电子病历系统用户操作手册样本

电子病历系统

用户操作手册

一、电子病历功能特点

1、病历引用：指书写病历过程中能够调用当前病人的其它已书写

病历。医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提

高工作效率。

2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自

动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。（如缺少手

术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）

3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这

份病历可选择此功能进行续打。如：病程记录书写了一页中的一

段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸张。

4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历

中的某段或者某个字进行选打。如：病历在打印过程中出现打印

机卡纸。或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操

作。

5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医

生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某

项或者多项检验结果进行调入。此功能大大减少了出错的几率

而且加快了医生的病历书写速度。

6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人

基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构

化。如：平素体质（及良/一般/稍差等）。而且医生修改其中一个

元素后其它对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的重复修

改。此功能大大降低了医生书写病历的时间，而且提升了病历质

量。

7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。

主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如:

入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小

时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的

时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小

时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果

任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。2、

一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于

三项则可设置程序不让其打印。弹出提示，病历未书写完成。2、

缺少医生签名：程序实现CA认证，在医生书写完成某段或者某

份病历后程序自动插入书写人签名。3、缺省病历，如：此病人

医嘱中出现手术医嘱时，如果在病人出院时缺少手术记录，则护

士站在办理出院声明时自动提示此病人存在未打印病历。

8、专家病历模板：专家病历主要针对类似病重的病人进行病历调

入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同样的病，此病重为

常见时，则医生可保存一份病人甲的病历，在病人乙出现时，可

选择病人甲的病历进行调入。可减少医生大量的书写时间。

9、典型病历：典型病历类似于专家模板，区别与，典型病历可针对

某页常见病历进行调入。典型病历调入后病人的基本信息以及

诊断等元素不会被覆盖，可减少医生修改的时间。如：典型病历

内容为张三调入李四的病历后，病历名字依然为李四。

10、临床路径生成病历：指此病重为常见的一种可治愈性疾病,

治疗方法及其诊疗经过都有明文规定或者在院内已经成为了路

径的病重。程序可经过其诊断进行绑定，当医生录入诊断保存时

弹出提示。是否进入XXX临床路径，点击是以后，其对应的病

历则自动生成，病人的基本信息以及诊断等元素不变。只需修改

病历中部分内容。

11、病案导入：在医生书写完病案首页及续页保存后，病人信息

自动导入到广东省病案系统中，包括病人信息、诊断、病案费

用等。可减少病案系统的录入时间。

12、病历归档：病案归档指病人出院后的第N天病历无法修改,

只能查看。如：病人甲7月1号出院（自动归档时间7天），则在7

月8号时医生无权限对此病人病历进行编辑修改。

13、病历检索：可针对某份病历进行查找。查找条件分为：1、根

据诊断查找，如：肺炎，医生可选择时间对肺炎病人进行查找

（包含此时间段内的所有病历）。2、根据住院号查找。3、根

据病人姓名查找。4、根据病历元素查找。如：医生甲需要超找

某个时间段内所有平素体质良好的病人。

一、操作实例

本章主要介绍《电子病历系统》的用户详细操作。

2.1病案首页

操作者在程序界面左边选择住院病案首页G

病案首页的病人信息由程序设置好的数据源自动调出，操作者

需补充剩余项即可，点击保存后信息自动导入到病案系统。

操作者选择住院病案续页填写数据后保存G

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操作者选择需要书写的病历，书写界面如下图所示，部分数据

由数据源直接生成。

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2.2病历书写方式

操作者有四种方式进行病历的书写

1、直接在书写区域进行书写完成后保存；

2、点击专家模版，选择设置好的模版，调用后稍加修改即可保

选择预设好的模版

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3、点击典型病历，引用预设好的模版，稍加修改后即可保存;

选择典型病历

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深圳市宝安区妇幼保健院

病程记录

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灸.动脓导音未闭，卯EHL*闭.风疹病毒脑赛脑炎？”在兴岗园完及我院新生1困住尻

共凋，病情未愈，釜字出院.入院查体，T36.4C,P22欧/分，R7汰/分,BP69/28

皿地.Wt5.0k,神志清.反应差.侦爆不安,前0平，张力甜高.融面'口唇布青炉，

期充血.颈有抵抗.气膏居中.用R促.可见鼻E扇动及我气性三凹征.双狮呼吸音梢

低,即及少量哮吗音.心率22畋/分，心音梢钝,胸骨左绣3劝间可闻及随凌祥汆音।膜

年我.本卷及包块।肝右筋下3.5cn攻翅，牌东电及肿大，脑啊音正格•般满啜,无化

纹，CRT〈弟.因胶肌张力第高，豚反射.腹壁反射未引出，布氏征、克氏征阳性，巴氏

征阳性.D诊胸片(2012f6-20.ID180090)，抑炎改变。初步诊断.1.重症肺灸2.先

天性心Bi俑，动脉导管未用3.心力天鸿4.脑利脑炎？入院后予告病危.重症瘟护,吸袤.

保和邛唳道通畅,NCPAP(FiOj0.4.PIEP55H20)呼吸支持,四地主强心.酚妥拉明扩

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质等・同时卧制氏拉西林/舒巴坦、红有素.《化利巴韦林抗感染,对症治疗。患儿11安

料.呼吸困难用？,无发热.监妒，HR16欹/分.RR&X/分,SOz108.血气分析，P

H7.220.P00246.7哂,P0282DnHg>HC03-19.InrolAiMb-&6«ool/b£JLM

情似危里,密切观察病情变化，警惕心衰等并发症发生.有关病情已向家属攵代,家属表

示理解•以上抢效在刘纯义主任医哪导下进行,参加抢独人员，杨再祥住院总，罗勇主

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4、点击知识库，调用预设好的模版，稍加填充内容即可保存;

双击调用预设好的模版

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