高血压基层诊疗指南(2025年)

高血压基层诊疗指南(2025年)一、高血压筛查与诊断1.1筛查对象与频率所有18岁及以上常住居民均为高血压筛查对象，首诊需常规测量血压。针对不同人群实行分层筛查：18~34岁无高血压危险因素人群，每2年至少测量1次血压；35岁及以上人群，每年至少测量1次血压；存在高血压危险因素（超重/肥胖、高盐饮食、长期饮酒、长期精神紧张、高血压家族史、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症、久坐生活方式）的人群，每半年至少测量1次血压；已诊断高血压的患者，根据血压控制情况每周测量1~7次血压。1.2血压测量规范血压测量是诊断高血压的核心依据，需严格遵循以下标准：诊室血压测量患者测量前30分钟禁止吸烟、饮用咖啡或浓茶，排空膀胱，安静坐位休息至少5分钟；采用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）验证的电子血压计，袖带大小适配患者上臂臂围（袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带适配臂围22~32cm，臂围≥32cm使用大袖带，儿童使用小袖带）；测量时患者上臂与心脏处于同一水平，首次测量需同时测量双侧上臂血压，以读数较高一侧为后续测量侧；间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录，若2次收缩压或舒张压差值>5mmHg，需测量第3次，取后2次读数平均值。家庭自测血压推荐使用上臂式电子血压计，测量时间为早上起床后1小时内（未服药、未进食、未剧烈活动）及晚上临睡前，每次测量2~3遍，间隔1分钟，记录平均值；初诊或血压未达标、不稳定患者，连续测量7天，取后6天血压平均值作为参考；血压达标且稳定者，每周测量1~2天即可；家庭血压平均值≥135/85mmHg可诊断高血压，<130/80mmHg为正常。24小时动态血压监测适应证：诊室血压波动大、疑似白大衣高血压、疑似隐蔽性高血压、评估降压疗效、排查难治性高血压、发作性高血压/低血压筛查；诊断标准：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。1.3诊断标准与分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量值收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，即使血压<140/90mmHg，仍诊断为高血压。高血压分级如下：分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常高值120~139和/或80~891级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<901.4危险分层根据血压水平、危险因素、靶器官损害、临床合并症将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危四层，用于指导治疗方案制定与随访管理。其他危险因素和病史血压1级血压2级血压3级无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床合并症或糖尿病很高危很高危很高危靶器官损害包括：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV·ms；超声心动图左心室质量指数≥115g/㎡（男性）、≥95g/㎡（女性））、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或粥样斑块、估算肾小球滤过率eGFR30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²或血肌酐轻度升高（115~133μmol/L（男性）、107~124μmol/L（女性））、尿微量白蛋白30~300mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。临床合并症包括：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心血管病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭、心房颤动）、肾脏疾病（糖尿病肾病、eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血肌酐≥133μmol/L（男性）、≥124μmol/L（女性）、尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）、外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病。二、基层初始评估内容2.1病史采集详细询问高血压病程：最高血压值、既往血压控制情况、降压药物使用史（种类、剂量、疗程、疗效、不良反应）；危险因素调查：饮食（尤其是钠盐摄入情况）、吸烟、饮酒、运动习惯、体重变化、睡眠情况（有无打鼾、呼吸暂停史）、精神压力情况；既往病史：心脑血管病、肾脏疾病、内分泌疾病（甲状腺疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等）、睡眠呼吸暂停综合征病史；家族史：一级亲属高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管病发病史；继发性高血压线索：发病年龄<30岁、血压水平达3级以上、血压短期内突然升高、难治性高血压、血压波动大伴有阵发性头痛/心悸/出汗、伴有低血钾或肢体无力、伴有蛋白尿或血尿、双侧上臂血压差值>20mmHg等。2.2体格检查常规测量双侧上臂血压，必要时测量卧立位血压、四肢血压；测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI；心肺听诊：注意有无心脏杂音、肺部啰音；血管检查：颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊有无杂音，足背动脉搏动情况；神经系统检查：排查有无局灶性神经功能缺损体征。2.3辅助检查必查项目血常规、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值；血生化：肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、血钾、血钠；心电图、颈动脉超声、腹部超声（肾脏、肾上腺）。推荐检查项目24小时动态血压监测、超声心动图、眼底检查、尿钠测定（评估钠盐摄入水平）；怀疑继发性高血压时，可根据情况选择血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉CTA、睡眠呼吸监测等检查，基层机构无法完成的项目及时转诊至上级医院。2.4继发性高血压筛查指征存在以下情况之一需启动继发性高血压筛查：1.初发年龄<30岁且无明确高血压危险因素；2.3级高血压或难治性高血压；3.血压控制稳定后短期内再次明显升高；4.合并低血钾或血钾正常但利尿剂诱发低血钾；5.伴肾脏病史或肾区叩痛、腹部血管杂音；6.伴阵发性血压升高、头痛、心悸、多汗；7.伴明显向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹；8.双侧上臂收缩压差>20mmHg或下肢血压低于上肢血压。三、治疗目标与原则3.1降压治疗目标基本目标所有高血压患者血压降至<140/90mmHg，降低心脑血管并发症及死亡风险。个体化目标一般中青年高血压患者（<65岁）：建议降至<130/80mmHg，耐受良好者可进一步降至<120/80mmHg；65~79岁老年高血压患者：首先降至<140/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<130/80mmHg；≥80岁高龄老年高血压患者：首先将收缩压降至<150mmHg，耐受良好者可进一步降至<140mmHg，收缩压不宜<110mmHg；合并糖尿病的高血压患者：血压降至<130/80mmHg；合并慢性肾脏病（eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）的高血压患者：血压降至<130/80mmHg，合并蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）者可进一步降至<125/75mmHg；合并冠心病、慢性心力衰竭的高血压患者：血压降至<130/80mmHg，舒张压低至<60mmHg时需谨慎降压，避免影响冠状动脉灌注；合并缺血性脑卒中急性期的高血压患者：发病24小时内收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层等情况时可谨慎降压，24小时内降压幅度不超过基线的20%，病情稳定后逐渐降至<130/80mmHg。3.2治疗原则生活方式干预是基础所有高血压患者均需长期坚持健康生活方式，贯穿高血压治疗全程，包括限盐减重、运动戒烟、合理膳食、心理平衡，可使收缩压降低5~20mmHg，减少降压药物使用剂量。降压药物治疗启动时机低危患者：先进行1~3个月的生活方式干预，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；中危患者：先进行1个月的生活方式干预，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；高危、很高危患者：立即启动降压药物治疗，同时干预并存的危险因素与合并症。降压治疗原则小剂量起始：初始治疗采用常规推荐剂量的1/2~2/3，尤其是老年患者，避免首剂低血压；优先选择长效制剂：优先使用每日1次给药、降压作用持续24小时的长效药物，提高患者依从性，减少血压波动，降低心脑血管事件风险；联合用药：血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg、单药治疗未达标的患者，需联合两种或以上不同作用机制的降压药物治疗，优先推荐固定复方制剂，简化治疗方案；个体化治疗：根据患者合并症、药物耐受性、经济条件选择适宜的降压药物，兼顾合并疾病的治疗。四、生活方式干预方案4.1限盐控钠每人每日钠盐摄入量降至<5g（约1啤酒瓶盖的量），鼓励使用低钠盐（肾功能不全、高钾血症患者除外）；减少腌制食品、加工肉类、酱菜、味精、酱油等高钠食物摄入，食品包装标注“钠”含量≥30%NRV的食品减少食用；烹饪时使用定量盐勺，逐步减少用盐量，可使用葱、姜、蒜、香料等替代食盐调味。长期坚持限盐可使收缩压降低4~8mmHg。4.2控制体重BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；超重/肥胖患者每月减重0.5~1kg，逐步达到目标体重，每减重10kg可使收缩压降低5~20mmHg；控制总热量摄入，减少高糖、高脂、高油食物摄入，每餐七八分饱，避免暴饮暴食。4.3规律运动每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等），每次30分钟以上，每周5次；每周配合2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、俯卧撑等），每次20~30分钟；运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%，避免晨起剧烈运动，血压≥180/110mmHg时暂停运动，避免诱发心脑血管事件。规律运动可使收缩压降低4~9mmHg。4.4戒烟限酒完全戒烟，避免被动吸烟，必要时可采用尼古丁替代疗法或戒烟药物辅助戒烟；不建议高血压患者饮酒，若饮酒需严格控制量：男性每日酒精摄入量<25g（白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<300ml），女性<15g，提倡戒酒。限酒可使收缩压降低2~4mmHg。4.5合理膳食采用DASH饮食模式：多吃新鲜蔬菜（每日400~500g）、水果（每日200~350g）、全谷物、低脂奶制品、鱼类、禽类、坚果，减少红肉、饱和脂肪、甜食摄入；增加钾摄入，多吃香蕉、橙子、菠菜、土豆等高钾食物（肾功能不全患者需监测血钾，避免高钾血症）。4.6心理平衡避免长期精神紧张、焦虑、愤怒，学会自我调节情绪，必要时可寻求心理疏导；保证每日7~8小时充足睡眠，避免熬夜，存在睡眠呼吸暂停综合征的患者及时诊治，严重者夜间佩戴呼吸机辅助通气。五、降压药物治疗5.1常用降压药物分类及特点基层常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定复方制剂，均为一线降压药物，可根据患者情况优先选择。钙通道阻滞剂（CCB）代表药物：氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、左旋氨氯地平、尼群地平；作用特点：降压作用强，对血糖、血脂、血尿酸无不良影响，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型心绞痛、外周动脉疾病、颈动脉粥样硬化的患者，无绝对禁忌证，少数患者可出现下肢水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等不良反应；禁忌证：二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）禁用于Ⅱ度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利；作用特点：对糖脂代谢无不良影响，可改善心肌重构、减少尿蛋白，适用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿的高血压患者，常见不良反应为干咳，发生率约10%~20%，停药后可消失；禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、血管神经性水肿病史患者禁用，肾功能不全患者用药期间需监测血钾与血肌酐，血肌酐较基线升高>30%时需暂停用药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦；作用特点：作用机制与ACEI类似，干咳发生率极低，耐受性更好，适用人群与ACEI一致，氯沙坦同时具有降尿酸作用，适合合并高尿酸血症的患者；禁忌证：同ACEI。利尿剂代表药物：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）；作用特点：价格低廉，降压作用平稳，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、难治性高血压患者，噻嗪类利尿剂长期使用需注意低血钾、高尿酸等不良反应；禁忌证：噻嗪类利尿剂禁用于痛风急性发作期，严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）患者禁用噻嗪类利尿剂，可选用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）；螺内酯禁用于高钾血症、严重肾功能不全患者。β受体阻滞剂代表药物：美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛；作用特点：可减慢心率、降低心肌耗氧量，适用于合并冠心病、快速性心律失常、慢性心力衰竭、交感神经活性增高（心率≥80次/分）的中青年高血压患者，常见不良反应为心动过缓、乏力、四肢发冷；禁忌证：Ⅱ度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期患者禁用，慢性阻塞性肺疾病患者可选用高选择性β1受体阻滞剂。5.2初始药物选择方案无合并症高血压患者1级高血压：可选择单药治疗，优先选择CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂中任意一种，心率偏快（≥80次/分）的中青年患者可选择β受体阻滞剂；2级及以上高血压：初始联合治疗，推荐方案为：1.CCB+ACEI/ARB；2.CCB+噻嗪类利尿剂；3.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；4.CCB+β受体阻滞剂；难治性高血压：在上述三种降压药物联合（含利尿剂）基础上，加用螺内酯（20~40mg/日），或β受体阻滞剂、α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪，注意体位性低血压不良反应），需注意监测血钾与肾功能。合并症患者药物选择合并冠心病：优先选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB、长效CCB，可联合噻嗪类利尿剂；合并心力衰竭：优先选择ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，必要时联合袢利尿剂、长效CCB；合并糖尿病：优先选择ACEI/ARB，可联合CCB、噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂（优先选择高选择性β1受体阻滞剂），避免大剂量噻嗪类利尿剂与非选择性β受体阻滞剂影响血糖；合并慢性肾脏病：eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时优先选择ACEI/ARB，可联合CCB、袢利尿剂；eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时避免使用ACEI/ARB，选择CCB、袢利尿剂、β受体阻滞剂；合并高尿酸血症：优先选择ARB（氯沙坦）、CCB，避免使用噻嗪类利尿剂；合并外周动脉疾病：优先选择CCB、ACEI/ARB，避免使用非选择性β受体阻滞剂。5.3用药调整与随访监测初始治疗或调整药物后，每2~4周随访1次，评估血压控制情况与药物不良反应，血压达标且稳定后每1~3个月随访1次；单药治疗4周血压未达标，可增加药物剂量或联合第二种不同作用机制的降压药物；联合治疗4周血压未达标，可加用第三种降压药物，或转诊至上级医院调整方案；随访时常规监测血压、心率，每6~12个月复查血常规、尿常规、肝肾功能、血钾、血糖、血脂、心电图，合并靶器官损害患者每年复查超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比值。六、高血压急症与亚急症处理6.1识别与定义高血压急症：血压突然和显著升高（一般>180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能不全表现，包括高血压脑病、急性脑梗死、脑出血、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等，病情凶险，病死率高。高血压亚急症：血压显著升高但无急性靶器官损害表现，患者可出现头痛、头晕、心悸、烦躁等症状，无明显器官功能异常。6.2基层处理原则高血压急症立即吸氧、卧床休息、心电监护，监测生命体征，开通静脉通路；禁止舌下含服硝苯地平普通片，避免血压骤降导致器官灌注不足；控制性降压：1小时内将平均动脉压降低幅度不超过治疗前的25%，2~6小时内将血压降至约160/100mmHg，24~48小时内逐步降至正常水平；主动脉夹层患者需将收缩压在10~20分钟内降至100~120mmHg，心率控制在50~60次/分；初步处理后立即拨打120转诊至上级医院，转诊途中密切监测生命体征，保持静脉通路通畅。高血压亚急症避免过度降压，24~48小时内将血压逐步降至<160/100mmHg，后续1~2周内降至目标水平；可选择口服降压药物治疗，如卡托普利12.5~25mg口服，或美托洛尔25~50mg口服，或氨氯地平5~10mg口服，1~2小时后复测血压；患者无明显不适的情况下，无需静脉降压，调整口服降压方案后门诊随访即可，若出现症状加重或血压持续升高，及时转诊。七、分级管理与转诊指征7.1基层分级管理低危/中危患者管理频率：血压未达标前每2周随访1次，达标后每3个月随访1次；管理内容：生活方式指导、药物治疗依从性评估、血压监测，每年进行1次全面体检（包括靶器官损害评估）。高危/很高危患者管理频率：血压未达标前每1周随访1次，达标后每1~2个月随访1次；管理内容：除上述内容外，重点监测合并症控制情况（血糖、血脂、血尿酸达标情况），每6个月评估1次靶器官损害进展，及时调整治疗方案。7.2转诊指征紧急转诊高血压急症；怀疑主动脉夹层、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性心力衰竭等严重并发症；严重药物不良反应无法处理。常规转诊怀疑继发性高血压，基层