骨质疏松症诊疗指南（2025修订版）

骨质疏松症诊疗指南（2025修订版）一、概述骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，临床上分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症三类：原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生于青少年，病因尚不明确。据2023年中国居民慢性病与营养监测数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，女性患病率更是超过50%。2010-2023年我国骨质疏松性骨折发生率年增幅达5.8%，预计2035年我国骨质疏松性骨折年发生人数将达到483万，2050年将突破1000万。骨质疏松性骨折（即脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果，好发于椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端及骨盆，其中髋部骨折后1年内死亡率达15%~33%，约50%存活者会遗留永久性残疾，严重威胁中老年人群健康，同时带来沉重的家庭和社会经济负担。二、危险因素与风险评估（一）危险因素骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素：1.不可控因素：包括年龄（50岁以上）、性别（女性，尤其是早绝经<45岁或绝经后）、种族（白种人>黄种人>黑种人）、脆性骨折家族史、身材瘦小（体重指数BMI<18.5kg/m²）。2.可控因素：不良生活方式：低钙饮食、高钠饮食、蛋白质摄入过多或不足、维生素D缺乏、缺乏户外活动与日照、长期卧床、久坐、过量饮用咖啡或碳酸饮料、吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g）。疾病因素：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、库欣综合征、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、胃肠道吸收障碍性疾病、类风湿关节炎、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤、肥大细胞增多症等。药物因素：长期（使用时长≥3个月）使用糖皮质激素（每日剂量≥5mg泼尼松等效剂量）、抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平等）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、噻唑烷二酮类降糖药、肝素、免疫抑制剂等。（二）风险评估对于50岁以上人群，推荐首先采用国际骨质疏松基金会（IOF）一分钟骨质疏松症风险测试题进行初步筛查，存在以下任一情况者需进一步评估：①轻微活动或创伤后发生骨折；②父母有脆性骨折史；③长期吸烟或过量饮酒；④40岁后身高降低超过3cm；⑤体重过轻；⑥长期久坐不运动；⑦长期低钙饮食。临床上推荐采用骨折风险预测工具（FRAX®）预测未来10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折发生风险，FRAX可根据患者的年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母脆性骨折史、糖皮质激素使用史、类风湿关节炎史、继发性骨质疏松症史、吸烟、饮酒情况计算骨折风险。根据我国人群数据，推荐判断阈值为：①FRAX预测未来10年髋部骨折概率≥3%；②FRAX预测未来10年任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%，为骨质疏松性骨折高风险，需立即启动干预。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现多数骨质疏松症早期患者无明显症状，骨量丢失10%以上即可出现骨痛，常见症状与体征如下：1.疼痛：以腰背部疼痛最为多见，占疼痛患者的70%~80%，疼痛沿脊柱两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸、久站、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、用力排便时加重，夜间和清晨醒来时疼痛明显，日间疼痛相对较轻。2.脊柱变形：严重骨质疏松者可出现身高缩短、驼背，椎体压缩性骨折可导致脊柱前倾、背部弯曲，胸廓畸形者可影响呼吸功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。40岁后身高降低超过3cm、1年内身高降低超过2cm，需高度警惕骨质疏松性椎体压缩骨折。3.脆性骨折：指在日常活动中未遭受明显外力或仅受到轻微外力即可发生的骨折，如从站立高度或更低高度跌倒、弯腰、搬重物，甚至日常咳嗽、打喷嚏后发生的骨折，是骨质疏松症的典型临床表现和严重并发症。4.心理及生活质量影响：疼痛、脊柱变形、骨折后活动受限可导致患者出现抑郁、焦虑、认知功能下降等负面情绪，显著降低生活自理能力，增加护理负担。（二）辅助检查1.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，检测部位推荐选择腰椎（L1~L4）和左侧股骨近端（股骨颈、全髋），对于DXA测量受限者（如严重脊柱畸形、过度肥胖），可选择桡骨远端1/3部位进行检测。诊断标准基于DXA测量结果：骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差为骨量正常（T值≥-1.0SD）；降低1.0~2.5个标准差为骨量减少（-2.5SD<T值<-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松症（T值≤-2.5SD）；T值≤-2.5SD同时伴有一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松症。对于糖皮质激素诱导的骨质疏松症，推荐Z值≤-2.0SD定义为骨量异常。DXA检测频率推荐：骨量正常者每2~3年检测1次，骨量减少者每1~2年检测1次，接受规范抗骨质疏松治疗者每1~2年检测1次。2.影像学检查：X线检查可发现骨皮质变薄、骨小梁减少稀疏、透亮度增加，对于怀疑椎体压缩性骨折者，推荐行胸腰椎正侧位X线检查，必要时行CT或MRI检查明确骨折性质，区分新鲜骨折与陈旧骨折，排查是否存在肿瘤转移等其他病变。MRI对于判断骨折新旧程度、评估神经受压情况具有重要价值，核素骨扫描可用于排查全身骨病变。3.骨代谢生化指标检测：骨代谢指标可反映骨转换状态，用于鉴别原发性与继发性骨质疏松，预测骨丢失速率，评估抗骨质疏松治疗疗效，建议所有初诊患者均进行检测：基础检测项目：血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清25-羟维生素D[25(OH)D]、肌酐、肝功能、白蛋白、尿钙/肌酐比值；骨转换标志物：推荐检测Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）作为骨形成标志物，检测Ⅰ型胶原C-末端交联肽（CTX）作为骨吸收标志物。抗骨质疏松治疗后，骨转换标志物可在1~3个月内出现变化，早于骨密度改变，可用于早期评估疗效和患者治疗依从性：对于接受抗骨吸收治疗者，CTX较治疗基线降低超过25%提示治疗有效；对于接受促骨形成治疗者，P1NP较治疗基线升高超过10%提示治疗有效。血清25(OH)D水平判断标准：<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~30ng/ml（50~75nmol/L）为维生素D不足，≥30ng/ml（75nmol/L）为维生素D充足。4.其他检查：对于怀疑继发性骨质疏松症者，根据病史进一步完善甲状旁腺激素、甲状腺功能、性激素、血清蛋白电泳、血尿轻链、肿瘤标志物等检查明确病因。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准符合以下三条中任意一条即可诊断骨质疏松症：1.髋部或椎体脆性骨折；2.DXA测量中轴骨骨密度T值≤-2.5SD；3.肱骨近端、骨盆或远端桡骨脆性骨折，同时骨密度T值介于-1.0~-2.5SD之间。对于仅有骨密度T值≤-2.5SD但无骨折史者，诊断为骨质疏松症；合并脆性骨折者诊断为严重骨质疏松症。（二）鉴别诊断1.骨软化症：多发生于成人，常见病因是维生素D缺乏和钙磷代谢障碍，临床表现常有骨痛、肌无力，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶升高，尿钙尿磷排出减少，影像学可见骨密度降低、骨小梁模糊，典型者可见假骨折线，常合并佝偻病表现。2.多发性骨髓瘤：多发于中老年人，可出现广泛骨痛、骨质疏松，常伴随贫血、血沉增快、免疫球蛋白异常升高、蛋白尿，血清蛋白电泳可见M单克隆峰，骨髓穿刺可见异常浆细胞浸润可明确诊断。3.恶性肿瘤骨转移：常见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，可出现多发骨破坏、骨痛，血钙升高、碱性磷酸酶升高，影像学可见溶骨性骨质破坏，骨扫描可见异常浓聚，原发肿瘤检查可明确诊断。4.甲状旁腺功能亢进症：原发性甲状旁腺功能亢进症可出现骨量减少、骨痛、纤维囊性骨炎，血清甲状旁腺激素升高、血钙升高、血磷降低可资鉴别。五、治疗骨质疏松症的防治目标为：降低骨折风险，缓解骨痛等临床症状，提高生活质量。所有确诊骨质疏松症患者、骨量减少合并FRAX评估为高骨折风险者，均需启动规范干预。（一）基础治疗1.调整生活方式：饮食：推荐每日钙摄入总量1000mg，我国居民平均每日膳食钙摄入量约为400mg，因此需额外补充元素钙500~600mg。推荐均衡膳食，适当增加富含钙、蛋白质的食物摄入，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，每日摄入牛奶300ml或相当量的奶制品，避免高钠饮食，减少过量碳酸饮料、咖啡摄入，戒烟限酒。运动：推荐规律的负重运动和肌肉力量训练，如快走、慢跑、太极拳、游泳、哑铃训练等，每周运动不少于3次，每次30分钟以上，运动可改善骨密度，降低跌倒骨折风险，老年人需注意运动安全，避免剧烈运动和摔倒。日照：推荐每日暴露四肢皮肤于阳光下15~30分钟，避开正午强烈日光，避免晒伤，促进皮肤维生素D合成。防跌倒：对于老年人，需积极改善居住环境，避免地面湿滑、去除障碍物，必要时使用助行器，积极治疗影响平衡的疾病，降低跌倒风险。2.钙与维生素D补充：钙剂：成人每日元素钙推荐摄入量为800mg，50岁以上及绝经后女性每日推荐摄入量为1000mg。钙剂选择需考虑元素钙含量和胃肠道耐受性，碳酸钙含钙量高（约40%），吸收率高，适合无胃肠道疾病者；柠檬酸钙含钙量约21%，胃肠道刺激性小，更适合胃酸缺乏、肾结石风险高者。钙剂每日剂量分2~3次服用吸收效果更好，总体钙摄入（膳食+补充）不超过2000mg/日，避免增加肾结石、心血管事件风险。维生素D：普通人群推荐每日维生素D摄入量为800~1000IU，老年人、骨质疏松症患者推荐每日摄入量为800~1200IU，对于维生素D缺乏者，可先给予负荷剂量补充：每日5000~10000IU，补充4~6周后改为维持剂量，将血清25(OH)D维持在30ng/ml以上。对于肝肾功能不全者，可选择活性维生素D及其类似物：阿法骨化醇每日0.25~1.0μg，或骨化三醇每日0.25~0.5μg，使用期间需监测血钙、尿钙，避免高钙血症。（二）抗骨质疏松药物治疗根据作用机制，抗骨质疏松药物分为抗骨吸收药物、促骨形成药物和双重作用药物三类，推荐根据患者骨折风险分层选择治疗方案：高骨折风险患者优先选择强效抗骨折药物，极高骨折风险（既往发生过脆性骨折、多个部位椎体骨折、接受抗骨质疏松治疗仍发生骨折、FRAX髋部骨折风险≥10%）患者优先选择促骨形成药物或联合抗骨吸收药物治疗。1.抗骨吸收药物双膦酸盐类：是目前临床上应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，可有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度，显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。常用药物：①阿仑膦酸钠：每周70mg，晨起空腹服用，用200ml温水送服，服药后30分钟内保持直立（站立或坐立），避免进食、卧床，减少对食管的刺激；②唑来膦酸：每年静脉滴注5mg，输注时间不少于15分钟，给药前需充分水化；③利塞膦酸钠：每周35mg，服用要求同阿仑膦酸钠。适应证：原发性骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症，高骨折风险患者首选。不良反应：主要为胃肠道反应（口服剂型），一过性发热、肌肉骨骼疼痛（静脉剂型多发生于首次输注后），罕见不良反应包括下颌骨坏死、非典型股骨骨折，长期使用（超过5年）需评估风险后决定是否继续用药，低风险者可给予药物假期1~2年，期间定期监测骨折风险。降钙素：可抑制破骨细胞活性，缓解骨痛，对于骨质疏松性骨折急性期、骨痛明显者尤为适用。常用药物：鲑降钙素鼻喷剂，每日200IU，或依降钙素每周肌肉注射20单位。连续使用不超过3个月，避免长期应用增加恶性肿瘤潜在风险。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表性药物为雷洛昔芬，可抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折风险，同时不增加子宫内膜癌、乳腺癌风险，还可轻度降低血胆固醇，适合绝经后女性骨质疏松症患者。推荐剂量每日60mg口服。不良反应：轻度潮热，增加静脉血栓栓塞风险，既往有血栓性疾病史者禁用。雌激素：雌激素补充治疗可抑制绝经后骨转换，减少骨丢失，降低骨质疏松性骨折风险，适合绝经后早期（绝经10年内，年龄<60岁）有更年期症状、存在骨质疏松高风险的女性，需严格掌握适应证和禁忌证，采用最低有效剂量，每年定期评估，强调个体化用药，禁忌证包括乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病等。核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂：代表性药物为地舒单抗，为全人源单克隆抗体，可特异性结合RANKL，抑制破骨细胞形成，降低骨吸收，增加骨密度，显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，半衰期约6个月，给药方式为每6个月皮下注射60mg，不良反应轻微，适合不能耐受双膦酸盐、肾功能不全的高骨折风险骨质疏松患者。长期使用停药后会出现骨量快速丢失、椎体多发骨折风险，因此停药后需序贯其他抗骨质疏松药物治疗，用药期间需监测血钙，罕见下颌骨坏死、非典型股骨骨折不良反应。2.促骨形成药物甲状旁腺激素类似物（PTHa）：代表性药物为特立帕肽，是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段，间断小剂量给药可促进成骨细胞活性，促进骨形成，显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，是目前针对极高骨折风险骨质疏松患者的首选治疗药物。推荐剂量每日皮下注射20μg，疗程最长不超过2年，用药期间需监测血钙，避免高钙血症，禁忌证包括Paget病、有骨放疗史、恶性肿瘤骨转移、高钙血症、不明原因碱性磷酸酶升高。停药后需序贯抗骨吸收药物治疗维持骨量。硬骨抑素单克隆抗体：代表性药物为罗莫珠单抗，可特异性结合硬骨抑素，同时促进骨形成、抑制骨吸收，快速增加骨密度，显著降低椎体和非椎体骨折风险，适合极高骨折风险骨质疏松患者。推荐剂量为每月皮下注射210mg，疗程12个月，停药后序贯抗骨吸收药物治疗维持疗效，不良反应主要包括注射部位反应，潜在心血管风险，既往有心肌梗死、卒中病史者慎用。3.双重作用药物代表性药物为锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐，可抑制骨吸收、促进成骨，同时具有镇痛作用，适合合并骨痛的骨质疏松患者，给药方式为静脉滴注，每月1次，3~5次为一疗程。中成药如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等，可改善骨痛症状，辅助治疗骨质疏松