规避诱因，常见诱因包括：①环境因素：干燥、高温、大量出汗、尘螨、花粉、动物皮毛、刺激性化学物质；②食物因素：仅对明确食入后确实诱发加重的患者需要规避，不推荐盲目忌口，婴儿期常见过敏原为牛奶、鸡蛋，成人食物过敏占比不足10%，盲目忌口可导致营养不良；③行为因素：避免搔抓、摩擦、热水烫洗，避免过度清洁；④精神因素：避免焦虑、劳累、熬夜，精神紧张可诱发加重约30%的患者。3.正确洗澡：推荐每日或隔日洗澡1次，水温控制在32℃~37℃，每次洗澡时间控制在5~10分钟，避免使用碱性强的肥皂，推荐使用弱酸性、温和的沐浴产品，避免用力搓擦皮肤，洗澡后立即涂保湿剂。（二）外用药物治疗（是湿疹与AD的一线治疗方案）1.外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids，TCS）：是治疗湿疹与AD的首选一线药物，合理使用安全有效，可快速控制炎症，缓解症状。根据效力分级及适用场景：（1）弱效TCS：1%氢化可的松软膏、0.05%地奈德乳膏，适用于儿童患者、头面部皮肤、褶皱部位（腋窝、腹股沟、肛周）、黏膜部位的轻度皮损。（2）中效TCS：0.1%糠酸莫米松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏，适用于躯干、四肢的中度皮损，也可用于儿童长期维持治疗。（3）强效TCS：0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏，适用于慢性肥厚性皮损、苔藓样变、掌跖部位的皮损，连续使用不超过2~4周。使用原则：急性湿疹/AD急性发作，每日1~2次外涂，直至皮损消退后停药；对于反复发作的慢性湿疹和AD，推荐主动维持治疗：皮损完全消退后，每周2次在原好发部位外涂TCS或钙调磷酸酶抑制剂，维持16~24周，可明显延长复发间隔，减少复发次数。正确使用TCS全身吸收极少，副作用轻微，长期连续大面积使用可能出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用，规范使用可避免。2.钙调磷酸酶抑制剂（topicalcalcineurininhibitors，TCI）：为非激素类抗炎药物，适用于头面部、颈部、褶皱部位、黏膜部位的皮损，也可用于长期维持治疗，无激素相关副作用。常用药物：0.03%他克莫司软膏（适用于2岁以上儿童）、0.1%他克莫司软膏（适用于成人）、1%吡美莫司乳膏（适用于轻度皮损），副作用为用药初期1~3天可能出现局部灼热、瘙痒、发红，多可自行缓解，无需停药。3.非激素外用抗炎药物：2%克立硼罗软膏，为磷酸二酯酶4抑制剂，适用于2岁以上轻中度湿疹与AD患者，非激素，安全性好，每日2次外涂，副作用轻微，局部刺激反应少见。4.不同分期皮损的外用处理：①急性期：渗出明显者，予3%硼酸溶液、0.9%氯化钠注射液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，方法为将6~8层无菌纱布浸湿，挤至不滴水，敷于皮损处，每次15~20分钟，每日2~3次，渗出减少后改用氧化锌糊剂或糖皮质激素乳剂；②亚急性期：推荐外用糖皮质激素乳剂、糊剂；③慢性期：推荐外用糖皮质激素软膏、硬膏，肥厚性皮损可封包治疗，提高疗效。（三）系统药物治疗1.抗组胺药物：是控制瘙痒的一线用药，根据镇静作用分为两类：①第一代抗组胺药：氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶，价格低廉，镇静作用强，适用于瘙痒严重影响睡眠的患者，不良反应为嗜睡、乏力，禁用于高空作业、驾驶员，老年患者需防跌倒；②第二代抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀，镇静作用弱，每日1次口服，方便，安全性好，适用于大部分患者，儿童、孕妇也可酌情使用。疗程：急性湿疹用药至瘙痒消退、皮损愈合后停药即可；慢性湿疹和AD可长期按需用药，安全性良好。2.系统糖皮质激素：不作为常规用药，仅用于重度泛发性湿疹、AD急性发作伴红皮病、其他治疗无法控制的严重炎症，推荐短疗程使用：泼尼松0.5~1mg/kg/d，晨起顿服，连用3~5天，症状缓解后快速减停，总疗程不超过2周，禁止长期连续使用系统糖皮质激素，慢性湿疹和AD禁止常规系统使用激素，长期使用可导致多种严重不良反应，停药后易反弹。3.抗菌药物：仅用于明确继发细菌感染的湿疹与AD，表现为脓疱、脓痂、红肿疼痛、发热，血常规升高，可口服青霉素类、头孢类抗生素，疗程1~2周，感染控制后停药，不推荐预防性使用抗生素。对于继发单纯疱疹病毒感染（疱疹性湿疹），需及时予阿昔洛韦抗病毒治疗，转诊上级医院处理。4.免疫抑制剂与生物制剂：免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤等）、生物制剂（度普利尤单抗等）仅用于重度难治性AD，基层医疗机构可转诊至上级医院治疗，治疗后转回基层进行长期随访管理。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）是安全有效的物理治疗方法，适合基层医疗机构开展，适用于慢性顽固性湿疹、中度成人AD，外用药物控制不佳者，每周治疗2~3次，总疗程12~20次，不良反应轻微，适合长期使用。五、特殊人群基层诊疗要点（一）婴幼儿患者婴幼儿AD和湿疹是基层最常见的类型，诊疗要点：①优先基础治疗，坚持足量保湿，是控制症状的核心；②外用药物首选弱效TCS或非激素药物，避免使用强效激素，连续使用不超过2周；③不推荐盲目忌口，仅明确食物过敏者需规避，母乳喂养的母亲无需常规忌口，仅婴儿进食母乳后症状加重者，再调整母亲饮食；④尿布区湿疹需指导家长勤换尿布，保持局部干燥清洁，避免刺激性纸尿裤刺激。（二）妊娠期与哺乳期患者诊疗要点：①以基础治疗为主，尽量减少药物使用；②外用药物首选弱效TCS或钙调磷酸酶抑制剂，避免大面积长期使用；③系统用药瘙痒严重必须用药者，可选择氯雷他定、西替利嗪，目前研究证实妊娠期使用安全性较好，避免系统使用糖皮质激素和免疫抑制剂。（三）老年患者老年患者以乏脂性湿疹最常见，诊疗要点：①强调加强保湿，减少洗澡频率，避免热水烫洗，推荐每周洗澡2~3次，每次不超过10分钟，避免使用肥皂；②瘙痒严重者，推荐睡前使用第一代抗组胺药，需提醒患者起床后注意防护，避免跌倒；③避免长期大面积使用强效激素，减少副作用。六、分级诊疗与长期管理（一）分级转诊指征基层医疗机构处理轻度、中度湿疹与AD，以下情况需及时转诊上级医疗机构：①诊断不明确，怀疑合并其他疾病或恶性病变者；②重度AD，皮损面积超过体表面积30%，SCORAD评分>50分，基层治疗无效者；③怀疑继发严重感染（如疱疹性湿疹、脓毒症）者；④需要使用免疫