手足癣诊疗指南（2024版）

手足癣诊疗指南（2024版）一、概述手足癣是皮肤癣菌侵犯手、足部皮肤角质层引起的浅部真菌感染，其中足癣俗称“脚气”，手癣俗称“鹅掌风”，是临床上最常见的真菌性皮肤病。全球范围内手足癣患病率高达20%~25%，我国人群患病率约15%~20%，其中足癣占皮肤真菌感染的60%以上，手癣约占20%，夏季发病率显著高于冬季，南方湿热地区发病率高于北方干燥地区。手足癣可通过直接接触或间接接触传播，存在家庭内聚集发病特点，不仅可引发瘙痒、脱皮、水疱等不适，还可继发细菌感染诱发丹毒、蜂窝织炎，甚至诱发下肢慢性淋巴水肿等严重并发症，同时也是身体其他部位体股癣、甲癣的传染源，规范诊疗对改善患者生活质量、减少传播与并发症具有重要意义。二、病因与流行病学（一）病原菌手足癣的主要致病菌为皮肤癣菌，其中红色毛癣菌占比最高，达70%~80%，其次为须癣毛癣菌（约10%~15%）、石膏样小孢子菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌等。近年来须癣毛癣菌导致的水疱型手足癣占比呈上升趋势，免疫缺陷人群中非皮肤癣菌真菌（如念珠菌、曲霉等）感染占比约5%~8%，临床需注意鉴别。皮肤癣菌为嗜角质性真菌，可分泌角蛋白酶分解皮肤角质层蛋白获取营养，在适宜温度（22~36℃）、湿度（相对湿度>60%）环境下可快速繁殖，足部汗腺丰富、鞋袜包裹导致局部封闭潮湿，更符合真菌繁殖条件，因此足癣发病率远高于手癣，约90%以上的手癣继发于足癣。（二）流行病学与危险因素1.传染源：手足癣患者、带菌者是主要传染源，患病的宠物、共用的毛巾拖鞋、公共浴室地面、泳池边缘等也是重要传播媒介。2.传播途径：分为直接接触传播（与患者病变部位直接接触、接触患病宠物）和间接接触传播（共用拖鞋、毛巾、浴盆、鞋袜等），皮肤微小破损即可导致致病菌侵入感染。3.高危人群与危险因素：特殊人群：运动员、军人、在校学生、糖尿病患者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、手足多汗症人群，糖尿病患者足癣患病率是健康人群的2.6倍，HIV感染者患病率可达40%以上；行为危险因素：长期穿不透气鞋袜、公共浴室光脚行走、不换鞋袜、与他人共用个人物品、手足长期浸水等；基础疾病：除免疫缺陷疾病外，下肢静脉曲张、淋巴回流障碍人群足癣患病率升高，且病情更易迁延不愈。三、临床表现与分型手足癣按临床特征分为三型，同一患者可同时存在多型表现，也可从一种类型转化为另一种类型：（一）水疱型好发于夏季，主要表现为手足部位深在性针尖至粟粒大小水疱，水疱壁较厚、不易破溃，疱液清澈，周围无红晕，水疱可融合成多房性大疱，瘙痒明显，水疱干涸后可出现领圈状脱屑，致病菌多为须癣毛癣菌，瘙痒剧烈可因搔抓继发细菌感染，出现脓疱、红肿疼痛。（二）鳞屑角化型最为常见，占手足癣的60%~70%，好发于足跟、足底及手掌侧缘，表现为弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，冬季易发生皲裂，甚至出现出血、疼痛，瘙痒相对轻微，多累及双侧手足，病程慢性，可持续十余年甚至数十年，因角质层增厚，外用药物渗透性差，治疗难度较大。（三）浸渍糜烂型（间擦型）好发于指趾缝，尤其是第3、4和4、5趾间，多见于手足多汗、长期穿不透气鞋袜的人群，表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，剥脱后露出鲜红色糜烂面，可有少量渗液，常伴明显瘙痒，继发细菌感染时可伴恶臭味，此型易继发淋巴管炎、丹毒、蜂窝织炎等严重并发症。（四）并发症1.细菌感染：浸渍糜烂型最易继发，发生率约10%~15%，可出现脓疱、脓性分泌物，伴红肿热痛，严重者可出现发热、腹股沟淋巴结肿大等全身症状；2.淋巴系统并发症：反复细菌感染可破坏下肢淋巴管，诱发慢性淋巴水肿，长期病变可导致象皮肿，我国南方地区丹毒复发患者中约70%诱因是足癣；3.癣菌疹：是皮肤癣菌毒素引发的过敏反应，发生率约5%，多发生于足癣炎症较重者，表现为远隔部位的红斑、丘疹、水疱，瘙痒明显，原发病灶好转后癣菌疹可自行消退；4.自体传播：搔抓可将真菌接种到身体其他部位，诱发体股癣、甲癣、股癣，女性患者还可诱发霉菌性阴道炎。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断方法1.临床诊断：结合典型临床表现、流行病学史可做出初步诊断，单侧手足发病、逐渐累及对侧、夏季加重、冬季减轻、瘙痒明显是手足癣的典型临床特征，家族或共同居住人群中有同类疾病者支持诊断。2.实验室检查：是确诊手足癣的金标准，常用方法如下：真菌直接镜检：操作简便、快速，10~20分钟即可出结果，阳性率约60%~85%，方法为刮取皮损边缘活动性部位的鳞屑或水疱壁，置于载玻片上，加10%氢氧化钾溶液加热消化角质后镜检，发现分隔菌丝即可确诊；水疱型、浸渍糜烂型阳性率高于鳞屑角化型，检查前1周内停用外用抗真菌药物可提高阳性率。真菌培养：阳性率约80%~90%，可明确致病菌种类，指导药敏试验及后续治疗，对于直接镜检阴性、难治性、复发性病例建议行真菌培养，培养周期约1~2周。皮肤镜检查：无创快速，典型表现为皮损处可见点状、团块状棕褐色色素结构，鳞屑区域可见扭曲走行的菌丝纹理，可辅助提高诊断准确性，适合皮损范围较小、不便行有创取材的患者。聚合酶链式反应（PCR）检测：敏感性和特异性可达95%以上，可快速鉴定致病菌种类，对于镜检和培养阴性的疑似病例、少见致病菌感染的诊断具有重要价值，目前多用于临床研究，逐步向常规诊断推广。组织病理学检查：较少用于常规诊断，对于不典型、疑似其他皮肤疾病的病例，HE染色可见表皮角质层内分隔菌丝，PAS染色可更清晰显示真菌成分，辅助明确诊断。（二）鉴别诊断1.湿疹：手足湿疹多对称发病，皮损多形性，表现为红斑、丘疹、渗出、苔藓样变，边界不清，瘙痒剧烈，真菌检查阴性，抗过敏治疗有效，可资鉴别；部分慢性湿疹可合并手足癣，需真菌检查明确。2.接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，表现为红斑、肿胀、丘疹，严重者可出现水疱，瘙痒明显，脱离接触后经抗过敏治疗可痊愈，真菌检查阴性。3.掌跖脓疱病：属于银屑病的特殊类型，表现为掌跖部位对称性无菌性小脓疱，脓疱干涸后脱屑，可反复出现，鳞屑真菌检查阴性，组织病理可见表皮内脓疱，鉴别不难。4.汗疱疹：好发于春夏季，对称发生于手掌、指侧，表现为深在性小水疱，伴不同程度瘙痒及烧灼感，水疱干涸后脱屑，病程自限性，真菌检查阴性，可鉴别。5.剥脱性角质松解症：好发于儿童及青少年，表现为掌跖部位对称分布的点状、片状角质剥脱，无明显水疱及炎症反应，瘙痒不明显，真菌检查阴性，多可自行缓解。6.二期梅毒疹：掌跖部位的梅毒疹可表现为红斑脱屑，易误诊为手足癣，患者有不洁性接触史，梅毒血清学试验阳性，真菌检查阴性，可鉴别。五、治疗手足癣治疗目标是清除致病菌、缓解症状、防止复发与并发症，治疗方案根据临床分型、严重程度、患者基础情况选择，遵循“外用为主、必要时系统用药”的原则。（一）一般治疗1.保持手足清洁干燥，穿透气鞋袜，勤换鞋袜，不与他人共用拖鞋、毛巾、浴盆等个人物品；2.积极治疗自身其他部位的真菌感染（如体股癣、甲癣），避免交叉感染；3.避免搔抓，防止自身接种传播及继发细菌感染；4.糖尿病患者积极控制血糖，免疫缺陷患者评估免疫功能，调整免疫抑制剂用量，减少复发风险。（二）外用药物治疗外用抗真菌药物是手足癣的一线治疗方案，安全性高，不良反应少，适合绝大多数轻中度手足癣患者，疗程一般需要2~4周，鳞屑角化型需要延长至4~6周。1.咪唑类抗真菌药物：常用药物包括克霉唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑等，广谱抗真菌，对皮肤癣菌抑制作用明确，起效相对较慢，疗程一般需要3~4周，不良反应轻微，少数患者可出现局部刺激、红斑、瘙痒。其中联苯苄唑渗透性强，每日仅需给药1次，患者依从性好，对鳞屑角化型手足癣效果更优。2.丙烯胺类抗真菌药物：常用萘替芬、特比萘芬、布替萘芬，通过抑制角鲨烯环氧化酶阻断真菌细胞膜合成，杀菌作用强，起效快，疗程2周即可获得较好效果，是目前指南推荐的首选外用药物，不良反应发生率低于2%，主要为轻度局部刺激。3.其他外用抗真菌药物：环吡酮胺、阿莫罗芬，对皮肤癣菌、酵母菌均有较好抗菌活性，环吡酮胺渗透性好，适合鳞屑角化型手足癣，阿莫罗芬搽剂也可用于合并甲癣的患者。4.特殊情况处理：浸渍糜烂型伴渗液：先使用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每日2~3次，每次15~20分钟，待渗液减少、创面干燥后，再使用粉剂（如咪康唑粉）收干皮损，之后改为乳膏剂外用；继发细菌感染：先控制细菌感染，外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，严重者口服抗生素（如头孢类、青霉素类，无过敏史前提下），待细菌感染控制后再行抗真菌治疗；鳞屑角化型：因角质层增厚，药物渗透性差，可联合使用水杨酸、尿素软膏等角质剥脱剂，先软化角质，再外用抗真菌药物，可提高疗效。（三）系统药物治疗系统口服抗真菌药物适合外用治疗效果不佳、反复发作、鳞屑角化型、合并甲癣或免疫功能低下的患者，疗程一般1~2周，可快速清除病原菌，降低复发率。1.特比萘芬：丙烯胺类口服抗真菌药物，对皮肤癣菌杀菌活性强，生物利用度高，成人剂量每日250mg，顿服，疗程1~2周，不良反应轻微，发生率约5%~10%，主要为轻度胃肠道反应、头痛、皮疹，偶发肝损伤，肝功能异常者慎用，用药期间建议监测肝功能。2.伊曲康唑：三唑类广谱抗真菌药物，亲脂性好，在皮肤角质层中药物浓度可持续数周，成人剂量每日100mg，顿服，疗程2~4周；或采用冲击疗法，每日200mg，分2次口服，连服1周，停药3周为1个疗程，手足癣一般1个疗程即可。不良反应轻微，主要为胃肠道不适、头痛，肝酶升高发生率低于0.5%，活动性肝病患者禁用，肾功能不全无需调整剂量，肝功能异常者用药期间需监测肝功能。3.氟康唑：三唑类抗真菌药物，半衰期长，给药间隔长，手足癣治疗剂量为每周150mg，顿服，疗程2~4周，安全性好，肝毒性更低，适合肝功能轻度异常的患者。系统用药联合外用抗真菌药物的治愈率比单纯外用提高20%~30%，对于难治性复发性手足癣推荐联合治疗。（四）中医药治疗中医药在手足癣治疗中积累了丰富经验，对于轻中度病例、不能耐受抗真菌药物不良反应的患者可选择使用：1.外用中药：水疱型、浸渍糜烂型可选用苦参、黄柏、地肤子、蛇床子、白鲜皮、马齿苋煎水外洗，每日1次，具有清热燥湿、杀虫止痒的功效；鳞屑角化型可搭配当归、桃仁、紫草润燥养血，改善皮肤增厚皲裂。2.中成药：复方酮康唑软膏、硝酸咪康唑乳膏等复方制剂中部分添加了中药成分，也可选用冰黄肤乐软膏、百癣夏塔热片等中成药，需辨证用药。（五）特殊人群治疗1.儿童：手足癣发病率相对较低，优先选择外用抗真菌药物，选择刺激性小、浓度低的制剂，特比萘芬、克霉唑外用安全性好，疗程适当延长，系统用药建议体重＞20kg、年龄＞2岁再考虑使用，剂量按体重调整。2.妊娠期及哺乳期女性：优先选择外用抗真菌药物，避免系统用药，外用克霉唑、咪康唑属于妊娠B类药物，安全性相对较好，避免使用致畸风险不明的药物。3.糖尿病患者、免疫缺陷者：优先选择口服联合外用的治疗方案，足疗程治疗，疗程比普通人群延长1~2周，控制好基础血糖，减少复发风险。4.合并细菌感染诱发丹毒者：首先足量足疗程使用抗生素控制丹毒，一般疗程10~14天，同时积极抗真菌治疗，彻底清除足癣病灶，避免丹毒复发。六、预后与预防（一）预后手足癣经规范抗真菌治疗后，总体治愈率可达80%~90%，鳞屑角化型、合并甲癣、免疫缺陷患者治愈率稍低，复发率约10%~20%，多因治疗不彻底、再次接触感染、基础疾病控制不佳导致。反复发作的患者需排查是否存在甲癣，甲癣未治愈时，甲板中残留的真菌可持续污染手足皮肤，导致手足癣反复发。（二）预防1.注意个人卫生，不用公共拖鞋、毛巾，定期对鞋袜、毛巾进行消毒，可采用暴晒、开水烫洗等方式杀灭真菌；2.保持手足清洁干燥，出汗后及时清洁擦干，夏季尽量穿透气的凉鞋，避免长期穿不透气的运动鞋、旅游鞋；3.公共浴室、游泳馆、健身房等公共场所尽量自带拖鞋，避免光脚行走；4.家庭中有手足癣患者，需同时治疗，分开使用生活用品，避免交叉感染；5.避免接触患病的宠物，接触后及时洗手，定期给宠物做驱虫体检；6.积极治疗自身其他部位的真菌感染，避免搔抓，防止自体接种传播；7.对于反复发作者，可在夏季高发期定期外用抗真菌药物预防复发