男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤

睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%,但却是

15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004

年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/1。万，高

于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter

综合征。

［诊断要点］

睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产

生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。

体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中

AFP、LDH和0-HCG浓度的测定与胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进

行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预

示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X

线检查异常，应行胸部CT扫描检查。

［病理分型］

按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中,

少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型,

病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为

是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。

1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）

2.单一组织学类型

精原细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

卵黄囊肿瘤

绒毛膜上皮癌

3.混合型

胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴精原细胞瘤

卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

绒毛膜上皮癌伴其它成分

4.多胚痛

［临床分期］

睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC,2002）

原发肿瘤（PT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围

pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）

pTO无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）

pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

pTl肿痛限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯，或肿痛可能侵入白膜，但未侵犯

睾丸鞘膜

PT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯，或肿瘤透过白膜已侵犯睾

丸鞘膜

PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

PT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

区域淋巴结（N）:主动脉旁与腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结

NX区域淋巴结未能评价

NO无区域淋巴结转移

N1孤立淋巴结转移，最大径£2cm;或多个淋巴结转移，最大径均未超过

2cm

N2孤立淋巴结转移，最大径＞2cm,£5cm;或多个淋巴结转移，其中最大

径可＞2cm,但均£5cm

N3淋巴结转移，最大径＞5cm

远处转移（M）

MX远处转移未能评价

M0无远处转移

Ml远处转移

Mia区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移

Mlb肺以外的脏器转移

血清肿痛标志物(S)

SX标记物分析未进行或结果不能评价

so标记物测定在正常限度以内

SILDH<1.5XN和HCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/ml)

S2LDH1.5-10XN或HCG5000~50000mIU/ml或

AFP1000-10000(ng/ml)

S3LDH>10XN或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)

N表示正常LDH的上限

。期pTisNOMOSO

I期

IA期pTlNOMOSO

IB期pT2NOMOSO

pT3NOMOSO

pT4NOMOSO

IS期任何TNOMOSl-3

II期

HA期任何TN1MOSO

任何TN1MOSI

IIB期任何TN2MOSO

任何TN2MOSI

IIC期任何TN3MOSO

任何TN3MOSI

ni期

niA期任何T任何NMiaSO

任何T任何NMiaSI

IIIB期任何TNl-3MOS2

任何T任何NMiaS2

IIIC期任何TNl-3MOS3

任何T任何NMiaS3

任何T任何NMlb任何S

［治疗原则］

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除与精索结扎术。再根据疾病类型、

分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选

择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖

细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过仝身化

疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照

这些原则处理，尽可能达到根治。

1.精原细胞瘤：I期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射

野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy,此类病人并不推荐预防性纵隔照

射，因为极少出现此部位的复发。nA与HB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放

射野应包括腹主动脉旁与慌淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy,同I期一样，此类病人

也不推荐行预防性纵隔照射。nc与in期为进展期病变，术后应给予以顺钳为基础的

全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，DC与期病

变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，me

期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，

2.非精原细胞瘤：IA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清

扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月

行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹

盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴

结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在

腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。IB期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴

结清扫术，对干不愿手术的病人，可以给予2周期PEB方案全身化疗；IS期病人几

乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗。

n期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常,

可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后N1病人定期随访、N2病人给予2周期化疗；如

果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，如果化疗

后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫

术。进展期病人（nc与DI期）应以全身化疗为主，对于IGCCG预后分类为低危的

病人，标准治疗为3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，中危和高危的病人应给予

4周期PEB方案治疗；如果DC病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有

残存病变，此时可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术；mA期病人如果有脑转移存在，可

以根据临床情况选择放射治疗或手术治疗。

［化学治疗］

单一用药：化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。对该病有效的药物有DDP、

ACTD.VLB.BLM、MTH、ADM与VP-16等，其中DDP最有效。见表53-3。

表1单药治疗睾丸生殖细胞瘤的效果

药物例数有效例数完全缓解备注

MTX104

ACTD3116(52%)5»主耍为胚

MTII431155(36%)33胎性癌

BLM5724(42%)

ADM6012(20%)

VLB4020(50%)7

DDP15107

CTX982

VP-16374(10.8%)

CBP19115

Paclitaxel3126%

1大部分为

Gemcitabine2015%

CCDM后

Oxaliplatin3213%

联合化疗：采用以顺钳(DDP)为主的化疗方案是非常有效的治疗，长期生存率在

80%以上。对只获部分缓解的病例，如血中AFPHCG在正常范围内，可外科切除残

存肿痛。化疗以PVB(DDP+VLB+BLM)>VAB-6(DDP+VLB+ACD+CTX+BLM)

PEB(DDP+VP-16+BLM)为主要方案。见表2。PVB方案自1974年使用以来，为

了减轻药物的毒性反应，几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。该方案对晚期睾

丸肿瘤完全缓解率可达50%-70%,复发率约为10%。辅助外科手术可使70%~8。%

的病人无病生存。用VCR取代VLB同样可获83%的无病生存率且骨髓毒性降低。

VAB-6方案治疗周期短，疗效增加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为

59%o3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90%,无病生存率为

81%。VAB-6的疗效优于PVB,可能与高剂量的DDP应用有关。

近年来,VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。Samson用PEB与

PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78%和73%,两组间无显著差异，而且

PEB方案的神经毒性低于PVB,但骨髓抑制略重。所以，很多人已用PEB作为治疗

晚期睾丸肿瘤的一线方案。卡钳对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。作者应用CEP(卡

钳、VP-16、平阳霉素)方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解,

有效率为95%,完全缓解率42%。但美国MemorialSloanKettering肿瘤中心和

西南肿瘤协作组(SWOG)的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡钳的疗效不如

顺粕好。另一种有效药物是异环磷酰胺(IFO),在PVB或PEB治疗失败的病人中，单

用IFO治疗的有效率为22%;VIPfVLB.IFO.DDP)联合化疗的完全缓解率为30%

(16/54例)，18%的患者无病生存期大于18个月，因此认为是一良好的解救方案。

许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。

几种主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效与随机对照研究的结果见表2和表3o

表2几个主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效

方案例数CR(%)术后CR(%)无病生存率(%)

PVB9057(63)70(78)73

PVB2820(71)23(82)79

PVB14376(53)82(57)45

PVB4222(52)37(88)88

PVB9149(54)68(75)64

PVB5228(54)37(71)67

POB2927(93)-483

VAB-65925(42)44(75)81

PEB4025(62.5)37(92.5)82.5

PEB4337(86)——

PEB3118(58)——

表3儿个主要方案的随机对照研究结果

方案例数CR(%)PRCR+PR(%)作者

YfDDP+VP-165545(81.8)550(91)Bosl(1986)

J

VAB-65850(86.5)353(95)

PEB4124(58.5)832(78)

Y

Sanison(1986)

PVB414(58.5)630(73)

YPVB12174(61)

PEVB12374(60)

Williams(1989)

睾丸肿瘤常用的联合化疗方案

LEP方案

DDP20mg/m2,静滴，第1-5日

VP-16120mg/m2,静滴，第1、3、5日

3周重复X3〜4周期

2.PEB方案

DDP20mg/m2,静滴，第1-5日

VP-16120mg/m2,静滴，第1、3、5日

DLM15mg/次，静脉入壶，第2,9,16日

3周重复X3〜4周期

..3.CEB方案

CBP300mg/m2,静滴，第1日

VP-1660mg/m2,静滴，第.7天

PYM8mg/次，肌注，第3、5、8、10日

4周重复X3〜4周期

4.解救方案

VIP方案：

IFO1.2g/m2,静滴，第1-5日，美斯那400mg,静注0、4.8h,第1-5

口

DDP20mg/m2,静滴，第1—5日

VLBO.llmg/kgd,静注，第1〜2口或用VP-1675mg/m2,静滴，第

1-5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

TIP方案：

紫杉醇150mg/m2静滴第1天

IFO1.5g/m2,静滴，第2・5日，美斯那500mg/m2,静注0、4.8h,第

2-5日

DDP25mg/m2,静滴，第2—5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

关于生殖细胞肿瘤的预后评价因素，各个肿瘤中心的规定不尽相同，近来由多

个国际研究中心组成的国际生殖细胞肿瘤协作组达成共识，按照肿瘤原发部位、内脏

转移情况、肿瘤标志物的水平将生殖细胞肿瘤分为低危、中危、高危。见下表。

表4国际生殖细胞肿瘤预后分类

非精原细胞瘤精原细胞瘤

原发于睾丸或腹膜后原发于任何部位

且和

没有内脏转移除肺外没有其他内脏转移

低危

和和

肿瘤标志物：AFP正常

AFP<1000ng/Ml,任何HCG

HCG<5000IU/L,任何LDH

LDHv正常值上限的1.5倍

原发于睾丸或腹膜后原发于任何部位

和和

除肺外没有其他内脏转移除肺以外的其他内脏转移

和和

中危

肿瘤标志物：AFP正常

AFP1000-10000ng/ML,任何HCG

HCG5000-50000IU/L,任何LDH

LDH正常值上限的1.5-1。倍

原发于纵膈

或

除肺外有其他内脏转移

或

高危无病人属于此类

肿瘤标志物：

AFP>10000ng/Ml,

HCG>50000iu/L,

LDH>正常值上限的10倍

对于低危的生殖细胞肿瘤的治疗，应该在保证最好疗效的同时降低治疗的

毒副反应，有随机临床试验显示可以通过应用VP-16替代VLB,或者去掉方案中的

BLM或是降低BLM的剂量来达到此目的。目前此类病人的标准治疗是手术后给予3

周期BEP方案或4周期EP方案化疗,90%的病人可以被治愈，对于这类病人来说，4

周期的BEP方案就存在治疗过度问题，而3个周期EP方案或是用卡伯代替顺钳的疗

效均不如传统的BEP方案。

对于中危的患者，标准的4周期PEB方案大约有70%的治愈率，而在高危的

患者，其治愈率小于50%,为了进一步提高治疗效果，多个中心进行了一系列的临床

研究，SECSG/SWOG比较了BEP方案中增大顺钳的剂量(40mg/m2x5)与标准

BEP方案的效果，结果显示二者有效率相同，高剂量的顺笆只增加毒性：并不能提高

疗效。由印第安那大学Einhorn教授主持的一项研究比较了VIP方案

(VP-16+IFO+PDD)与标准BEP方案治高危睾丸肿瘤的效果，随访2年，结果显示

二者有效率相同。目前正在进行的一项由印第安那大学、纽约SloanKettering肿瘤

中心等参加的研究比较2周期BEP方案后给予大剂量CBP+VP-16+CTX+外周血干

细胞解救与标准BEP方案治疗预后不良睾丸肿瘤的效果。

对于一线治疗没有达到CR或达到CR后复发的病人，给于IFO+DDP+VLB解

救治疗，大约5。％的病人仍可获得完全缓解，其中，25%的病人可达到持续性缓解状

态，预后良好的因素有肿瘤原发于睾丸、初次治疗达到完全缓解、肿瘤标志物正常、

肿瘤体积较小。这些病人的标准治疗是4周期的IFO+DDP+VLB方案或紫杉醉

+IFO+DDPo

对于常规剂量治疗反应较差，如初次治疗未达CR、需要三线治疗的病人，可以

考虑高剂量化疗+外周血干细胞支持，在三线治疗中，给予两周期高剂量的

CBP+VP-16,加或不加CTX(或IFO),可以使15-20%的病人达到持续缓解。

高剂量化疗不能取得完全缓解的病人基本上失去了治愈的可能，只有极少数的

肿瘤标志物升高、存在孤立转移病灶的病人可以通过外科手术获得治愈的机会，其他

的病人只能给予对症支持等姑息治疗。

随着睾丸肿瘤化疗的长足进展，睾丸肿瘤患者的生存时间大大延长。所以药物的远期毒

性问题也引起了人们的关注。最常见的是继发第二肿痛。据1970〜1982年间收集的

795例病例，23例发生第二肿瘤，其中睾丸癌仍然是最常见的（15/23例），4/23

例发生肺癌。但23例中仅有2例是在放射野内发生软组织肉瘤。因此，有人认为只

有这两例患者才是由于治疗引起的。

此夕卜，PVB方案的血管毒性也很常见，大约4。％的患者发生雷诺氏现象。

［综合治疗］

近年来大量的临床资料业已表明，通过全面、合理的治疗，睾丸肿瘤的疗效已有大

幅度提高。见表：

表不同年代睾丸肿瘤的远期疗效

年代治疗方法5年生存率（%）

睾丸切除术6.6

1933-

睾丸切除术17(5.6-24)

睾丸切除术+放射治疗47.2

1935-

睾丸切除术+放射治疗60(Maier-^Sulak,1937)

1975-睾丸切除术+放射治疗+药物治疗66.5（医科院肿海医院，

1975）

1980-睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB）96/2年(Einhorn,1984)

1985-睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB或PEB）71（医科院肿瘤医院，

2000）

I期睾丸精原细胞瘤手术加放疗的5年生存率超过95%,Einhorn等(1990)综合

的1151例资料为98%。nA.DB期患者手术加放疗的5年生存率超过90%,DC

与HI期病人手术后给予以顺钳为基础的全身化疗5年生存率约为80%左右，对于化疗

结束后残存病灶的处理目前尚处于争论之中，有作者认为对于残存病灶＞3cm的应给

予局部放射治疗或手术切除，Herr等报道了手术切除治疗27例化疗后残存病灶》

3cm患者，结果显示30%的病灶有肿瘤存在；而Duchesne等报道：对174例化疗

后有残存病灶患者的综合分析显示，局部放疗的病人其生存期并无明显提高；有学者

认为残存活动病变与残存病灶人小并无明显相关，采用定期检测肿瘤标志物与CT扫

描可能更有意义。

I期睾丸非精原细胞瘤病人在行睾丸切除与高位精索结扎术后，根据病情可以选

择观察、全身化疗与腹膜后淋巴结清扫术；由于I期睾丸非精原细胞瘤治愈率高

(＞95%),因此保留正常生育能力是选择治疗方案时的一个重要考虑因素，现在主张

采用改良腹膜后淋巴结清扫术(保留交感神经结和神经丛)，由于传统的腹膜后淋巴

结清扫术会使交感神经受损伤引起射精障碍和性功能丧失。Weisbach报告改良的和

常规的腹膜后淋巴结清扫术后的复发率无差别，对复发患者给予化疗，绝大部分仍可

获得治愈。

如果没有肿瘤标志物的升高，DA、DB期病人术后行改良腹膜后淋巴结清扫术以

后可以随诊观察，约有20%-30%的病人会复发，这些病人在接受化疗后大部分仍然

可以治愈；如果肿瘤标志物升高，这些病人应在腹膜后淋巴结清扫术后给予辅助化疗,

Williams等报道同样的病人如果术后仅随诊观察，49%的病人复发，而接受以顺钳为

基础的方案化疗2周期的病人，复发率＜5%。为减轻腹膜后淋巴结清扫术的副作用,

近年来有学者建议对于这类病人可以直接给予全身化疗，若化疗后有残存病灶再考虑

腹膜后淋巴结清扫术，Logothetis和Socinski的初步研究显示：二者的生存率相似,

由于缺乏大规模随机对照的临床研究，尚难作出定论。

UC与ID期患者术后给予全身化疗，约70%的病人可获治愈。对于化疗后达到完

全缓解的病人可以随诊观察，有学者建议对于这些病人，即使达到完全缓解，仍然需

耍行腹膜后淋巴结清扫术，因为仍然可能有微小残存病灶存在，目前仍处于争论之

中。对于化疗后有残存病灶的应该行手术切除，约15%的病灶被证明有肿瘤细胞存在,

需要再次给予补充化疗。

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二、前列腺癌

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，也是人类特有的疾病。

八十年代以来，前列腺癌的发病率逐渐上升，在美国其发病率更是急剧增加，超过

肺癌成为男性笫一高发肿瘤，2005年，全美国新发病例232,090例，占男性新诊断

恶性肿痛的29%,死亡30050例，占男性恶性肿瘤死亡的第二位（10%）,中位发

病年龄为72岁，黑人的发病率与死亡率均明显高于白种人。我国属于前列腺癌的低发

区，约1/10万，但有逐年上升趋势。北京、南京、上海报告前列腺增生手术标本中，病

理连续切片标本前列腺癌的检出率为5%-20%0

前列腺癌的病因迄今不明确。据有关资料分析，前列腺淋病、病毒与衣原体感染、

性生活强度与激素的影响可能与发病有关。另外高脂肪饮食与职业因素（过多接触镉）

与发病也有一定关系。

［临床表现］

前列腺癌一般发展较慢，无症状。在疾病晚期可出现膀胱出口堵塞或输尿管堵塞症

状，血尿和脓尿。发生骨转移会引起骨痛。肛诊扪到前列腺硬块或结节应考虑本病，但

必须与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结核、前列腺结石等相鉴别。前列腺坚硬，有结节,

形态不规则应高度怀疑为前列腺癌。

［诊断要点］

传统的肛门指诊仍视为枪查前列腺癌的最佳筛选技术。对直肠指枪疑为前列腺癌

的患者，采用经直肠或会阴部穿刺活检术可做出诊断。对良性前列腺肥大患者的前列

腺手术标本进行组织学检查，有时可发现早期恶性变。

前列腺特异性抗原(PSA)是正常或癌变前列腺上皮细胞浆内小泡产生的糖蛋白，它

是前列腺癌最特异、最敏感的肿瘤标志物，总的阳性率约为70%,晚期患者9。%以

上均为阳性。

前列腺B超根据内部回声的不同有助于鉴别癌和前列腺良性结节。超声普查前列

腺癌在国外应用较广，特别是高发人群。CT与MRI检查有助于前列腺癌的分期与了

解前列腺区的解剖关系。前列腺癌常引起成骨性骨转移，骨扫描或X线影检查有助于

骨转移的诊断。

组织学分级(Grading):为更准确地判定预后，提出了多种前列腺癌的组织

学分级标准，最常用的是Gleason分级系统。该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺

体分化程度与肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异

概括为主要和次要两种生长方式，将占优势的主要结构称为主级，次要结构称为次级,

次要结构的面积不得少于肿瘤面积的5%,否则则忽略不计。若肿瘤生长方式只有一

种，仍按主、次级计算，即主级与次级相等。若有三种以上生长方式，应将其归纳为两

种计算，主级和次级同按5级标准评分，每级计1分，主级加次级为总评分，分化最好

的为2分，最差的为1。分，一般将2〜5分者视为高分化癌,6〜8分为中分化癌，而

9~10分为低分化癌。

Gleason分级系统：

1级：肿瘤由密集、单个、分离、圆形、均匀一致的腺体组成，边界规则。

2级：肿瘤由单个、分离、圆形，但欠均匀的腺体组成，腺体被相当于腺体直径厚度

的间质分离，肿瘤边界欠规则。

3级：肿瘤由单个、分离、大小不一的腺体组成，包括筛状癌、乳头状癌，肿痛边

界不规则。

4级：肿瘤由小细胞、深染或透明细胞组成的相互融合并浸润的腺体组成，有乳

头状、筛状、实性结构。

5级：只有少量或无腺体形成，呈实性或团块状，癌浸润极明显，如粉刺癌。

前列腺癌的TNM与临床分期(AJCC,2002)

原发肿瘤⑴

Tx不能评价原发肿痛

T0无原发肿瘤证据

T1无临床症状，直肠指诊未触与肿瘤,影像学检查未见占位性病变

Tia在偶然的组织学检查时发现，瘤组织《被切除组织的5%

Tib在偶然的组织学检查时发现，瘤组织〉被切除组织的5%

TicPSA检查异常，并经针刺活检证实有前列腺癌

T2肿瘤局限在前列腺

T2a肿瘤侵与范围&一叶的1/2

T2b肿瘤侵与范围》一叶的1/2,但肿瘤局限在一侧叶内

T2c肿瘤侵与二侧叶

T3肿瘤蔓延超过前列腺包膜

T3a肿瘤蔓延超过前列腺包膜(单侧或双侧)

T3b肿瘤侵与精囊

T4肿瘤固定或侵与除精囊外的邻近结构：膀胱颈、尿

道外括约肌、直肠、肛提肌和/或骨盆侧壁

区域性淋巴结(N):真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结，其他均为远处淋巴结

Nx不能评价区域性淋巴结

NO无区域性淋巴结转移

N1有区域性淋巴结转移

远处转移(M)

Mx不能评价有无远处转移

M0无远处转移

Ml远处转移

Mia远处淋巴结转移

Mlb骨转移

Mlc其他部位转移

组织病理学分级

GX组织病理学分级不能评价

G1高分化(Gleason2-4)

G2中分化(Gleason5-6)

G3低分化或未分化(Gleason7-10)

I期：TiaNOMOG1

II期：TiaNOMOG2,3,4

TibNOMO任何G

TicNOMO任何G

T2NOMO任何G

ID期：T3NOMO任何G

IV期：T4NOMO任何G

任何TN1MO任何G

任何T任何NMl任何G

［治疗原则］

由于前列腺癌多发于高龄男性，这些患者除了年老体弱外，常常伴有其它较严重

的疾病，因此对已明确诊断的前列腺癌患者，首先要考虑是否需要治疗与是否能够治

愈。对于无症状、预计寿命＜5年的患者，暂时不必治疗、可临床观察，待出现临床症

状时再给予治疗。若预计寿命＞5年或有临床症状，需根据临床分期、组织学分级、PSA

水平、病人年龄、全身状态、预计寿命等综合考虑、选择治疗方案。对Tl-2.Gleason

评分2-7、PSA〈20ng/mL的患者，如果预计寿命＜1。年，可以观察等待、推迟治疗;

如果预计寿命＞10年，可选择根治性前列腺切除术或放射治疗。近年随着放射治疗技

术的研究进展，特别是适形放疗的应用，对早期前列腺癌的放射治疗同样可以达到根

治性前列腺切除术的疗效。对局部进展的T3与T4期前列腺癌，因单纯的前列腺切除

术疗效差，通常选用放射治疗+内分泌治疗或单纯内分泌治疗。转移性前列腺癌以内分

泌治疗或化疗为主，对骨转移所致的疼痛局部可辅以放射治疗。一

［全身治疗1

1.内分泌治疗

内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，40年代Huggings等应用雌激素

和双睾丸切除术作为晚期前列腺癌的姑息治疗，取得可喜疗效，在以后相当一段时间

内作为主要治疗手段。目前，内分泌治疗已被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。

它应用于局部进展和转移性前列腺癌，能明显延长病人肿瘤的无进展生存期与总生存

期，有效地缓解肿瘤所致的症状。还可应用于根治性手术和放疗前后的辅助治疗。晚

期前列腺癌内分泌治疗的结果见下表。

表晚期前列腺癌内分泌治疗效果

治疗方法例数缓解率（％）缓解期

睾丸切除/雌激素83(CR+PR+S)—

81%

甲地孕酮+低剂量雌激素40(PR+S)73%2年生存

40%

氟硝基丁酰胺72(CR+PR+S)

87.3%

氟硝基丁酰胺22(CR+PR+S)4-27J

54.4%

睾丸切除+氟硝基丁酰胺16(CR+PR+S)—

100%

LH-RH类似物+氟硝基「酰胺9(CR+PR)100%—

LH-RH类似物/睾丸切除+氟硝基136(CR+PR+S)—

丁酰胺96%

Leuprolide（一种促性腺激素释放激92(CR+PR+S)—

素类似物）89%

（1）去势治疗：目的是抑制雄性激素的生成，降低体内的雄激素，去除雄激素

对前列腺癌细胞生长的刺激作用。方法包括手术去势（双睾丸切除）、药物去势（雌激

索、LH—RH类似物与抗雄激素药物等）

手术去势：通过手术切除睾丸直接去除睾丸来源的雄激素，该方法简单、见效快,

可局麻下进行，价格低。手术后病人血浆睾酮水平3-12h可达最低水平。80%的病人

前列腺体积与肿瘤可缩小，症状缓解。不良反应有心理障碍与失落感，性欲丧失、博

起障碍，潮热，贫血，易疲乏，体重减轻。骨质疏松，肌肉容量减小。但对非激素依赖

性前列腺癌无效。

雌激素治疗：通过在下丘脑水平的反馈调节，抑制垂体促性腺激素的分泌，使LH-

RH和LH产生降低。每日口服3mg,1-2周后血液睾丸酮可达到去势水平，可使患者

主观症状改善、骨转移性疼痛与尿道梗阻减轻，骨与软组织转移灶缩小，其有效率与

睾丸切除相同，。该药应用方便、价格便宜。但是副反应大，如：水肿、充血性心力

衰竭、静脉炎、肺栓塞、男性乳房发育等。

促性腺释放激素类似物促进剂（gonadotropinreleasinghormoneagonists、

GnRH-A）：天然促性腺释放激素（GnRH）作用于垂体前叶，使之分泌促黄体生成素

（LH）和促卵泡素（FsH）。LH作用于睾丸间质，使之分泌睾丸酮；FSH作用于睾

丸支持细胞，产生雄激素结合蛋白。1971年Schally等确立了GnRH结构，以后人

工合成了2000余种GnRH-AoGnRH-A与垂体亲和力强，LH的释放量可比正常情

况增加15〜20倍，大剂量长期给GnRH-A可造成垂体促性腺激素耗竭，使GnRH

受体调节功能降低，致使血清睾丸酮降至去势水平(即药物去势)，其作用持续较久。

现在临床上常用的药物有：①醋酸亮丙瑞林(leuprlideacetate,lepron,Lupton,利

普安)，应用本品后血清睾丸酮暂时上升，使少数患者病情在短期内恶化，四周后又恢

复至原有水平，然后睾丸酮水平逐渐下降至去势水平。用法为皮下注射，lmg/d。②

醋酸性瑞林(goserelinacetate,zoladex、诺雷德)，系一种长效制剂，每支含3.6mg

药量，每四周在腹部皮下注射一次。这类药物在国外应用得很广泛。主要不良反应有

性欲减退、面部潮红与尊麻疹等，少数人局部注射后皮下有硬结。

(2)抗雄激素类药物：抗雄激素类药物可与内源性雌激素在靶器官上竞争受体结合,

在胞质内通过与双氢睾丸酮受体结合，抑制双氢睾丸酮进人细胞核，从而阻断雄激素

对前列腺癌细胞的作用，达到治疗的目的。抗雄激素药物分为类固醇与非类固醇两类，

属于前者的有甲地孕酮和甲孕酮，后者有氟硝基丁酰胺、比卡鲁胺等。

甲地孕酮和甲孕酮：为类固醉类抗雄激素药物，其作用机制与天然孕激素相同，主要

作用是抑制促黄体激素的释放与封闭雄激素受体，并阻断5a—还原酶而降低前列腺

双氢睾丸酮浓度，常用剂量为甲地孕酮40mg口服2〜4次/口，或160mg,1次/

日，三月后改为维持量40mg,2次/日；甲孕酮0.5g,口服，1〜2次/日，三月后改

为维持量。.5g,1次/日。然而这些药物有一个共同的问题，服药6-12月后，血清睾

丸酮水平又逐渐回升，但通过给予小剂量的己烯雌酚(0.1mg/d),可以防止这种现

象的发生。

氟硝基丁酰胺(flutamidc、缓退痛、氟他胺、福至尔)为，种非类固醉类抗

雄激素药物，它通过封闭睾丸酮和二氢睾丸酮与其细胞内受体结合而起作用，还可以

封闭睾丸酮对促性腺激素分泌的抑制作用。因此，用药后血清促黄体生成激素和睾丸

酮浓度增加，使许多患者仍保持性欲与生殖能力，它主要适用于希望保持性能力的患

者。用法为250mg,每日三次。它通常与GnRH-A联用，但也可以单独或与

Finasteride（一种5Q—还原醐抑制剂）合用。本品较昂贵，不良反应小，包括腹泻、

面部发热与男子乳房发育。

比卡鲁胺（Bicahitamide、康士得）：为一种非类固醇类抗雄激素药物，可与

前列腺与脑垂体的雄激素受体结合，与前列腺雄激素受体的亲合力比福至尔强4倍,

与脑垂体雄激素受体的亲合力比福至尔强10倍。同时可竞争结合突变型与野生型受

体。其半衰期长（5.8天），适合每日给药1次，在第一次给药后就可达到有效血药

浓度，代谢杂质少，但无生物后活性。单独应用时150mg,每日1次，口服，与其它

治疗联合应用时50mg,每日1次，可出现男性乳腺增生、潮红，没有其他内分泌作

用。

（3）肾上腺酶合成抑制剂：氨基导眠能（AC）可抑制肾上腺皮质生成雄激素、

糖皮质激素和醛固酮，类似于肾上腺切除作用，适用于治疗睾丸切除与雌激素治疗无

效或复发的患者。用法为250mg,口服，3〜4次/天。由于垂体后叶分泌的ACTH

能对抗AC抑制肾上腺皮质激素合成的作用，所以每天需同时服用氢化可的松2。〜

40mg,以阻滞ACTH的这种作用。与雌激素合用可提高疗效。本品的常见不良反应

有嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心与低血压。

2.化学治疗

前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化学治疗，可选择单

药或联合化疗，单药对内分泌治疗失败的前列腺癌的疗效见下表:

前列腺癌单药化疗的疗效

药物例数PSA反应率（%）有效率（%）TTP（月）生存期

（月）

Docetaxel13838-46284.6-5.1

9.4-27

Paclitaxel1264-3617NR

9-13.5

Doxorubicin135NR223.5-4.6

8-10.8

Epirubicin26024-3231NR

9-13

Cyclophosphamide534NRNR

8-12.7

Vinorelbine1404-1772.9-3

10.2-11.5

Estramustine561215NR

NR

注:PSA反应率：是指血PSA值降低50%以上，持续4周；NR:没有报道

雌二醇氮芥（Estramustine,EM,Estrocyt,磷雌氨芥，癌腺治）是以雌二爵17磷

酸酯为载体的氮芥类化合物，具有烷化剂与雌激素的双重作用，其主要代谢产物雌二

醇氮芥和雌酮氮芥对前列腺具有特殊亲和力，既能通过下丘脑抑制促黄体生成素，降

低睾酮的分泌，又有直接细胞毒作用。

用法每日600mgZm2,分2次口服，如连服3-4周无效，则应停药；如有效，原

剂量继续服用，共3—4个月。有效率为3。％。不良反应为恶心、呕吐，轻微女性化,

少见骨髓抑制，少数人有转氨酶和胆红素升高。

与单药相比，尽管联合化疗的有效率更高，但毒性反应也更重，其对病人生活质

量与生存期方面的影响并无明显差别。联合化疗对内分泌抗拒的前列腺癌患者的疗效

见下表

前列腺癌联合化疗的疗效

化疗方案例数PSA反应率(％)有效率(％)TTP(月)生存

期(月)

Docetaxel+EM10058-82