银屑病诊疗指南（2024版）

银屑病诊疗指南（2024版）一、疾病概述银屑病是一种由遗传因素与环境因素共同作用、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，无传染性。2024年全国银屑病流行病学调查数据显示，我国银屑病患病率为0.47%，现有患者约650万，15~35岁青壮年人群发病占比达62%，约20%的患者为中重度病情。1.1发病机制核心进展遗传层面已确定100余个银屑病易感基因位点，其中HLA-Cw6位点是最主要的易感标记，阳性患者发病年龄更早、病情更易反复，有银屑病家族史的人群患病风险是普通人群的10~20倍。环境诱因中，上呼吸道A组β溶血性链球菌感染是点滴状银屑病的首要触发因素，约30%的初发患者发病前1~2周有明确扁桃体炎病史；精神压力、肥胖、酗酒、吸烟、皮肤外伤、特定药物（β受体阻滞剂、锂剂、抗疟药、非甾体类抗炎药等）可诱发或加重病情。免疫机制上，IL-23/IL-17A轴是核心致病通路，树突状细胞分泌的IL-23可促进辅助性T细胞17（Th17）分化增殖，后者分泌的IL-17A、IL-17F等细胞因子作用于角质形成细胞，导致角质形成细胞过度增殖、分化异常，同时诱导皮肤炎症细胞浸润、血管扩张，最终形成银屑病特征性皮损。1.2共病管理要求银屑病不仅是皮肤疾病，37.2%的患者合并至少一种系统性共病，需全程筛查管理：代谢综合征：发生率为28.7%，合并肥胖、2型糖尿病、高脂血症的患者银屑病病情更重、生物制剂治疗应答率降低15%~20%；银屑病关节炎：患病率12%~23%，其中40%的患者皮肤症状先于关节症状出现，若未及时干预，3年关节破坏率可达30%；精神心理疾病：抑郁、焦虑发生率分别为22.4%、18.9%，自杀意念风险是普通人群的2.3倍；心血管疾病：中重度银屑病患者心肌梗死、卒中风险较普通人群升高28%、19%，病程超过10年的患者心血管事件风险升高42%。二、诊断与分型分期2.1诊断标准典型临床表现为边界清晰的红色斑块，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见蜡滴现象、薄膜现象、点状出血（Auspitz征），三联征阳性即可临床诊断。症状不典型者可行皮肤组织病理检查，特征性表现为：表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，表皮突延长呈杵状；真皮乳头毛细血管扩张迂曲，真皮层中性粒细胞、淋巴细胞浸润。2.2临床分型分型占比临床特征寻常型银屑病90.3%包括点滴状（直径<1cm，多见于儿童青少年，感染诱发）和斑块状（圆形/类圆形斑块，大小不等，好发于四肢伸侧、头皮、腰骶部）关节病型银屑病8.7%除皮肤损害外，出现关节肿胀、疼痛、僵硬，晚期可出现关节畸形，以远端指间关节受累最常见，类风湿因子多为阴性脓疱型银屑病0.7%分为泛发性（急性发作，全身密集无菌性小脓疱，可伴发热、寒战等全身症状，严重者可出现器官衰竭）和局限性（掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎）红皮病型银屑病0.3%全身90%以上皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑，伴发热、水电解质紊乱、低蛋白血症等，多由不规范治疗（如突然停用糖皮质激素、外用刺激性药物）诱发采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）、体表受累面积（BSA）、皮肤病生活质量指数（DLQI）联合评估：轻度：BSA<3%，PASI<3，DLQI<5，皮损局限且对生活质量无明显影响；中度：3%≤BSA<10%，3≤PASI<10，5≤DLQI<10，皮损分布广泛或位于暴露部位（如面部、手足），对生活质量造成一定影响；重度：BSA≥10%，PASI≥10，DLQI≥10，或合并关节病型、脓疱型、红皮病型，或皮损严重影响生活质量。特殊部位银屑病（头皮、甲、黏膜、生殖器）即使BSA<3%，若症状顽固、显著影响生活质量，也按中重度管理。三、治疗原则银屑病尚无法根治，治疗目标为：快速控制皮损进展，清除或减少皮损，减少复发频率，预防共病发生，提升患者生活质量，避免治疗相关不良反应。治疗需遵循以下原则：1.个体化原则：根据患者分型、严重程度、年龄、生育需求、共病情况、经济承受能力制定方案；2.阶梯治疗原则：轻度患者优先选择局部治疗，中度患者可选择光疗或传统系统治疗，重度患者优先选择生物制剂；3.整体管理原则：同时干预银屑病相关诱因与共病，重视心理疏导与健康宣教；4.安全优先原则：避免使用可能导致病情反跳或严重不良反应的治疗手段，不追求“根治”“永不复发”的过度治疗。四、局部治疗方案局部治疗是轻度银屑病的首选方案，也可作为中重度银屑病的联合治疗手段，整体应答率可达60%~70%。4.1外用药物选择（1）糖皮质激素作用机制：抗炎、抗增殖、免疫抑制，是目前使用最广泛的外用药物；分级与适用范围：弱效（氢化可的松乳膏）用于面部、褶皱部位、儿童皮损，疗程不超过2周；中效（糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏）用于躯干、四肢斑块状皮损，疗程4~8周；强效（卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏）用于肥厚性斑块、掌跖部位皮损，疗程不超过8周，避免连续长期使用；不良反应：长期使用可导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常、多毛，大面积使用可能系统吸收引发下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，面部长期使用可诱发激素依赖性皮炎。（2）维生素D3衍生物代表药物：卡泊三醇软膏/搽剂、他卡西醇软膏；作用机制：抑制角质形成细胞过度增殖、促进正常分化，同时抗炎；适用范围：斑块状银屑病、头皮银屑病，他卡西醇刺激性更低，可用于面部、褶皱部位；用法：每日2次外用，疗程8~12周，每周最大用量不超过100g，避免大面积使用导致血钙升高；联合方案：与糖皮质激素序贯治疗（前2周激素+维生素D3衍生物每日2次，之后2周工作日用维生素D3衍生物、周末用激素，维持阶段单用维生素D3衍生物），可提升疗效、降低不良反应，PASI70应答率较单用药提升25%。（3）维A酸类代表药物：他扎罗汀凝胶/乳膏；作用机制：调节角质形成细胞分化、抗炎；适用范围：躯干四肢肥厚性斑块，禁用于面部、褶皱部位、妊娠期及备孕期女性；不良反应：轻中度皮肤刺激（红斑、脱屑、瘙痒），建议晚间使用，用药期间注意防晒。（4）钙调磷酸酶抑制剂代表药物：他克莫司软膏、吡美莫司乳膏；作用机制：抑制T细胞活化及炎症因子释放，无皮肤萎缩不良反应；适用范围：面部、生殖器、褶皱部位银屑病，疗程可长达12周；不良反应：用药初期短暂烧灼感、瘙痒，无需停药。（5）其他外用药物焦油制剂：2%~10%煤焦油、松馏油，抗炎、抑制角质增殖，适合头皮银屑病，缺点是有异味、易污染衣物；水杨酸软膏：2%~5%浓度，溶解角质、促进其他药物渗透，用于肥厚性斑块、头皮银屑病鳞屑较厚者，避免大面积使用导致水杨酸中毒。4.2局部治疗注意事项每次用药前温水清洗皮损，去除鳞屑后再涂药以提升吸收效率；外用药物需覆盖皮损及边缘0.5cm正常皮肤；刺激性药物从低浓度开始使用，逐步建立耐受；头皮银屑病患者建议先用煤焦油洗发水洗发，去除鳞屑后再用卡泊三醇搽剂或糖皮质激素溶液，提升药物接触面积。五、物理治疗方案物理治疗适用于中轻度斑块状银屑病、局部治疗效果不佳的患者，安全性高，无系统不良反应。5.1窄谱中波紫外线（NB-UVB）波长：311~313nm，是目前光疗的首选方案；适应证：寻常型斑块状银屑病、点滴状银屑病稳定期，不适用于脓疱型、红皮病型进展期；治疗方案：初始剂量根据皮肤类型确定（Ⅰ型皮肤0.3J/cm²，Ⅱ型0.4J/cm²，Ⅲ型0.5J/cm²，Ⅳ型0.6J/cm²），每周治疗3次，每次剂量递增10%~20%，若出现红斑、疼痛则维持当前剂量或减量，疗程8~12周，PASI75应答率可达70%~80%；维持治疗：皮损清除后可逐步延长治疗间隔，从每周3次降至每周2次、每周1次，维持3~6个月，可降低复发率30%；不良反应：短期出现红斑、干燥、瘙痒，长期多次治疗（累积剂量>1000J/cm²）可能增加皮肤鳞状细胞癌风险，治疗期间需佩戴护目镜，遮盖生殖器及面部非皮损区域。5.2308nm准分子光/激光适用范围：局限性斑块状银屑病、头皮银屑病、甲银屑病，尤其适合皮损面积小、不愿接受全身光疗的患者；优势：靶向作用于皮损，对正常皮肤无损伤，疗程更短，每周治疗2~3次，4~8周即可获得明显改善，PASI75应答率约85%。5.3光化学疗法（PUVA）方案：口服或外用补骨脂素后照射长波紫外线（UVA），因不良反应较大（色素沉着、恶心、白内障、皮肤癌风险高），目前仅用于其他光疗无效的顽固肥厚性银屑病。六、系统治疗方案6.1传统系统药物（1）甲氨蝶呤（MTX）适应证：中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病；作用机制：抑制二氢叶酸还原酶，阻断T细胞增殖及炎症因子合成；用法：每周7.5~25mg，单次口服或分3次间隔12小时服用，同时每周补充叶酸5mg（用药24小时后服用），避免不良反应；疗效：用药8~12周PASI75应答率约60%，可有效改善关节症状；不良反应：肝损伤、骨髓抑制、胃肠道反应，长期使用可能导致肝纤维化，用药期间需每2~4周监测血常规、肝功能，肝酶升高超过正常上限2倍需减量或停药，累计剂量超过1.5g建议行肝活检，禁用于妊娠期、哺乳期、严重肝肾功能不全、酗酒患者。（2）环孢素适应证：严重斑块状银屑病、泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病诱导治疗；作用机制：抑制钙调磷酸酶活性，减少IL-2等炎症因子释放；用法：每日3~5mg/kg，分2次口服，皮损控制后逐步减量，疗程不超过2年；疗效：用药4周即可快速控制病情，8周PASI75应答率约70%；不良反应：肾损伤、高血压、多毛、牙龈增生，用药期间需每周监测血压、肾功能，血肌酐升高超过基线30%需减量。（3）阿维A适应证：斑块状银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；作用机制：调节角质形成细胞分化、抗炎；用法：每日0.3~0.5mg/kg口服，脓疱型可加量至每日1mg/kg；疗效：12周PASI75应答率约55%，对脓疱型有效率可达90%；不良反应：皮肤黏膜干燥、唇炎、血脂升高、转氨酶升高、致畸，禁用于妊娠期、备孕期女性（停药后2年方可怀孕）、严重肝肾功能不全、高脂血症患者。6.2生物制剂生物制剂是中重度银屑病、关节病型银屑病的一线治疗方案，靶向作用于致病通路核心细胞因子，疗效显著、安全性高。（1）IL-17A抑制剂代表药物：司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗；疗效：是目前起效最快的生物制剂，司库奇尤单抗治疗1周即可出现皮损改善，12周PASI90应答率达87%，52周PASI90应答率维持在85%，对头皮、甲、生殖器等特殊部位银屑病有效率超过80%；用法：司库奇尤单抗每次300mg，第0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次；依奇珠单抗每次80mg，第0周160mg负荷剂量，之后每2周1次，12周后每4周1次；不良反应：上呼吸道感染、鼻咽炎、念珠菌感染（发生率约3%），克罗恩病患者慎用，活动性结核、活动性乙型肝炎患者禁用。（2）IL-23抑制剂代表药物：古塞奇尤单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗；疗效：作用持久，长期维持疗效更优，古塞奇尤单抗16周PASI90应答率达84%，5年PASI90应答率维持在80%，复发率较IL-17A抑制剂低15%；用法：古塞奇尤单抗每次100mg，第0、4周皮下注射，之后每8周1次；乌司奴单抗根据体重给药（<100kg每次45mg，≥100kg每次90mg），第0、4周注射，之后每12周1次；不良反应：上呼吸道感染、头痛，整体安全性优于IL-17A抑制剂，无黏膜念珠菌感染不良反应。（3）TNF-α抑制剂代表药物：依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗；疗效：12周PASI75应答率约70%，对关节症状改善效果显著，适合合并关节病型银屑病的患者；不良反应：感染（结核、乙肝再激活）、注射部位反应，长期使用可能增加淋巴瘤风险，目前已作为二线生物制剂使用。（4）生物制剂使用规范用药前筛查：血常规、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸部CT，排除活动性感染、恶性肿瘤；合并感染处理：结核潜伏感染患者需先接受异烟肼预防性抗结核治疗3个月后方可使用生物制剂；乙肝病毒携带者（HBsAg阳性、HBV-DNA阴性）需同时服用抗病毒药物，用药期间每3个月监测HBV-DNA；疗效评估：治疗16周未达到PASI75应答者，建议更换作用靶点不同的生物制剂；特殊人群：妊娠期女性若病情必需，可在充分知情同意下使用TNF-α抑制剂（妊娠晚期停药），IL-17A、IL-23抑制剂目前缺乏妊娠期数据，不建议使用；哺乳期、6岁以下儿童慎用。6.3新型小分子药物代表药物：阿普米司特，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂；作用机制：通过抑制PDE4升高细胞内cAMP水平，调节炎症因子释放；适应证：中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病；用法：第1天30mg晨服，第2天早晚各30mg，第3天早晚各60mg，之后维持早晚各60mg口服，无需常规监测肝肾功能；疗效：16周PASI75应答率约50%，对轻中度患者、合并关节症状患者效果较好；不良反应：用药初期恶心、腹泻，发生率约15%，多在用药1个月内缓解，无需停药。七、特殊类型银屑病治疗方案7.1关节病型银屑病治疗目标是控制关节炎症、预防关节破坏、保护关节功能。轻度外周关节炎可使用非甾体类抗炎药联合甲氨蝶呤；中重度关节炎、合并附着点炎、指（趾）炎患者，优先选择IL-17A抑制剂或TNF-α抑制剂，可同时改善皮肤与关节症状，12周关节症状改善率达78%。定期行关节X线检查，评估关节破坏进展。7.2泛发性脓疱型银屑病首先去除诱因（如停用可疑药物、控制感染），首选阿维A口服（每日0.5~1mg/kg）或环孢素（每日3~5mg/kg）快速控制病情，严重者可短期使用糖皮质激素（泼尼松每日30~40mg），病情控制后逐步减量，避免突然停药导致反跳。传统药物效果不佳者，可使用IL-17A抑制剂或IL-36受体拮抗剂（司柏索利单抗，对泛发性脓疱型银屑病有效率达90%），同时注意维持水电解质平衡、保护脏器功能，皮肤护理以干燥、收敛、预防感染为原则。7.3红皮病型银屑病避免使用刺激性外用药物及光疗，首选环孢素或阿维A系统治疗，合并发热、低蛋白血症者，给予营养支持、纠正水电解质紊乱，注意保暖，预防继发感染。病情稳定后可逐步过渡到常规银屑病治疗方案。7.4儿童银屑病优先选择温和无刺激的治疗方案，轻度患儿外用维生素D3衍生物（他卡西醇）、弱效糖皮质激素，泛发性点滴状银屑病合并链球菌感染者，首先给予青霉素类抗生素抗感染治疗，中重度患儿优先选择NB-UVB光疗，系统治疗优先选择甲氨蝶呤，生物制剂可选择司库奇尤单抗（获批用于6岁以上儿童），避免使用维A酸类药物影响骨骼发育。7.5妊娠期银屑病以外用温和药物为主，可选择弱效糖皮质激素、维生素D3衍生物，避免使用维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂，病情严重者在充分知情同意下可短期使用小剂量糖皮质激素控制病情。八、长期管理与预防