高血压急症和亚急症诊疗指南（2025版）

高血压急症和亚急症诊疗指南（2025版）一、定义与分类1.1核心定义高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要靶器官急性损伤的临床综合征，属于急危重症范畴，若未及时干预，24小时内死亡率可达30%，1年死亡率超过70%。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损伤的情况，患者可出现头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等非特异性症状，通常不需要紧急静脉降压治疗，短时间内口服药物逐步控制血压即可，不良预后发生率显著低于高血压急症。需特别注意：血压升高的程度不是区分急症与亚急症的核心标准，部分患者既往长期处于高血压状态，基础耐受能力差，或合并慢性肾功能不全、主动脉夹层等疾病，血压仅升至160/100mmHg即可出现急性靶器官损伤，仍需按照高血压急症处理；妊娠、老年衰弱患者的阈值可进一步下调至150/90mmHg伴靶器官损伤表现。1.2常见临床亚型根据靶器官损伤类型，高血压急症分为以下6类，占比及核心特征如下：亚型分类临床占比核心损伤特征高血压脑病10%~15%颅内血管自我调节功能障碍，脑组织高灌注、水肿急性脑血管病亚型30%~40%包括急性脑出血、急性缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血急性冠脉综合征亚型20%~25%包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死急性心力衰竭亚型15%~20%左心室后负荷骤增，肺循环淤血或全心衰竭主动脉夹层亚型5%~10%主动脉内膜撕裂，血液进入中层形成假腔，死亡率极高子痫前期/子痫亚型3%~5%妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿或器官损伤，子痫可伴抽搐发作二、流行病学与发病机制2.1流行病学数据基于2020~2024年全国急诊数据库统计，我国高血压急症年发病率为1.2~1.5例/1000高血压患者，占急诊危重症患者的6.8%，城市三级医院急诊每年接诊高血压急症患者约120万例，其中男性占比62.3%，平均年龄62.7岁，45岁以下中青年患者占比上升至27.9%，较2020年统计数据升高8.2个百分点。高血压急症患者院内死亡率为4.2%，其中主动脉夹层亚型院内死亡率高达27.6%，急性心力衰竭亚型院内死亡率为8.9%，高血压脑病亚型预后相对较好，院内死亡率不足1%。1年随访数据显示，约21.4%的患者会再次出现血压急性升高，12.7%的患者遗留永久性靶器官损伤（如脑卒中后遗症、慢性肾功能不全）。高血压亚急症年发病率约为高血压急症的3~4倍，占急诊高血压就诊患者的25%左右，院内死亡率不足0.1%，但未规范干预的患者1年内进展为高血压急症的风险达11.3%。2.2发病机制高血压急症的核心病理生理机制为血压急性升高超过血管自我调节阈值，诱发全身炎症反应与内皮损伤，具体过程如下：1.诱因触发阶段：常见诱因包括停用降压药物（占比42.7%）、感染（18.2%）、情绪激动/过度劳累（16.5%）、药物相互作用（如使用糖皮质激素、非甾体抗炎药、促红细胞生成素等，占8.3%）、继发性高血压未规范治疗（占7.9%）、妊娠（占3.1%）、其他不明原因（占3.3%）。2.血管调节失代偿阶段：正常情况下，脑、肾等器官血管可在平均动脉压60~160mmHg范围内通过收缩/舒张维持稳定灌注；当血压骤升超过上限时，血管由收缩转为被动扩张，血管内皮屏障受损，通透性增加，血浆成分渗出，诱发血管壁纤维素样坏死，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统，形成“血压升高-内皮损伤-缩血管物质释放-血压进一步升高”的恶性循环。3.靶器官损伤阶段：脑血管高灌注诱发脑水肿、颅内压升高，心肌后负荷骤增增加心肌氧耗、诱发冠脉供血不足，肾血管内皮损伤导致肾功能快速下降，主动脉壁内膜承受过高压力易出现撕裂，妊娠患者胎盘血管痉挛可导致胎儿宫内窘迫、母体多器官损伤。高血压亚急症无内皮急性损伤及靶器官进行性损伤，多为交感神经一过性兴奋、RAAS短期激活导致的血压升高，无恶性循环病理过程。三、诊断与风险分层3.1诊断流程3.1.1病史采集（接诊10分钟内完成）重点采集：①既往高血压病史（患病年限、平时血压控制水平、长期用药方案、近期用药依从性）；②血压升高的诱因、持续时间、最高血压值；③伴随症状：是否出现头痛、呕吐、意识改变、视力模糊、胸痛、呼吸困难、咯血、腰痛、血尿、下肢水肿/疼痛、妊娠女性是否出现腹痛、胎动异常等；④既往是否合并冠心病、脑卒中、慢性肾病、糖尿病、主动脉疾病等基础疾病；⑤近期是否使用可能升高血压的药物、是否有违禁药物使用史。3.1.2体格检查（接诊10分钟内完成）①立即测量双侧上臂血压，疑似主动脉夹层者需加测四肢血压，双上肢收缩压差＞20mmHg高度提示主动脉夹层可能；②生命体征监测：心率、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态（GCS评分）；③靶器官损伤相关体征：神经系统检查（瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、病理征）、眼部检查（是否存在眼底渗出、出血、视乳头水肿）、心肺听诊（是否存在肺部啰音、心脏杂音、奔马律）、腹部查体（是否有压痛、腹部血管杂音）、肢体检查（是否有水肿、双侧脉搏不对称）。3.1.3辅助检查（接诊30分钟内完成核心项目）必查核心项目：1.实验室检查：血常规（判断是否存在贫血、感染、血小板减少）、尿常规+尿沉渣（检测蛋白尿、血尿、管型尿，提示肾损伤）、肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸，评估肾损伤程度）、电解质（尤其血钾，继发性高血压如原发性醛固酮增多症可出现低钾）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTnI/cTnT、肌酸激酶同工酶CK-MB）、氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP，评估心衰）、凝血功能（D-二聚体升高提示主动脉夹层、肺栓塞可能）、妊娠女性需加测尿蛋白定量、肝功能、血小板计数。2.影像学检查：心电图（排查急性心肌缺血、心肌梗死）、床旁胸部X线（观察是否存在肺淤血、肺水肿、主动脉影增宽）、头颅CT（排查急性脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死）、床旁超声心动图（评估左心室射血分数、室壁运动、主动脉根部是否增宽、是否存在主动脉夹层征象）。可选检查项目：若上述检查未明确靶器官损伤，但临床高度怀疑，可进一步行胸腹部增强CT（明确主动脉夹层诊断及分型）、头颅磁共振成像（MRI）/磁共振血管造影（MRA，评估高血压脑病、颅内血管病变）、肾动脉超声（排查肾动脉狭窄诱发的高血压急症）、血/尿儿茶酚胺代谢产物（排查嗜铬细胞瘤危象）。3.1.4诊断标准1.高血压急症诊断：①血压急性升高（通常≥180/120mmHg，特殊人群可低于该阈值）；②同时存在以下任意1项急性靶器官损伤表现：神经系统：高血压脑病（头痛、呕吐、意识模糊、嗜睡、癫痫发作，头颅CT排除出血/梗死）、急性脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）；心血管系统：急性冠脉综合征、急性左心衰竭（伴肺水肿）、主动脉夹层；泌尿系统：急性肾损伤（48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L或较基础值升高≥50%）；眼部：视网膜渗出、出血、视乳头水肿；妊娠相关：子痫前期/子痫（妊娠20周后血压≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h或器官损伤，子痫伴抽搐）；其他：嗜铬细胞瘤危象（血压骤升伴心动过速、多汗、面色苍白）。2.高血压亚急症诊断：血压显著升高≥180/120mmHg，无上述急性靶器官损伤表现，仅存在头痛、头晕、心悸、鼻出血等非特异性症状。3.2风险分层根据靶器官损伤类型及严重程度，将高血压急症分为高危、中危、低危三层，指导后续治疗决策：1.高危（需立即进入抢救室/ICU干预）：存在以下任意1种情况：主动脉夹层、急性左心衰竭伴肺水肿、急性心肌梗死、高血压脑病伴意识障碍、脑出血/蛛网膜下腔出血伴颅内压升高、子痫发作。该类患者1小时内死亡率可超过10%，需立即启动降压治疗。2.中危（需在急诊监护下治疗）：存在不稳定型心绞痛、急性缺血性脑卒中、急性肾损伤、视网膜病变、子痫前期无抽搐。该类患者若未及时干预，数小时至数天内可能进展为高危。3.低危（高血压亚急症，可在急诊留观或门诊随访）：无急性靶器官损伤，无严重基础疾病。四、治疗原则与方案4.1总体治疗原则1.高血压急症治疗核心原则：快速平稳降压、阻止靶器官进一步损伤、保护重要器官灌注、兼顾基础疾病治疗，优先选择静脉短效降压药物，避免血压骤降导致灌注不足。2.降压目标三阶段原则：第一阶段（1小时内）：对于高危患者，除特殊亚型外，将平均动脉压（MAP=舒张压+1/3脉压）较基线降低不超过25%；主动脉夹层患者例外，需在15~30分钟内将收缩压降至100~120mmHg，心率控制在50~60次/分。第二阶段（2~6小时）：将血压逐步降至160/100mmHg左右，急性缺血性脑卒中、高龄患者可维持在160~180/90~110mmHg范围。第三阶段（24~48小时）：逐步将血压降至正常参考范围（130~140/80~90mmHg），慢性肾功能不全、长期血压控制不佳的老年患者可适当放宽至140~150/90mmHg。3.高血压亚急症治疗原则：避免快速降压，在24~48小时内逐步将血压降至160/100mmHg以下，1~2周内降至目标值，优先选择口服降压药物，无需常规静脉用药。4.2常用降压药物选择4.2.1高血压急症静脉常用药物根据患者靶器官损伤类型选择，禁用快速起效的硝苯地平普通片，避免诱发反射性心动过速、血压骤降。药物名称作用机制起效时间持续时间推荐剂量适用场景禁忌/注意事项硝普钠动静脉直接扩张剂1~2分钟2~5分钟起始0.25μg/(kg·min)静脉泵入，逐步调整剂量，最大不超过10μg/(kg·min)大部分高血压急症，尤其合并急性心衰、高血压脑病连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒；严重肝肾功能不全者慎用；避光输注；冠脉缺血患者慎用，可能诱发冠脉窃血尼卡地平二氢吡啶类钙通道阻滞剂，扩张动脉为主5~10分钟1~4小时起始5mg/h静脉泵入，每5~10分钟增加2.5mg/h，最大15mg/h高血压脑病、急性脑卒中、急性冠脉综合征、围手术期高血压严重主动脉狭窄、颅内出血未控制者禁用；可能出现心动过速、面部潮红拉贝洛尔α+β受体阻滞剂5~10分钟2~6小时起始10~20mg静脉推注，10分钟后可重复推注，最大累计剂量300mg；或1~4mg/min静脉泵入除急性心衰外的大部分高血压急症，尤其妊娠相关高血压、主动脉夹层二度/三度房室传导阻滞、支气管哮喘、窦性心动过缓者禁用；心衰急性期慎用乌拉地尔α1受体阻滞剂，同时中枢性降低交感张力3~5分钟2~8小时起始12.5~25mg静脉推注，必要时5分钟后重复；维持剂量2~8μg/(kg·min)静脉泵入高血压脑病、急性心衰、围手术期高血压、嗜铬细胞瘤危象主动脉狭窄、动静脉分流者禁用；体位性低血压风险较低，安全性优于硝普钠艾司洛尔超短效β1受体阻滞剂1~2分钟10~20分钟起始0.5mg/kg静脉推注1分钟，后以50μg/(kg·min)维持，可逐步加量至300μg/(kg·min)主动脉夹层、急性冠脉综合征、嗜铬细胞瘤危象窦性心动过缓、二度/三度房室传导阻滞、支气管哮喘、急性心衰失代偿期禁用酚妥拉明非选择性α受体阻滞剂1~2分钟10~30分钟起始5~10mg静脉推注，后以0.5~1mg/min静脉泵入嗜铬细胞瘤危象、拟交感药物过量导致的高血压急症冠心病患者慎用，易诱发心动过速、体位性低血压硝酸甘油静脉扩张剂，大剂量扩张动脉2~5分钟5~10分钟起始5~10μg/min静脉泵入，每5~10分钟增加5~10μg/min，最大200μg/min合并急性冠脉综合征、急性心衰的高血压急症青光眼、颅内压升高、24小时内使用过西地那非等磷酸二酯酶抑制剂者禁用；易产生耐药性选择起效温和、作用持续时间较长的药物，避免使用短效快速降压药，常用方案：1.无基础疾病患者：可选择硝苯地平控释片30~60mg每日1次，或氨氯地平5~10mg每日1次，联合或不联合缬沙坦80~160mg每日1次。2.合并冠心病患者：优选β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5~95mg每日1次）联合钙通道阻滞剂。3.合并慢性肾功能不全（eGFR≥30ml/min·1.73m²）患者：优选RAAS抑制剂（缬沙坦、贝那普利）联合钙通道阻滞剂，用药期间监测血钾及血肌酐变化。4.老年患者：初始剂量减半，避免降压速度过快诱发头晕、跌倒等不良反应。4.3不同亚型的个体化治疗方案4.3.1高血压脑病降压目标：1小时内MAP降低20%~25%，避免降至140mmHg以下，2~6小时收缩压降至160mmHg左右，禁止过度降压诱发脑灌注不足。药物选择：优先选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔，避免使用硝普钠（升高颅内压）、硝酸甘油（扩张脑血管加重脑水肿）。对症治疗：合并颅内压升高者，给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，或呋塞米20~40mg静脉推注降低颅内压；癫痫发作者给予地西泮10mg静脉推止痉。4.3.2急性脑血管病亚型1.急性缺血性脑卒中：准备静脉溶栓/血管内治疗者：溶栓前收缩压需控制在＜180mmHg，舒张压＜100mmHg，溶栓后24小时内维持血压＜180/105mmHg。不接受溶栓治疗者：收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时才启动降压，第一阶段MAP降低不超过15%，收缩压维持在160~180mmHg水平。药物选择：拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用硝普钠。2.急性脑出血：收缩压＞220mmHg者，积极静脉降压将收缩压维持在140~160mmHg；收缩压150~220mmHg且无颅内压升高证据者，可将收缩压降至140mmHg，可改善预后。药物选择：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，避免血压波动过大。3.蛛网膜下腔出血：收缩压维持在140~160mmHg，在保证脑灌注的同时减少再出血风险，避免降至130mmHg以下。同时给予尼莫地平预防脑血管痉挛，40~60mg每4小时口服，或1~2mg/h静脉泵入。4.3.3急性冠脉综合征降压目标：尽快将收缩压降至＜140/90mmHg，维持舒张压≥60mmHg，避免影响冠脉灌注，同时将心率控制在55~60次/分，降低心肌氧耗。药物选择：优先选择硝酸甘油（合并胸痛发作时）、艾司洛尔/拉贝洛尔、尼卡地平，禁用硝普钠（冠脉窃血风险）。同时按照急性冠脉综合征诊疗常规给予抗血小板、抗凝、调脂治疗，必要时紧急血运重建。4.3.4急性心力衰竭降压目标：快速将收缩压降至＜140/90mmHg，缓解肺淤血，改善氧合。药物选择：优先选择硝普钠（同时降低前后负荷）、乌拉地尔、硝酸甘油，联合利尿剂（呋塞米20~40mg静脉推注），避免使用β受体阻滞剂（心衰急性期加重心功能）、钙通道阻滞剂（负性肌力作用）。氧合难以维持者给予无创通气或有创机械通气支持。4.3.5主动脉夹层降压目标：15~30分钟内将收缩压降至100~120mmHg，心率降至50~60次/分，减少主动脉壁剪切力，阻止夹层进展。药物选择：首选β受体阻滞剂（艾司洛尔/拉贝洛尔）联合乌拉地尔或硝普钠，禁止单独使用硝普钠（反射性升高心率，增加主动脉壁剪切力）。明确诊断后立即请心外科/血管外科会诊，A型夹层需紧急手术治疗，B型夹层可根据情况选择介入治疗或保守治疗。4.3.6子痫前期/子痫降压目标：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时启动降压，维持血压在130~155/80~105mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。药物选择：优先选择拉贝洛尔、硝苯地平缓释片，禁用ACEI/ARB类药物（致畸风险）、硝普钠（氰化物中毒风险）。子痫发作时给予硫酸镁2.5~5g静脉推注，后以1~2g/h维持预防抽搐，必要时联合地西泮止痉；孕周≥34周或病情进展迅速者，及时终止妊娠。五、后续管理与预防5.1院内后续管理1.血压达标后，逐步由静脉降压过渡为口服降压药物，过渡期间需密切监测血压变化，避免血压反弹，通常静脉药物逐步减量、重叠使用口服药物1~2天可完全停用静脉制剂。2.全面评估靶器官损伤恢复情况：复查肾功能、心肌损伤标志物、NT-proBNP、心电图、头颅CT等，评估是否遗留慢性损伤，制定针对性器官保护方案。3.排查继发性高血压病因：所有高血压急症患者均需排查继发性因素，包括肾实质性疾病（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病）、肾血管性疾病（肾动脉狭窄）、内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征）、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，年轻患者、血压难以控制、无明显诱因出现高血压急症者需重点排查。4.患者健康教育：告知患者长期规律服用降压药物的重要性，禁止自行减药、停药，教会患者居家监测血压的方法，记录血压日志。5.2出院后随访1.随访频率：出院后1~2周首次随访，之后每月随访1次直至血压达标（＜130/80mmHg，合并糖尿病、慢性肾病者＜125/75mmHg，80岁以上老年患者＜140/90mmHg），血压达标后每3~