新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南（2026版）

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南（2026版）一、概述新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，导致胎儿或新生儿脑损伤，是新生儿急性死亡和远期神经系统发育障碍的主要原因之一。近年来，随着围生医学技术进步、亚低温治疗的普及，HIE的病死率及严重后遗症发生率较十年前下降约18%~22%，但足月儿HIE发生率仍为1~3/1000活产儿，早产儿HIE发生率可达6~22/1000活产儿，中重度HIE患儿远期脑瘫、智力障碍、癫痫发生率仍高达35%~50%。本指南基于2019版《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》《新生儿HIE亚低温治疗指南》，结合近5年全球多中心循证医学证据更新，针对HIE的诊断、分级、治疗及随访管理提出标准化推荐，供医疗机构新生儿科、围生科临床使用。二、诊断（一）诊断标准HIE诊断需同时满足以下3项条件：1.存在明确的围生期窒息缺氧病史：满足任意1项即可：①胎儿宫内窘迫表现：胎心监护提示晚期减速、重度变异减速（胎心<100次/分持续≥5分钟），或羊水Ⅲ度粪染；②出生时脐带动脉血气pH＜7.20，或碱剩余（BE）≤-12mmol/L；③出生后5分钟Apgar评分≤6分，或需要正压通气复苏持续≥1分钟。*注：对于出生后48小时内出现脑病表现但无明确围生期窒息史的患儿，需首先排除其他病因（如产伤性颅内出血、脑发育畸形、遗传代谢性脑病、低血糖脑病、胆红素脑病等），不得直接诊断为HIE。*2.出生后72小时内出现符合HIE的神经功能障碍表现：包括意识障碍、肌张力异常、原始反射异常、惊厥、脑干功能障碍等。3.影像学及辅助检查提示脑损伤改变：与HIE病理特征一致的脑损伤影像学证据。（二）临床分级根据出生后72小时内神经功能评估结果，将HIE分为轻、中、重3级，具体分级标准见下表：分级意识肌张力原始反射惊厥脑干功能瞳孔改变前囟张力病程及预后轻度兴奋/易激惹正常或稍增高拥抱反射活跃/增强，吸吮反射正常无或偶发轻度惊厥正常正常正常症状持续72小时内缓解，神经系统后遗症发生率<5%中度嗜睡/抑制轻度减低拥抱反射减弱，吸吮反射减弱常有惊厥发作可有轻度异常（呼吸节律改变）可缩小，对光反射迟钝正常或稍饱满症状持续1~2周，约20%~30%遗留神经系统后遗症重度昏迷松软或间歇性肌张力增高拥抱反射/吸吮反射消失频繁惊厥，药物难以控制明显异常（中枢性呼吸衰竭、瞳孔不等大）散大固定，对光反射消失饱满隆起多在出生1周内死亡，存活者多遗留严重神经系统后遗症，病死率约40%~60%（三）辅助检查1.脑电图（EEG）：生后24小时内振幅整合脑电图（aEEG）是HIE脑功能评估首选，预测预后的灵敏度可达88%、特异度达82%。异常aEEG表现包括：背景活动异常（连续低电压<5μV、爆发抑制、静止背景）、睡眠-觉醒周期消失。对于足月HIE患儿，推荐常规生后6~12小时完成aEEG监测，持续监测至少24小时；惊厥发作不典型者可行长程视频脑电图监测，明确亚临床惊厥发作。2.影像学检查：颅脑超声：无创、可床旁操作，推荐作为HIE早期筛查手段，生后24~72小时完成首次检查，生后1周、2~4周复查，主要评估脑水肿、脑实质回声异常、脑室出血等病变，对基底节区损伤的早期识别敏感度约70%。磁共振成像（MRI）：是HIE诊断及预后评估的金标准，推荐在生后4~7天完成首次MRI检查（亚低温治疗结束后），弥漫性脑水肿、基底节/丘脑腹外侧核选择性坏死、分水岭区梗死是HIE特征性影像学表现，根据损伤范围可将HIE脑损伤分为Ⅰ型（仅皮质分水岭区损伤）、Ⅱ型（基底节/丘脑损伤合并皮质损伤），Ⅱ型损伤预后不良风险是Ⅰ型的4.7倍。对于生命体征不稳定无法耐受转运的患儿，可延迟至生后10天内完成，不推荐常规使用CT作为HIE影像学评估手段。3.生化指标：脐带动脉血气及生后1小时动脉血气是必查项目，生后6小时、24小时神经元特异性烯醇化酶（NSE）检测可辅助评估脑损伤程度：NSE>60μg/L提示中重度脑损伤，预测不良预后的灵敏度为76%、特异度为81%；S100钙结合蛋白B（S100B）>1.5μg/L对预后不良也有一定参考价值。三、治疗HIE治疗遵循“四早原则”：早期识别、早期干预、早期亚低温、器官支持，强调多模态综合管理，维持内环境稳定，改善脑血流灌注，减轻继发性脑损伤。（一）支持对症治疗支持治疗是所有HIE治疗的基础，需贯穿治疗全程，核心目标是维持脑灌注、脑氧合、内环境稳态。1.通气管理：维持血气分析在目标范围：pH7.35~7.45，PaO₂60~80mmHg，PaCO₂35~45mmHg，避免低碳酸血症（PaCO₂<30mmHg），低碳酸血症可导致脑血管收缩，加重脑缺血，与不良预后相关；避免高碳酸血症加重脑水肿。对于需要机械通气的患儿，推荐采用肺保护性通气策略，平台压不超过30cmH₂O，尽早撤离呼吸机减少呼吸机相关性肺损伤。2.循环管理：维持平均动脉压（MAP）在符合胎龄/出生体重的正常范围，足月儿MAP目标为50~65mmHg，脑灌注压（MAP-颅内压）≥40mmHg，避免低血压及血压大幅波动。对于低血压患儿，首选扩容（生理盐水10ml/kg，15~30分钟缓慢输注），扩容后血压仍不恢复者，加用血管活性药物，推荐多巴胺5~10μg/(kg·min)联合多巴酚丁胺，心功能不全者可加用米力农，避免大剂量扩容加重脑水肿及心功能负担。推荐常规有创动脉血压监测，条件允许者可行近红外光谱技术（NIRS）监测脑局部组织氧饱和度，维持脑氧饱和度在55%~75%范围。3.血糖管理：严格维持血糖在4.4~6.7mmol/L（80~120mg/dl），高血糖>8.3mmol/L（>150mg/dl）会加重脑损伤，低血糖<2.8mmol/L（<50mg/dl）会导致不可逆神经元坏死，二者均会增加不良预后风险2~3倍。推荐生后72小时内每1~2小时监测血糖一次，稳定后每4~6小时监测一次，根据血糖水平调整葡萄糖输注速度。4.液量管理：生后3天内适当限制液体入量，总液量控制在60~80ml/(kg·d)，根据日龄、体重变化、尿量、血清钠调整，维持血清钠在135~145mmol/L，体重下降不超过出生体重的10%，避免水肿及高钠血症。存在脑水肿者，可适当给予呋塞米0.5~1mg/kg静脉注射，不推荐常规使用甘露醇，仅在出现严重脑水肿合并颅内压增高危象（脑疝）时，可给予20%甘露醇0.25~0.5g/kg快速静脉输注。5.惊厥管理：HIE患儿惊厥发生率约50%~70%，重度HIE可达90%，惊厥会进一步增加脑氧耗，加重脑损伤，需及时控制。首选苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg缓慢静脉注射（10~15分钟），12~24小时后给予维持量3~5mg/(kg·d)分2次给药；控制不佳者，15~20分钟后可追加10mg/kg，总量不超过30mg/kg。苯巴比妥控制不佳者，加用左乙拉西坦，负荷量20~40mg/kg静脉注射，维持量10~20mg/(kg·d)分2次给药，左乙拉西坦相较于苯妥英钠，呼吸抑制、低血压不良反应发生率降低32%，安全性更高。顽固性惊厥者，可加用咪达唑仑持续静脉输注，负荷量0.1mg/kg，维持量0.05~1μg/(kg·min)，根据惊厥控制情况调整剂量。不推荐常规使用利多卡因、丙泊酚治疗新生儿惊厥，避免严重不良反应。（二）亚低温治疗亚低温治疗是目前唯一被循证医学证实有效的HIE神经保护措施，可降低中重度HIE病死率18%~20%，降低18~24月龄神经系统严重后遗症发生率约25%。1.适应证：同时满足以下所有条件的足月/近足月（胎龄≥36周，出生体重≥2500g）新生儿：①出生后6小时内启动治疗；②符合中重度HIE诊断标准；③aEEG背景异常（低电压、爆发抑制、静止背景）或临床存在明确惊厥发作。2.禁忌证：①存在严重先天性畸形（染色体异常、严重脑发育畸形、复杂先天性心脏病）；②出生时存在不可纠正的致命性凝血功能障碍、严重出血（颅内出血Ⅲ~Ⅳ级、肺出血）；③顽固性低血压，经血管活性药物治疗MAP仍低于胎龄正常范围下限；④严重代谢性酸中毒pH<6.8；⑤母亲产前存在未控制的感染，新生儿确诊败血症合并感染性休克。3.治疗方案：推荐选择性头部亚低温，目标温度维持直肠温度33.5℃~34℃，亚低温持续时间72小时，治疗结束后以每小时0.5℃速度复温，12小时内恢复至36.5℃~37℃正常体温。不推荐全身亚低温用于HIE治疗，全身亚低温会增加心血管抑制、凝血功能障碍风险。4.亚低温治疗的监测与管理：①生命体征：持续监测肛温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，亚低温治疗期间心率会减慢，如心率>80次/分可无需处理，心率<80次/分伴血压下降时需减慢降温速度；②凝血功能：每12小时监测凝血功能、血小板，亚低温可轻度延长凝血酶原时间，如出现明显出血倾向可给予对症处理；③血糖：亚低温会影响胰岛素敏感性，需增加血糖监测频率至每1小时一次，维持血糖在目标范围；④电解质：亚低温期间易发生低钠血症、低镁血症，需每日监测2次，及时纠正。5.超时间窗亚低温：对于出生后6~24小时才明确诊断的中重度HIE，多中心循证数据显示，生后12小时内启动亚低温仍可降低不良预后风险约15%，因此推荐：出生后6~12小时明确诊断者可给予亚低温治疗，12~24小时可根据脑病严重程度、家属知情同意后个体化使用，超过24小时不推荐常规使用。（三）其他神经保护治疗1.红细胞生成素（EPO）：对于不符合亚低温治疗指征（如超时间窗、胎龄<36周）或亚低温治疗联合EPO的中重度HIE患儿，推荐EPO治疗方案：生后24小时内给予第一剂500IU/kg，之后隔日一次，共3剂，静脉输注。Meta分析显示，亚低温联合EPO可进一步降低中重度HIE病死率11%，降低18月龄脑瘫发生率约14%，未增加远期不良事件风险。不推荐大剂量（>1000IU/kg/次）EPO用于HIE治疗，大剂量EPO会增加血栓形成风险。2.氙气治疗：氙气是一种NMDA受体拮抗剂，亚低温联合氡气吸入（50%浓度，持续24小时）可进一步改善HIE预后，目前国内尚未普及，可在具备条件的医疗机构探索性使用。3.不推荐常规使用的治疗：不推荐常规使用糖皮质激素、巴比妥类药物大剂量预处理、氧自由基清除剂（如维生素C、维生素E）、神经营养因子治疗HIE，无明确循证证据支持获益，反而增加不良反应风险。（四）新生儿HIE多器官功能损伤管理围生期缺氧会导致多器官功能损伤，临床需常规监测，及时干预：1.心肌损伤：发生率约50%~70%，表现为心肌酶升高、心功能下降、低血压，推荐常规检测肌钙蛋白、脑钠肽，心功能不全者给予米力农改善心功能，必要时给予多巴胺联合支持。2.急性肾损伤：发生率约20%~40%，表现为少尿、氮质血症、电解质紊乱，轻度损伤给予限制液量、维持内环境稳定，严重损伤合并高钾血症、肺水肿者，给予持续肾脏替代治疗，大部分患儿肾功能可在1~2周内恢复。3.肝功能损伤：多为一过性，轻度转氨酶升高无需特殊处理，严重损伤合并凝血功能障碍者，给予维生素K、凝血因子补充支持。四、预后评估HIE预后与脑病严重程度、早期神经功能评估、影像学改变密切相关，推荐采用分层评估方案：1.轻度HIE：90%以上预后良好，无远期神经系统后遗症，极个别患儿可出现轻度注意力缺陷、学习障碍，发生率不足5%。2.中度HIE：约70%~80%可完全恢复，20%~30%遗留不同程度后遗症，若生后72小时aEEG仍为爆发抑制背景、MRI提示广泛基底节损伤，不良预后风险达80%以上。3.重度HIE：病死率约40%~60%，存活者中80%以上遗留严重后遗症，包括脑瘫、智力障碍、癫痫、视听障碍，仅不足10%的存活患儿可完全恢复正常。影响HIE预后的独立危险因素包括：①生后72小时仍昏迷；②aEEG持续背景异常（爆发抑制、静止背景）；③生后1周内MRI提示双侧基底节/丘脑损伤、广泛脑实质坏死；④生后1周仍存在频繁惊厥发作，需要多种抗癫痫药物控制；⑤出生时脐动脉pH<7.0，BE<-16mmol/L。五、长期随访与早期干预所有HIE患儿均需进行系统长期随访，根据损伤程度制定个性化随访方案，早期发现发育异常，及时干预改善预后。1.随访频率与内容：HIE分级随访频率随访内容轻度生后6月龄、12月龄、18月龄各1次，此后每1年1次至入学年龄神经运动发育评估（GMs评估、Peabody运动发育量表）、智力发育评估（Bayley婴幼儿发育量表）、听力筛查、视力筛查中度生后1月龄、3月龄、6月龄、9月龄、12月龄、18月龄、24月龄各1次，此后每半年1次至6岁除上述内容外，生后6月龄复查颅脑MRI，12月龄、24月龄复查脑电图，监测癫痫发作重度生后每1~2个月随访1次至1岁，此后每3个月随访1次至3岁，每半年1次至6岁全程监测神经发育，生后1岁、2岁复查颅脑MRI及脑电图，早期识别脑瘫、癫痫、智力障碍等后遗症3.后遗症管理：对于确诊后遗症的患儿，进行多学科联合管理：①脑瘫：康复训练为主，合并肌肉痉挛者可给予肉毒素注射、矫形手术治疗；②癫痫：根据发作类型选择合适抗癫痫药物，规律服药，定期监测脑电图；③智力障碍：给予特殊教育、认知训练，改善社会适应能力；④视听障碍：早期给予助听器、视力矫正，减少感知觉发育障碍对整体发育的影响。六、特殊