荨麻疹诊疗指南2025

荨麻疹诊疗指南2025一、定义与分类荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上以瘙痒性风团、血管性水肿为特征性表现，单个风团通常在24小时内消退，消退后不留痕迹。根据最新国际荨麻疹分类（EAACI/WAO2024修订版），结合中国人群流行病学特征，将荨麻疹按病程分为：1.急性荨麻疹：风团发作持续时间<6周，约占所有荨麻疹病例的56.3%，我国2023-2024年多中心流行病学调查显示，15-44岁人群急性荨麻疹发病率最高，达124.7/10万，发病诱因明确者占48.2%，以食物、药物、感染为主要诱因。2.慢性荨麻疹：风团发作持续时间≥6周，约占所有荨麻疹病例的43.7%，我国患病率约为0.67%，其中约70%为自发性慢性荨麻疹，10年病程迁延率可达14.3%，严重影响患者生活质量，约32%的患者合并睡眠障碍，18%的患者合并焦虑抑郁状态。按病因可分为自发性荨麻疹和可诱导性荨麻疹，可诱导性荨麻疹又分为物理性荨麻疹（皮肤划痕症、冷接触性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、振动性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹）和非物理性可诱导性荨麻疹（水源性荨麻疹、运动诱导性荨麻疹等），其中皮肤划痕症占可诱导性荨麻疹的52.1%，胆碱能性荨麻疹占21.4%，冷接触性荨麻疹占9.6%。二、病因与发病机制（一）病因1.外源性病因：外源性病因多为一过性，是急性荨麻疹的主要诱因。①食物：常见诱因包括贝壳类海鲜、蛋类、坚果、牛奶、芒果等，我国急性荨麻疹患者中食物相关诱因占27.5%，其中食物添加剂（防腐剂、色素、调味剂）占食物相关诱因的31.2%，多数慢性荨麻疹患者食物相关诱因并不明确，仅约11%的慢性荨麻疹发病与特定食物相关。②药物：药物是荨麻疹的常见诱因，占急性荨麻疹发病诱因的22.8%，常见包括青霉素类、头孢类抗生素，非甾体类抗炎药，抗癫痫药，疫苗成分等，约13%的非甾体类抗炎药暴露者可发生荨麻疹样反应，部分药物可通过IgE介导或直接诱导肥大细胞脱颗粒发病。③感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫感染均可诱发荨麻疹，急性荨麻疹中感染相关诱因占25.3%，儿童患者感染相关比例可达41.7%，以鼻病毒、柯萨奇病毒、A组溶血性链球菌感染最为常见，幽门螺杆菌感染与部分慢性荨麻疹发病相关，根除幽门螺杆菌后约37%的患者荨麻疹症状可获得长期缓解。④物理因素：冷、热、日光、摩擦、压力、振动等物理刺激是可诱导性荨麻疹的明确诱因，约40%的慢性荨麻疹患者可合并物理诱导因素。⑤其他：植入物（金属钢板、心脏支架、宫内节育器等）、昆虫叮咬也可诱发荨麻疹。2.内源性病因：内源性病因多为持续性，是慢性自发性荨麻疹的主要基础病因。①自身免疫：约45%-55%的慢性自发性荨麻疹患者血清中可检测到抗FcεRIα自身抗体或抗IgE自身抗体，可直接交联肥大细胞表面受体诱导脱颗粒，属于自身免疫性荨麻疹范畴，此类患者通常对常规抗组胺治疗反应较差，症状更顽固。②系统性疾病：慢性荨麻疹合并系统性疾病的比例约为16.8%，包括甲状腺疾病（桥本甲状腺炎、Graves病）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病、恶性肿瘤（淋巴瘤、实体瘤副肿瘤综合征）等，其中合并甲状腺自身抗体阳性的慢性荨麻疹患者占18.2%。③精神因素：精神压力、焦虑、抑郁可诱发或加重荨麻疹，约38%的慢性荨麻疹患者发病前存在明确的精神应激事件，压力可通过神经-免疫轴促进肥大细胞活化。④遗传因素：荨麻疹存在家族聚集倾向，约14%的慢性荨麻疹患者存在一级亲属患病史，HLA-DQB1*03等位基因与自身免疫性慢性荨麻疹发病易感性相关。（二）发病机制荨麻疹核心病理生理过程是肥大细胞活化脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、前列腺素D2、白三烯等炎症介质，导致皮肤黏膜血管扩张、通透性增加，进而产生风团和瘙痒，根据活化途径可分为：1.IgE依赖型机制：变应原进入机体后诱导特异性IgE产生，IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面FcεRI，当相同变应原再次进入机体，可交联多个IgE分子，触发肥大细胞脱颗粒，多见于急性荨麻疹、食物药物诱导的荨麻疹。2.非IgE依赖型机制：包括自身抗体介导的肥大细胞活化（抗FcεRIα抗体、抗IgE抗体直接交联受体）、药物直接诱导肥大细胞脱颗粒（如吗啡、造影剂）、补体激活介导的肥大细胞活化等，是慢性自发性荨麻疹的主要发病机制。3.神经调节异常：皮肤感觉神经释放的神经肽（P物质、神经激肽A）可直接激活肥大细胞，瘙痒信号通过C纤维传入中枢，加重局部炎症反应，慢性荨麻疹患者皮肤瘙痒阈值较健康人降低30%-40%，提示神经感觉异常参与发病。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集：详细采集病史是荨麻疹诊断的核心，准确率可达60%以上，需要明确：①风团发作时间、持续时间、发作频率、消退后是否留痕迹；②是否存在明确诱因（饮食、药物、感染、物理刺激、精神压力等），发作与诱因的时间关系；③是否伴随症状（发热、关节痛、腹痛、呼吸困难、头晕、水肿等）；④既往病史（系统性疾病、手术史、植入物史、过敏史）、家族史、治疗史及治疗反应。推荐问诊要点：单次风团是否在24小时内消退？如果风团持续超过24小时且消退后留色素沉着或紫癜，需警惕荨麻疹性血管炎。症状是否可被特定因素诱发？如运动、遇热、情绪激动后出现直径2-3mm小风团，提示胆碱能性荨麻疹；搔抓后沿搔抓部位出现条状风团，提示皮肤划痕症；接触冷水后局部出现风团瘙痒，提示冷接触性荨麻疹。2.体格检查：全面检查皮肤黏膜，记录风团大小、形态、分布、是否融合，有无血管性水肿，常规检查生命体征，评估是否存在过敏性休克、喉头水肿等严重发作表现；对于怀疑物理性荨麻疹的患者，可床旁进行简单激发试验：①皮肤划痕试验：用钝器以适当压力划过前臂屈侧，5-10分钟后划过部位出现条状风团伴瘙痒，即为阳性，提示皮肤划痕症；②冷激发试验：将冰块置于前臂屈侧5分钟，去除后10分钟内接触部位出现风团，即为阳性，提示冷接触性荨麻疹；③热激发试验：将45℃温水试管置于前臂屈侧5分钟，局部出现风团即为阳性，提示热接触性荨麻疹。3.辅助检查：不推荐所有荨麻疹患者进行全面辅助检查，需根据病程、病情个体化选择：①急性荨麻疹：仅怀疑感染或药物诱发时，行血常规、C反应蛋白、药物特异性IgE检测即可，无需大范围筛查；②慢性荨麻疹：推荐完善血常规、C反应蛋白、血沉、甲状腺功能及甲状腺自身抗体、幽门螺杆菌检测、肝肾功能、过敏原筛查；对于怀疑自身免疫性荨麻疹、常规治疗无效的患者，可检测血清总IgE、抗核抗体、补体；对于怀疑荨麻疹性血管炎的患者，需行皮肤组织病理检查；③可诱导性荨麻疹：根据可疑类型选择对应的激发试验，激发试验是诊断可诱导性荨麻疹的金标准，阳性率可达90%以上。注意点：过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测仅对速发型过敏反应有提示意义，结果解读需结合病史，阳性结果不一定代表是致病诱因，仅在病史明确提示相关诱因时才有诊断价值。（二）病情严重程度评估推荐采用4级分类法结合荨麻疹活动度评分（UAS7）进行评估：1.轻度：风团发作次数<10个/24h，瘙痒轻微，不影响日常生活、睡眠，UAS7评分<8分，约占荨麻疹患者的52.7%。2.中度：风团发作次数10-25个/24h，瘙痒明显，轻度影响日常生活、睡眠，UAS7评分8-16分，约占荨麻疹患者的31.2%。3.重度：风团发作次数>25个/24h或融合成片，瘙痒剧烈，严重影响日常生活、睡眠，UAS7评分>16分，约占荨麻疹患者的16.1%。4.严重发作：出现喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克、腹痛伴消化道出血等系统症状，属于急症，需立即处理，急性荨麻疹严重发作发生率约为1.2%，既往有严重过敏史者风险升高至8.7%。（三）鉴别诊断1.荨麻疹性血管炎：风团持续超过24小时，消退后留紫癜、色素沉着，常伴关节痛、低热，血沉增快，补体降低，组织病理提示血管炎改变，对糖皮质激素治疗反应好，抗组胺治疗无效。2.丘疹性荨麻疹：多与蚊虫叮咬相关，好发于儿童四肢伸侧，表现为纺锤形红色风团样丘疹，中央可有水疱，单个皮损持续3-7天消退，消退后留色素沉着。3.遗传性血管性水肿：表现为反复发作的皮肤黏膜水肿，无明显瘙痒风团，常累及呼吸道、消化道，家族史阳性，补体C1酯酶抑制物水平降低、功能异常，抗组胺药、糖皮质激素治疗无效。4.肥大细胞增生症：皮肤色素性荨麻疹，摩擦皮损可诱发风团（Darier征阳性），可伴系统性症状，组织病理可见真皮内大量肥大细胞浸润，血清类胰蛋白酶水平升高。四、治疗（一）治疗原则荨麻疹治疗目标为控制症状、提高生活质量、实现长期缓解，核心原则为：去除诱因、控制症状、个体化阶梯治疗，急性荨麻疹需快速控制症状，警惕严重发作；慢性荨麻疹需长期维持治疗，逐步减量停药，避免迁延。（二）一般治疗1.去除诱因：对于明确诱因的患者，严格规避诱因是最有效的干预：食物相关荨麻疹患者规避致敏食物后，85%的患者可在1-2周内缓解；药物诱发的荨麻疹停用致病药物后，多数患者1-2周内症状消退；感染相关荨麻疹抗感染治疗后，症状可快速缓解；可诱导性荨麻疹需规避诱发因素，如冷接触性荨麻疹避免接触冷水冷风，胆碱能性荨麻疹避免剧烈运动、热水浴、情绪激动。2.健康教育：告知患者疾病的良性性质，消除患者焦虑情绪，指导患者记录荨麻疹日记，帮助发现潜在诱因，避免过度忌口，仅规避明确相关食物即可，慢性荨麻疹患者无需长期严格忌口，以免导致营养不良。（三）药物治疗1.急性荨麻疹的药物治疗轻度急性荨麻疹：首选第二代非镇静H1抗组胺药，常规剂量治疗，疗程至症状消退后1-2天即可停药。常用药物包括：西替利嗪10mgqd、左西替利嗪5mgqd、氯雷他定10mgqd、地氯雷他定5mgqd、依巴斯汀10mgqd，此类药物中枢抑制作用轻微，对认知功能、驾驶能力无明显影响，不良反应发生率<5%，优于第一代抗组胺药。中度急性荨麻疹：常规剂量第二代H1抗组胺药治疗，若症状控制不佳，可短期（3-5天）加用糖皮质激素，如泼尼松20-30mgqd，症状消退后即可停药，无需逐渐减量。重度急性荨麻疹/严重发作：①若出现喉头水肿、呼吸困难、低血压等过敏性休克表现，立即予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml肌内注射，必要时5-15分钟可重复给药，同时建立静脉通路，予糖皮质激素（甲泼尼龙40-80mg/d、地塞米松10-20mg/d）、大剂量第二代H1抗组胺药，吸氧，监测生命体征，喉头水肿出现窒息时需行气管切开或气管插管；②仅伴严重全身症状无休克者，予静脉滴注糖皮质激素联合第二代H1抗组胺药治疗，症状控制后逐步减量至停药，总疗程不超过7天。第一代H1抗组胺药（氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪）因镇静、抗胆碱能不良反应明显，仅用于没有第二代抗组胺药的区域或重度瘙痒患者夜间短期使用，不推荐作为一线用药，儿童、老年人、前列腺增生患者需谨慎使用。2.慢性荨麻疹的药物治疗慢性荨麻疹采用阶梯治疗方案，以第二代非镇静H1抗组胺药为一线基础用药，根据治疗反应调整方案：第一步（一线治疗）：常规剂量第二代H1抗组胺药，疗程至少1个月，根据患者发作规律调整给药时间，如晨起发作严重者可睡前给药，夜间发作严重者可晨起给药。约60%-70%的慢性荨麻疹患者经常规剂量第二代H1抗组胺药治疗可获得完全控制。第二步（二线治疗）：常规剂量第二代H1抗组胺药治疗1-2周后症状控制不佳者，可选择以下方案之一：①增加抗组胺药剂量，可将剂量增加至原剂量的2-4倍，我国多中心临床研究显示，加量后40%左右常规剂量无效的患者可获得完全缓解，加量治疗仍安全，不良反应发生率仅轻度升高（<10%），推荐优先选择增加第二代抗组胺药剂量，不推荐混合使用多种抗组胺药；②换用另一种结构不同的第二代H1抗组胺药，约20%的患者可获得缓解。第三步（三线治疗）：二线治疗失败后，进入三线治疗，可选方案包括：①奥马珠单抗：重组人源化抗IgE单克隆抗体，是EAACI/WAO推荐的慢性荨麻疹三线首选药物，我国III期临床研究显示，奥马珠单抗300mg每4周皮下注射1次，治疗12周后，77.8%的抗组胺药难治性慢性荨麻疹患者获得完全控制，86.1%的患者获得显著改善，安全性良好，严重不良反应发生率<1%，最常见不良反应为注射部位轻中度红肿瘙痒，总体安全性优于环孢素。给药方案：常规剂量为300mg每4周皮下注射1次，对于体重<30kg的患者可予150mg每4周1次，治疗12周后评估疗效，若获得完全缓解，可延长给药间隔（每6-8周1次）逐步停药，部分患者需长期维持治疗，维持治疗最长可至5年，长期用药安全性已得到验证。②环孢素：对于奥马珠单抗不可获得或不耐受的患者，可选用环孢素，剂量为3-5mg/(kg·d)，分2次口服，治疗4-8周后评估疗效，有效者逐步减量至停药，总疗程不超过6个月，不良反应发生率约28%，包括高血压、肾功能异常、牙龈增生、多毛等，用药期间需监测血压、肝肾功能，不推荐长期使用。③其他三线用药：雷公藤多苷10-20mgtid，起效时间约2-4周，不良反应包括性腺抑制、肝肾功能损伤，生育年龄患者需谨慎使用；羟氯喹200mgbid，对于合并自身免疫异常的慢性荨麻疹有一定疗效，起效时间约4-6周，用药期间需监测眼底。国内指南不推荐长期使用糖皮质激素治疗慢性荨麻疹，仅用于重度急性发作期短期控制症状，长期全身使用糖皮质激素不良反应发生率可达40%以上，且停药后易反跳，弊大于利。3.可诱导性荨麻疹的治疗可诱导性荨麻疹治疗核心为规避诱因联合药物治疗，皮肤划痕症首选第二代H1抗组胺药常规剂量治疗，多数患者可获得控制，症状顽固者可加用奥马珠单抗；冷接触性荨麻疹除抗组胺药外，可进行逐步冷暴露脱敏治疗，约60%的患者可获得耐受；胆碱能性荨麻疹首选第二代抗组胺药，联合羟氯喹或奥马珠单抗治疗难治性病例，避免剧烈运动、情绪激动、高温环境；延迟压力性荨麻疹，抗组胺药效果不佳者可短期使用糖皮质激素或奥马珠单抗。（四）特殊人群治疗1.儿童患者：急性荨麻疹儿童患者多数与感染相关，控制感染联合第二代H1抗组胺药即可，第二代H1抗组胺药中，西替利嗪（6月龄以上可用）、左西替利嗪（6月龄以上可用）、氯雷他定（2岁以上可用）、地氯雷他定（1岁以上可用）被FDA及我国药监部门批准用于儿童，不良反应少，剂量按体重调整，不推荐使用第一代抗组胺药；慢性荨麻疹儿童患者，治疗原则同成人，奥马珠单抗批准用于6岁以上儿童难治性慢性荨麻疹，安全性良好。2.妊娠及哺乳期女性：妊娠期间仅在症状严重影响生活质量时才考虑药物治疗，首选第二代H1抗组胺药，氯雷他定、西替利嗪目前妊娠安全性证据较充分，属于妊娠用药分级B类，致畸风险未发现升高，避免使用第一代抗组胺药、环孢素、雷公藤；哺乳期优先选择氯雷他定、西替利嗪，药物经乳汁分泌量低，对婴儿影响较小。3.老年患者：老年患者常合并基础疾病，同时使用多种药物，需优先选择无明显心脏毒性、