食管癌诊疗指南（2025版）

食管癌诊疗指南（2025版）一、筛查与预防（一）危险因素1.明确危险因素：吸烟与食管癌发病呈剂量反应关系，每日吸烟20支以上人群发病风险是不吸烟者的3~5倍；重度饮酒（每日酒精摄入量≥40g）人群发病风险是不饮酒者的4.1倍，同时吸烟饮酒会产生协同致病效应，发病风险升高至12.4倍。亚硝胺类化合物、黄曲霉毒素污染的食物是明确的I类致癌物，长期食用腌制、霉变食物会使发病风险提升2.7倍。2.高危人群界定：符合以下任意一项即为食管癌高危人群：年龄≥40岁；长期吸烟/重度饮酒；有食管癌前疾病或癌前病变史（Barrett食管、食管鳞状上皮不典型增生、贲门失弛缓症等）；有食管癌或头颈部恶性肿瘤家族史；长期居住于食管癌高发地区（我国华北太行山区、川北、闽粤交界地区为高发区）；存在胃食管反流病、肥胖等危险因素。（二）筛查策略1.一般人群筛查：年龄40~69岁的一般人群推荐每5年开展1次内镜筛查，70岁以上人群可根据健康状况个体化调整筛查间隔。2.高危人群筛查：推荐每年开展1次内镜筛查，存在重度不典型增生者每6个月随访1次。3.筛查方法：内镜筛查：白光内镜+卢戈碘染色活检是食管鳞状细胞癌（ESCC）筛查的金标准，灵敏度可达96%，特异度90%以上；窄带成像放大内镜（NBI-ME）对早期食管癌的诊断准确率高于普通白光内镜，可达93%，推荐用于可疑病变的进一步评估。对于Barrett食管（BE）相关腺癌，推荐采用西雅图活检方案（每2cm四象限活检）联合NBI-ME提高早期病变检出率。液体活检：高危人群不耐受内镜时，可选择外周血肿瘤标志物（CYFRA21-1、SCC、CEA）联合甲基化检测（SHOX2、RASSF1A）初筛，阳性者再行内镜检查，该方案对进展期食管癌的灵敏度可达85%，特异度88%。二、诊断与分期（一）临床表现1.早期食管癌：症状多不典型，可仅表现为吞咽异物感、胸骨后闷胀不适、进食停滞感，症状间断出现，易被误诊为慢性咽炎或食管炎，漏诊率可达40%以上。2.进展期食管癌：典型症状为进行性吞咽困难，初始进食固体食物困难，逐渐进展为半流质、流质饮食困难；累及喉返神经可出现声音嘶哑，侵犯气管支气管可形成食管-气管瘘，引发呛咳、肺部感染；晚期可出现恶病质、远处转移相关症状。（二）影像学检查1.胸部增强CT：是食管癌术前分期的基础检查，对T分期的准确率为65%~80%，对区域淋巴结转移诊断准确率为60%~75%，可明确肿瘤外侵范围、与周围器官关系及是否存在肺、纵隔转移，推荐所有初诊患者常规检查。2.食管超声内镜（EUS）：对早期食管癌T分期准确率可达85%~90%，明显优于CT，推荐用于T1~T2期病变的深度评估；对颈部、纵隔区域淋巴结转移诊断准确率为70%~80%，可指导穿刺活检明确性质。3.胸部+腹部增强MRI：对食管癌外侵胸膜、心包、主动脉的评估优于CT，对肝转移灶检出灵敏度高于CT，推荐对CT评估为T3~T4期的患者常规行MRI检查，对碘对比剂过敏患者替代增强CT。4.PET-CT：对远处转移的诊断灵敏度为83%，特异度96%，可发现CT/MRI遗漏的淋巴结转移和远处转移，推荐用于临床分期II期及以上的食管癌患者，指导治疗方案选择。5.食管钡餐造影：适用于不能耐受内镜检查的患者，可明确肿瘤病变部位、长度、大体类型，对食管动力异常相关病变（如贲门失弛缓症合并食管癌）有辅助诊断价值。（三）病理诊断1.分类标准：采用WHO（2021版）消化系统肿瘤分类，食管癌主要分为：食管鳞状细胞癌（ESCC），占我国食管癌发病的90%以上；食管腺癌（EAC），占约5%~8%；其他少见类型包括神经内分泌癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等。2.分级标准：鳞状细胞癌分为高分化（G1，癌细胞分化成熟，核分裂象<5/10HPF）、中分化（G2，核分裂象5~10/10HPF）、低分化（G3，核分裂象>10/10HPF）；腺癌分级参照消化系统腺癌分级标准。3.分子病理检测：所有进展期食管癌推荐常规行分子检测，检测内容包括：①错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测，用于指导免疫治疗；②PD-L1表达检测，采用TPS或CPS评分，指导一线免疫治疗方案选择；③HER2检测，食管腺癌推荐常规检测，HER2阳性患者可采用抗HER2靶向治疗；④对于复发转移性食管癌，推荐行二代测序（NGS）检测，明确可干预靶点（如NTRK融合、EGFR异常、FGFR扩增等），指导精准治疗。（四）分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期标准，核心分期如下：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌（上皮内癌，未突破基底膜）；T1a：肿瘤侵及黏膜固有层；T1b：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及食管外膜；T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或纵隔胸膜；T4b：肿瘤侵及邻近器官（主动脉、气管、椎体等）。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移（包括非区域淋巴结转移）。三、治疗（一）原则根据肿瘤分期、患者身体状况（ECOG评分）、合并症情况制定个体化治疗方案：早期食管癌以根治性切除或内镜下切除为主，可获得长期生存；局部进展期食管癌采用多学科综合治疗（MDT）模式，包括新辅助治疗+手术或根治性放化疗；复发转移性食管癌以系统治疗为主，联合局部治疗改善生活质量、延长生存。（二）可切除食管癌的治疗1.早期食管癌（T1aN0M0、T1bN0M0）：T1a期病变，根据浸润层次选择治疗方案：黏膜上皮层（EP）、黏膜固有层（LPM）病变，淋巴结转移风险<1%，推荐内镜下切除；病变浸润至黏膜肌层（MM），淋巴结转移风险约2%~5%，无脉管侵犯者可选择内镜下切除，术后密切随访，存在脉管侵犯、低分化者推荐补充外科手术切除。T1bN0M0病变，淋巴结转移风险约10%~20%，推荐外科根治性手术切除；高龄、合并严重基础疾病不能耐受手术者，可选择根治性放化疗。内镜下切除方式：推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），整块切除率可达92%~98%，完全切除率高于分片切除，复发率<2%，优于内镜下黏膜切除术（EMR）。内镜切除术后病理需评估切缘、脉管侵犯、分化程度：切缘阴性、无脉管侵犯、分化良好者可随访观察；切缘阳性、存在脉管侵犯、低分化者推荐追加外科根治手术或根治性放化疗。2.局部进展期可切除食管癌（cT1b~T3N0~N+M0，部分T4aN0~N+M0）：新辅助治疗：所有局部进展期可切除食管癌均推荐优先开展新辅助治疗，相较于直接手术可降低术后复发风险20%~30%，提高5年生存率10%~15%。①对于食管鳞状细胞癌，推荐新辅助放化疗：放疗剂量为40~45Gy/20~25次，同步联合铂类为基础的双药化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶，卡铂+紫杉醇），完成新辅助治疗后6~8周行根治性手术。对于不能耐受同步放化疗的患者，可选择新辅助化疗，方案为铂类联合紫杉醇或氟尿嘧啶，2~3周期后手术。免疫治疗联合新辅助放化疗/化疗目前已进入指南推荐，对于PD-L1CPS≥10的患者，可在新辅助化疗基础上联合PD-1抑制剂，病理完全缓解（pCR）率可达40%以上，高于单纯放化疗的25%，显著改善无事件生存。②对于食管腺癌，推荐新辅助放化疗或围术期化疗（术前化疗+术后化疗），对于HER2阳性患者，可在化疗基础上联合曲妥珠单抗。手术治疗：推荐经胸食管癌根治术，根据肿瘤位置选择手术入路：胸中上段食管癌推荐经右胸-腹两切口（Ivor-Lewis）入路或McKeown三切口入路，肿瘤长度<3cm的颈段食管癌可选择全喉全食管切除+胃咽吻合，也可选择根治性放化疗保留器官；下段食管癌可选择经左胸入路或胸腹腔镜联合手术。胸腹腔镜联合微创手术相较于开放手术，围术期并发症发生率降低15%~20%，长期生存与开放手术相当，推荐优先选择。淋巴结清扫范围推荐行二野清扫（纵隔+腹部），颈段食管癌及上胸段食管癌推荐常规行三野清扫（纵隔+腹部+颈部），清扫淋巴结总数不少于15枚，以保证分期准确性。术后辅助治疗：R0切除术后，pN0患者无需辅助治疗；pN+或T3~T4期患者，未接受术前新辅助治疗者推荐术后辅助放化疗，已接受新辅助放化疗者，pCR患者可观察，未达pCR者，PD-L1阳性推荐术后辅助PD-1抑制剂免疫治疗1年，可降低复发风险30%以上；对于食管腺癌，术后辅助化疗可改善生存，HER2阳性患者联合曲妥珠单抗维持治疗。3.潜在可切除食管癌（T4b期，仅侵及相邻器官，无远处转移）：推荐MDT评估后先行新辅助放化疗，肿瘤退缩后重新评估可切除性，达到R0切除标准者行手术治疗，无法切除者行根治性放化疗联合免疫治疗。（三）不可切除局部进展期食管癌（cT4bNanyM0，或因合并症不能耐受手术）推荐根治性同步放化疗，放疗剂量为50~50.4Gy/25~28次，同步采用铂类联合紫杉醇或氟尿嘧啶化疗。对于PS评分0~1分、PD-L1阳性患者，同步放化疗后联合PD-1抑制剂巩固治疗1年，可将3年总生存率从35%提高至53%，已成为标准治疗方案。不能耐受同步放化疗者，可选择序贯放化疗或单纯根治性放疗联合免疫治疗。（四）复发转移性食管癌的治疗1.一线治疗：PS评分0~1分患者：①食管鳞状细胞癌：无论PD-L1表达状态，均推荐铂类为基础化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗，相较于单纯化疗，中位总生存期从10~11个月延长至13~15个月，5年生存率从不足5%提高至15%左右。PD-L1CPS≥10患者，也可选择PD-1抑制剂单药治疗，耐受性优于联合治疗。对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，优先选择联合治疗。②食管腺癌：HER2阴性者，推荐氟尿嘧啶+铂类化疗联合PD-1抑制剂；HER2阳性者，推荐化疗联合曲妥珠单抗，PD-L1阳性患者可同时联合PD-1抑制剂，可进一步提高客观缓解率至50%以上。③存在NTRK融合的患者，一线推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗；存在FGFR2扩增的患者，可选择FGFR抑制剂联合化疗。PS评分2分患者，推荐单药化疗联合PD-1抑制剂或最佳支持治疗。2.二线及后线治疗：一线未接受免疫治疗者，二线首选PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗；一线接受免疫治疗进展后，可选择化疗联合抗血管生成治疗（阿帕替尼、安罗替尼），中位无进展生存期可达3~4个月。对于MSI-H/dMMR患者，无论线数均推荐PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率可达45%以上。靶向治疗：存在HER2扩增的食管腺癌，可选择DS-8201（ADC药物），二线治疗客观缓解率可达40%以上，中位总生存期超过12个月；存在FGFR2融合/扩增者，选择佩米替尼等FGFR抑制剂；BRAFV600E突变者，选择达拉非尼联合曲美替尼。对于难治性复发转移性食管癌，推荐参加临床研究。3.姑息局部治疗：存在吞咽困难的患者，可选择食管支架置入、腔内放疗、射频消融等改善进食症状；存在骨转移疼痛者，可行姑息止痛放疗，预防病理性骨折；存在脑转移者，根据转移灶数量选择手术、立体定向放疗或全脑放疗；食管梗阻不能耐受支架者，可行胃造瘘术改善营养状态。（五）最佳支持治疗贯穿食管癌治疗全程，内容包括：营养支持治疗，约60%~70%食管癌患者存在营养不良，推荐采用NRS2002评分评估营养状态，评分≥3分者给予肠内营养支持，不能进食者给予肠外营养；止痛治疗，遵循WHO三阶梯止痛原则，规范控制癌痛；心理干预，改善患者焦虑抑郁状态，提高生活质量。四、随访所有食管癌治疗后患者均需规律随访，监测复发转移，早期干预改善预后：1.随访频率：治疗后2年内每3~6个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次；高危患者（治疗后残留、淋巴结转移多、低分化）缩短随访间隔至每3个月1次。2.随访内容：每次随访常规进行病史采集、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CYFRA21-1、SCC、CEA）检测；每6~12个月行胸部增强CT检查，每年行腹部超声或CT、颈部超声检查，必要时行PET-CT检查；对于保留食管的患者（内镜下切除、根治性放化疗），每6~12个月行内镜检查，异常发现及时活检。3.伴随疾病管理：戒烟戒酒，避免食用过烫、腌制、霉变食物，对于胃食管反流患者规范给予抑酸、促动力药物治疗，降低异时癌发生风险。五、特殊类型食管癌诊疗（一）Barrett食管相关食管腺癌Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，BE合并肠化生患者每年癌变率约0.5%，BE合并低级别不典型增生者每年癌变率约1%，高级别不典型增生约10%~20%。对于低级别不典型增生推荐内镜随访，每6个月复查内镜；高级别不典型增生或早期癌变