心内科高血压诊疗常规

心内科高血压诊疗常规前言高血压作为最常见的心血管疾病之一，其患病率高、致残率高、致死率高，严重威胁着人民群众的身体健康。心内科作为心血管疾病诊疗的专科，在高血压的规范诊断、全面评估、个体化治疗及长期管理中肩负着重要责任。本常规旨在结合最新临床证据与实践经验，为心内科医师提供一套系统、实用的高血压诊疗框架，以期优化治疗策略，改善患者预后。一、高血压的诊断与评估（一）血压测量与诊断标准准确测量血压是诊断高血压的基石。临床诊断主要依据诊室血压测量结果，采用经核准的汞柱式或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）作为诊室血压的重要补充，有助于发现白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估血压昼夜节律、短期变异及降压治疗效果。其中，ABPM的诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg，或白天平均血压≥135/85mmHg，或夜间平均血压≥120/70mmHg；HBPM的诊断标准为≥135/85mmHg。（二）病史采集与体格检查病史采集应全面细致，包括：*高血压发病情况（首次发现时间、血压水平、有无症状）；*既往血压测量值及治疗情况（药物种类、剂量、疗效、不良反应）；*有无冠心病、心力衰竭、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病等靶器官损害及相关疾病史；*家族史（高血压、糖尿病、心血管疾病等）；*生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠）；*有无可能导致继发性高血压的相关疾病线索（如肾炎史、贫血、肢体无力、打鼾等）。体格检查重点包括：*正确测量血压（双上臂血压，必要时测量下肢血压）；*身高、体重、腰围，计算体重指数（BMI）；*眼底检查；*颈部：有无颈静脉怒张、甲状腺肿大、血管杂音；*胸部：心肺听诊（心率、心律、有无奔马律、瓣膜杂音，肺部啰音）；*腹部：有无腹部血管杂音、肿块；*四肢：四肢血压、脉搏、有无水肿、间歇性跛行。（三）实验室及辅助检查基本检查项目：*血常规；*尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）；*生化检查：空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肾功能（血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR）、电解质（钾、钠、氯）；*心电图。推荐检查项目：*24小时动态血压监测；*超声心动图；*颈动脉超声；*尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；*餐后血糖（若空腹血糖≥6.1mmol/L时）；*胸部X线片。必要时选择的检查项目：*进一步的肾功能检查（如血、尿β2微球蛋白）；*睡眠呼吸监测（怀疑睡眠呼吸暂停综合征时）；*血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺等（怀疑继发性高血压时）；*肾动脉超声、肾上腺CT等影像学检查（怀疑继发性高血压时）。（四）高血压的危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）、临床并发症（CC）和糖尿病（DM）进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。这对于确定启动降压治疗的时机、选择降压药物及评估预后至关重要。具体分层标准参照相关国内外指南。二、高血压的治疗原则与策略（一）治疗目标高血压治疗的主要目标是将血压控制在目标水平，以最大限度地降低心脑血管并发症和死亡风险。*一般高血压患者：血压应降至<140/90mmHg；*老年（65-79岁）高血压患者：血压应降至<150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；*80岁及以上高龄老年人：血压应降至<150/90mmHg；*合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭的高血压患者：血压应降至<140/90mmHg，部分患者（如蛋白尿>1g/24h的慢性肾病）可更严格控制，但需个体化评估耐受性。（二）非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基础，应贯穿于整个治疗过程。主要包括：*减少钠盐摄入：每日食盐摄入量逐步降至推荐水平（WHO建议<5g/日），增加钾的摄入。*合理膳食：平衡膳食，增加蔬菜水果、全谷物、低脂奶制品摄入，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。*控制体重：BMI维持在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。*规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳），辅以适当的肌肉力量练习。*戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。*心理平衡：减轻精神压力，保持良好心态，保证充足睡眠。（三）药物治疗治疗原则：*小剂量开始：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。*优先选择长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。*联合用药：对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的患者，应进行联合降压治疗。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。*个体化治疗：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。常用降压药物种类：目前常用的降压药物主要包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂（噻嗪类和袢利尿剂等）和β受体阻滞剂（βRB）。此外，α受体阻滞剂或其他降压药有时亦可应用于某些特定情况。各类药物的适用人群、禁忌症及注意事项需熟练掌握。例如，ACEI/ARB适用于伴心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、糖耐量减退、蛋白尿等患者，但禁用于妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄患者，ACEI还可能引起干咳。CCB对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者适用。利尿剂适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。βRB适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。联合治疗方案：优先推荐的联合治疗方案包括：ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI/ARB+CCB；CCB+噻嗪类利尿剂；CCB+βRB。必要时也可用其他组合，包括α受体阻滞剂、中枢作用药（如可乐定）等。单片复方制剂（SPC）可提高患者依从性。药物选择与调整：根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，选择合适的降压药物。治疗过程中应定期监测血压及其他危险因素，根据血压控制情况调整治疗方案。若初始治疗方案血压未达标，应及时调整药物剂量或种类，必要时增加药物种类。三、特殊人群高血压的管理（一）老年高血压老年高血压常表现为收缩期高血压为主、血压波动大、易发生体位性低血压、餐后低血压，常合并多种疾病。治疗应强调个体化，逐步达标，避免血压骤降。优先选择长效降压药物，如CCB、ACEI、ARB、利尿剂或其复方制剂。（二）高血压合并冠心病治疗目标应<140/90mmHg，如能耐受可降至<130/80mmHg。首选βRB、ACEI/ARB，必要时联合CCB或利尿剂。稳定性心绞痛患者可选用βRB或非二氢吡啶类CCB。（三）高血压合并心力衰竭包括射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）。HFrEF患者推荐ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、βRB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和利尿剂，血压目标<130/80mmHg。HFpEF患者主要控制收缩压，可选用ACEI/ARB、βRB、CCB（非二氢吡啶类）、利尿剂。（四）高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中患者，血压≥220/120mmHg时应谨慎降压；急性脑出血患者，血压≥180/100mmHg时应降压治疗。恢复期患者，血压目标一般应<140/90mmHg，若能耐受可降至<130/80mmHg。药物选择ACEI/ARB、利尿剂、CCB等。（五）高血压合并慢性肾脏疾病目标血压<140/90mmHg，若尿蛋白>1g/24h，可进一步降低至<130/80mmHg。首选ACEI/ARB（注意监测肾功能和血钾），必要时联合利尿剂、CCB。（六）高血压合并糖尿病目标血压一般<130/80mmHg。首选ACEI/ARB，可联合CCB、利尿剂或βRB。（七）继发性高血压对于年轻起病、血压显著升高（如≥180/110mmHg）、降压效果差、血压波动大、伴靶器官损害或有提示继发性高血压线索的患者，应进行相应检查以明确病因。常见病因包括肾脏疾病、内分泌疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等）、睡眠呼吸暂停综合征、大动脉疾病等。明确病因后，部分继发性高血压可通过手术或特殊药物治疗得到根治或改善。四、随访与管理高血压是一种慢性疾病，需要长期甚至终身管理。建立长效随访机制至关重要。*随访频率：血压达标且稳定者，每3个月随访一次；血压未达标或不稳定者，应每2-4周随访一次，直至达标。*随访内容：监测血压及其他危险因素控制情况，评估靶器官损害及相关临床情况变化，调整治疗方案，强化生活方式干预，提高患者依从性。*血压监测：鼓励患