蛛网膜下腔出血诊疗指南（2024版）

蛛网膜下腔出血诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的5%~10%，是一种严重危害人类健康的急症。其中，大约85%的自发性SAH由颅内动脉瘤破裂导致，其他病因包括脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性出血、烟雾病、夹层动脉瘤、颅内肿瘤出血、抗凝或溶栓治疗并发症、创伤性出血等。根据2023年全球疾病负担研究数据，全球自发性SAH的年发病率为6~10/10万人年，且存在显著的地域差异，东亚地区年发病率可达18~20/10万人年，高于欧美地区的5~8/10万人年。我国自发性SAH年发病率约为12/10万人年，发病高峰年龄为40~60岁，女性发病率略高于男性，比例约为1.3:1。自发性SAH致死率极高，发病后24小时内病死率约为10%~15%，总病死率可达40%~50%，存活患者中约30%遗留不同程度的神经功能障碍，15%的患者因永久残疾丧失独立生活能力，给家庭和社会带来沉重负担。二、病因与发病机制（一）主要病因1.颅内动脉瘤：是自发性SAH最常见病因，占所有自发性SAH病例的80%~85%，其中囊性动脉瘤占所有颅内动脉瘤的90%以上，好发于颅底Willis环的血管分叉处，前循环动脉瘤占比约80%（前交通动脉占30%~35%、后交通动脉占30%~35%、大脑中动脉分叉处占20%~25%），后循环动脉瘤占比约20%，好发于基底动脉顶端、椎动脉-小脑后下动脉分叉处。2.非动脉瘤性病因：占自发性SAH的15%~20%，包括：①脑血管畸形，以动静脉畸形最常见，占SAH病因的5%~10%，多位于大脑半球皮层；②中脑周围非动脉瘤性SAH（PNSH），占自发性SAH的3%~5%，出血局限于中脑周围脑池，一般预后良好；③烟雾病，占SAH病因的1%~2%，东亚地区发病率更高；④夹层动脉瘤，包括颅内颅外动脉夹层，占自发性SAH的1%~3%；⑤其他：海绵状血管瘤破裂、颅内肿瘤卒中、抗凝溶栓相关出血、感染性动脉瘤、血管炎等。（二）发病机制1.动脉瘤破裂机制：颅内动脉瘤的发生与先天性血管壁中膜发育缺陷、后天血流动力学冲击、动脉粥样硬化共同相关：血管壁中膜弹力纤维缺失，在长期血流冲击下局部管壁膨出形成囊性动脉瘤，当血压骤然波动（如情绪激动、用力排便、剧烈活动）时，血管壁无法承受压力差发生破裂，血液涌入蛛网膜下腔。2.继发性病理损伤：①颅内压升高：出血后颅内容积迅速增加，颅内压（ICP）骤升，严重时可超过脑灌注压，导致全脑血流灌注下降，引发脑缺血甚至脑疝；②脑血管痉挛（CVS）：血液分解产物如氧合血红蛋白、5-羟色胺、内皮素等刺激血管平滑肌，引起血管持续性收缩，多发生于出血后3~14天，7~10天为高峰期，是导致迟发性脑缺血（DCI）的主要原因，DCI也是SAH致死致残的首要原因；③脑积水：出血堵塞脑脊液循环通路，或蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍，可分为急性脑积水（发病后72小时内）和慢性脑积水（发病2周后），发生率约为15%~30%；④低钠血症：发生率约为30%~40%，主要由脑性耗盐综合征（CSW）和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）导致，严重低钠血症可加重脑水肿，诱发脑疝；⑤癫痫：出血刺激大脑皮层，可引发早期癫痫（发病1周内）或晚期癫痫（发病1周后），发生率约为10%~20%。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现1.典型表现：突发异常剧烈的全头痛，“一生中最严重的头痛”，疼痛可放射至颈枕部，常伴随恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性），可出现一过性意识丧失，严重者直接进入昏迷状态。部分患者发病前数日或数周可出现前驱症状，表现为不规则头痛、眼眶痛、动眼神经麻痹（上睑下垂、瞳孔扩大、对光反射消失），提示动脉瘤未破裂时的压迫症状或少量前驱渗漏（预警渗漏），约30%~40%的动脉瘤破裂SAH患者发病前存在预警渗漏，若在此阶段及时诊疗可显著降低病死率。2.不典型表现：老年患者、妊娠期女性、后循环动脉瘤患者可表现不典型：头痛程度较轻，仅表现为头晕、恶心、乏力，脑膜刺激征不明显，容易漏诊。少数重症患者可直接出现呼吸心跳骤停。3.临床分级：目前临床常用Hunt-Hess分级和WFNSS分级评估病情严重程度，指导治疗方案选择和预后判断：Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状或轻微头痛、轻度颈强直；Ⅱ级：中重度头痛、颈强直，仅脑神经麻痹，无其他神经功能缺损；Ⅲ级：嗜睡、意识模糊，轻度局灶神经功能缺损；Ⅳ级：昏迷，中重度偏瘫，可出现早期去脑强直和自主神经功能紊乱；Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。其中Ⅰ~Ⅲ级为轻中度SAH，Ⅳ~Ⅴ级为重度SAH。WFNS分级：基于GCS评分和局灶神经功能缺损：1级：GCS15分，无局灶神经缺损；2级：GCS13~14分，无局灶神经缺损；3级：GCS13~14分，存在局灶神经缺损；4级：GCS7~12分，存在或无局灶神经缺损；5级：GCS3~6分，存在或无局灶神经缺损。（二）辅助检查1.头颅CT平扫：是诊断SAH的首选检查，发病6小时内灵敏度可达98%~100%，24小时内灵敏度为90%~95%，发病1周后灵敏度降至约50%。CT可明确蛛网膜下腔出血的范围、出血量，初步判断出血来源：前交通动脉瘤出血多积聚于大脑前纵裂池、鞍上池；后交通动脉瘤出血多积聚于同侧鞍旁池；大脑中动脉瘤出血多积聚于同侧外侧裂池；小脑后下动脉瘤出血多积聚于同侧桥小脑角池；中脑周围非动脉瘤性出血局限于中脑、脑桥周围脑池，不累及外侧裂和大脑纵裂。根据Fisher分级可评估脑血管痉挛风险：Ⅰ级：无出血；Ⅱ级：弥漫性出血，无血块；Ⅲ级：局部血块或厚度≥1mm的厚层出血；Ⅳ级：脑实质内或脑室内出血。Fisher分级Ⅲ级以上患者DCI发生率可达60%以上。2.腰椎穿刺检查：对于发病超过1周、头颅CT阴性但高度怀疑SAH的患者，需行腰椎穿刺检查。典型SAH表现为均匀一致的血性脑脊液，压力升高，黄变试验阳性，需注意排除穿刺损伤导致的血性脑脊液。腰椎穿刺检查需警惕诱发脑疝风险，颅内压明显升高、怀疑后颅窝占位的患者禁忌检查。3.脑血管检查：明确病因诊断是改善预后的关键，所有自发性SAH患者均需完成全脑血管检查，目前常用方法包括：CT血管造影（CTA）：灵敏度可达90%~95%，对于直径≥3mm的动脉瘤诊断特异度可达98%，检查时间短，无需经动脉穿刺，适合急诊危重患者，可同时显示全脑血管、动脉瘤位置大小、与骨结构的关系，为手术治疗提供参考；最新一代双源CTA对于直径1~3mm的微小动脉瘤诊断灵敏度也可达85%以上，可作为SAH病因筛查的首选。数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的金标准，灵敏度和特异度均可达98%以上，可动态显示血流动力学变化，明确动脉瘤的形态、大小、朝向、与载瘤动脉的关系，同时可同期完成介入治疗。缺点为有创检查，存在0.5%~1%的卒中并发症风险。对于CTA阴性的SAH患者，建议行DSA检查进一步明确病因，首次DSA阴性的患者，可在发病2周后复查DSA，排除因血管痉挛、动脉瘤内血栓形成导致的假阴性。MR血管造影（MRA）：无创，无需造影剂，适合筛查未破裂动脉瘤，但检查时间长，不适合急诊危重患者，对于微小动脉瘤诊断灵敏度低于CTA和DSA。4.其他检查：①心电图：约50%~70%的SAH患者可出现心电图异常，表现为ST段压低或抬高、T波倒置、QT间期延长、心律失常，主要与儿茶酚胺大量释放导致心肌损伤有关；②经颅多普勒超声（TCD）：可无创监测大脑中动脉血流速度，评估脑血管痉挛程度，血流速度＞120cm/s提示轻度痉挛，＞150cm/s提示中度痉挛，＞200cm/s提示重度痉挛，建议发病后每日监测1次，连续监测14天；③实验室检查：常规监测电解质、血常规、凝血功能，低钠血症是SAH常见并发症，每日监测电解质至发病后14天。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.疑似SAH：对于突发剧烈头痛伴恶心呕吐、脑膜刺激征阳性的患者，首先怀疑SAH。2.急诊头颅CT平扫：CT阳性即可明确SAH诊断。3.病因诊断：CT平扫明确SAH后，尽快完成全脑血管CTA或DSA检查，明确出血病因，评估动脉瘤情况。4.病情评估：完成临床分级，评估并发症风险，制定治疗方案。（二）鉴别诊断1.高血压性脑出血：也可表现为突发头痛、昏迷，但多有长期高血压病史，出血位于脑实质内，典型表现为局灶神经功能缺损（偏瘫、偏身感觉障碍、失语），头颅CT可明确出血部位。2.颅内感染：如病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎，也可表现为头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，但多有发热、前驱感染史，脑脊液检查呈炎性改变，头颅CT无蛛网膜下腔高密度出血影，可鉴别。3.偏头痛：慢性反复发作性头痛，多有家族史，头痛程度多轻于SAH，无意识丧失，脑膜刺激征阴性，头颅CT无异常，可鉴别。4.瘤卒中：脑肿瘤出血也可破入蛛网膜下腔，但既往多有肿瘤病史，慢性头痛病史，影像学可见颅内占位性病变，可鉴别。五、治疗SAH的治疗原则是：急诊处理，维持生命体征稳定，尽快明确病因，尽早处理破裂动脉瘤，防治脑血管痉挛、迟发性脑缺血、脑积水等并发症，改善神经功能预后。（一）一般处理与基础治疗1.气道管理：昏迷患者、Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级患者尽早行气管插管，维持血氧饱和度在95%以上，避免低氧血症，PaO2维持在90mmHg以上，PaCO2维持在35~45mmHg，避免过度通气导致脑血流量下降。2.血压管理：合理控制血压是预防动脉瘤再出血的关键，在处理破裂动脉瘤之前，收缩压控制在140~160mmHg之间，避免收缩压＞160mmHg增加再出血风险，同时避免过度降压导致脑灌注不足，平均动脉压（MAP）不低于70mmHg；动脉瘤处理完成后，可将收缩压控制在120~140mmHg，合并基础高血压患者可适当放宽标准。3.颅内压管理：颅内压升高患者给予甘露醇、高渗盐水脱水降颅压，严重颅内压升高药物控制不佳者，可行去骨瓣减压术。4.水电解质管理：每日监测电解质，维持血钠在135~145mmol/L之间。对于低钠血症，脑性耗盐综合征患者需要补充钠盐和容量，避免限液，低血容量会增加DCI风险；抗利尿激素分泌异常综合征患者可适当限制液体入量，严重低钠可给予高渗盐水缓慢纠正，纠正速度不超过8mmol/L/24小时，避免发生脑桥中央髓鞘溶解。5.症状管理：头痛严重者给予镇痛镇静治疗，便秘者给予缓泻剂，避免用力排便诱发再出血；常规给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡；卧床患者预防深静脉血栓，推荐使用间歇性气压治疗，动脉瘤未处理前不建议常规使用肝素类抗凝药物。（二）预防再出血再出血是SAH早期致死的主要原因，发病后24小时内再出血风险约为15%，发病1周内再出血风险约为20%~30%，再出血患者病死率可达60%以上，因此应尽早处理破裂动脉瘤。1.治疗时机：对于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级的患者，推荐发病72小时内（超早期）完成动脉瘤处理，可显著降低再出血风险，改善预后；对于Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级的患者，在生命体征稳定的前提下，也推荐尽早处理动脉瘤，可为后续治疗创造条件。2.治疗方式：目前处理破裂动脉瘤的标准方式为血管内介入栓塞治疗和开颅动脉瘤夹闭术，两种方式的远期生存率无显著差异，需根据动脉瘤的位置、大小、形态、患者基础情况选择：血管内介入栓塞：适应症宽，创伤小，恢复快，适合后循环动脉瘤、高龄患者、基础疾病多的患者、Hunt-Hess分级较重的患者。对于宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤，可采用支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞，最新的血流导向装置治疗复杂动脉瘤的完全闭塞率可达80%以上。2023年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）10年随访结果证实，对于适合介入栓塞的患者，介入治疗的远期死亡率和残疾率低于开颅夹闭，10年绝对风险降低7.4%。开颅动脉瘤夹闭：适用于合并脑内血肿、大体积血肿需要清除、动脉瘤形态不适合介入栓塞（如复杂宽颈动脉瘤、合并血管畸形）、介入治疗失败的患者。开颅夹闭可直接夹闭动脉瘤，同时可清除蛛网膜下腔积血，降低脑血管痉挛风险，但创伤大，恢复慢。3.药物预防再出血：在未处理动脉瘤之前，可酌情给予氨甲环酸抗纤溶治疗预防再出血，国际研究证实，发病后早期（24小时内）使用氨甲环酸可降低10%的再出血风险，不增加血栓并发症风险，用法为：负荷剂量1g静脉推注10分钟，随后1g/12h维持，维持至动脉瘤处理完成后停药，最长不超过72小时。不推荐长期使用抗纤溶药物，会增加脑缺血和血栓事件风险。（三）防治脑血管痉挛与迟发性脑缺血迟发性脑缺血（DCI）是SAH发病后1~2周致死致残的首要原因，发生率约为20%~30%，其中超过70%的DCI由症状性脑血管痉挛导致。1.3H治疗：传统的3H治疗（高血压、高血容量、血液稀释）目前已被修正，推荐“平衡容量联合诱导性高血压”：动脉瘤处理完成后，首先维持正常血容量，避免低血容量，对于已经出现脑血管痉挛、脑缺血的患者，采用诱导性高血压治疗，将收缩压提升至160~200mmHg，基础高血压患者收缩压可提升至基础血压的20%~30%，使用多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，可显著改善脑灌注，逆转缺血症状。2.尼莫地平：是目前唯一证实可改善SAH预后的钙通道阻滞剂，推荐所有SAH患者常规使用，用法为：口服尼莫地平60mg，每4小时1次，连续服用21天；不能口服的患者给予静脉泵入，剂量为1~2mg/h，根据血压调整剂量，持续应用至发病21天后改为口服。尼莫地平可扩张脑血管，降低脑血管痉挛发生率，改善神经功能预后，可降低约1/3的DCI相关不良预后。3.他汀类药物：近年研究显示，发病后早期给予大剂量他汀（阿托伐他汀40~80mg/d）可降低DCI发生率，改善远期预后，无明显不良反应，可常规使用。4.介入干预：对于严重症状性脑血管痉挛，经药物治疗后仍无法改善脑缺血的患者，可行脑血管造影明确痉挛部位，给予局部动脉内罂粟碱注射，或行球囊血管成形术，可快速改善血管狭窄，恢复脑灌注，有效逆转缺血症状。（四）脑积水的处理急性脑积水（发病72小时内），合并意识障碍、颅内压升高的患者，优先行脑室外引流术（EVD），可快速降低颅内压，改善意识状态，术后注意预防颅内感染；慢性脑积水多为交通性脑积水，表现为进行性认知下降、步态不稳、尿失禁，明确诊断后可行脑室-腹腔分流术（V-P分流），多数患者症状可显著改善。对于轻度无症状脑积水，可先观察，定期复查头颅CT，若进行性加重再行分流手术。（五）癫痫的防治早期癫痫（发病1周内）发生率约为10%，发作会增加颅内压和再出血风险，推荐对于发病后存在癫痫发作的患者给予抗癫痫药物治疗；不推荐所有SAH患者常规预防性使用抗癫痫药物，但是对于EEG提示癫痫样放电、合并脑实质出血、动脉瘤位于大脑中动脉、存在重度脑缺血的高危患者，可预防性使用抗癫痫药物1~2周，无发作后可逐渐停药。晚期癫痫（发病1周后）发生率约为5%，应按继发性癫痫长期规范治疗。（六）其他并发症处理1.神经源性心肌损伤：多表现为肌钙蛋白升高、心电图异常、心功能下降，治疗以支持治疗为主，维持血流动力学稳定，