2026年医保知识考核考试题库及答案

2026年医保知识考核考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年医保政策调整，城乡居民基本医疗保险个人缴费标准较2025年提高（）元，达到（）元/年。A.20，380B.30，400C.15，360D.25，390答案：A（依据《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年居民医保个人缴费标准为380元/人·年，较上年度提高20元）2.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）未达到统筹地区规定年限的，可选择（）。A.一次性补缴至规定年限B.继续按年缴费至规定年限C.转为居民医保参保D.以上均可答案：D（《基本医疗保险参保管理经办规程（2026修订版）》明确，未达缴费年限的职工可选择一次性补缴、继续逐年缴费或转为居民医保）3.2026年起，职工医保普通门诊统筹年度支付限额统一调整为（）。A.当地居民人均可支配收入的2%B.不低于4000元C.在职职工5000元、退休人员6000元D.与上年度职工平均工资挂钩动态调整答案：B（2026年医保改革重点任务中明确，普通门诊统筹年度支付限额不低于4000元，部分发达地区可适当提高）4.参保人员在异地就医直接结算时，住院费用的医保目录适用规则是（）。A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A（《异地就医直接结算经办规程（2026）》规定，住院费用执行就医地目录，报销比例、起付线等执行参保地政策）5.下列不属于基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.符合“三个目录”的门诊慢特病治疗费用B.因见义勇为导致的意外伤害医疗费用C.应当由第三人负担的交通事故医疗费用D.经备案的异地急诊住院费用答案：C（《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围）6.2026年新增的门诊慢特病病种不包括（）。A.阿尔茨海默病B.重度抑郁症C.骨关节炎（重度）D.白癜风（泛发型）答案：D（2026年国家医保局新增6个门诊慢特病病种，包括阿尔茨海默病、重度抑郁症、骨关节炎（重度）等，白癜风未纳入）7.职工医保个人账户可用于支付（）。A.配偶的健身卡费用B.父母的高血压药费（在定点药店购买）C.子女的医美整形费用D.本人的商业健康保险保费（非税优型）答案：B（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2026修订）》明确，个人账户可支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用）8.参保人员因紧急情况未备案异地就医，其住院费用报销比例较备案人员降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.不降低答案：B（2026年异地就医政策调整，未备案人员报销比例降低10个百分点，急诊抢救除外）9.2026年国家医保药品目录调整中，“双通道”管理药品范围扩大至（）。A.所有谈判药品B.临床价值高、患者急需的慢性病用药C.抗肿瘤靶向药和免疫治疗药D.国家基本药物目录内的高价药品答案：A（2026年目录调整明确，所有谈判药品均纳入“双通道”管理，确保供应和医保支付）10.灵活就业人员参加职工医保，缴费基数可在（）之间选择。A.当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%B.当地最低工资标准-社会平均工资C.居民人均可支配收入的80%-200%D.上年度职工医保缴费基数下限-上限答案：A（《关于规范灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知（2026）》规定，缴费基数按全口径社平工资的60%-300%自主选择）11.医保电子凭证的二维码有效期为（）。A.30秒B.1分钟C.2分钟D.5分钟答案：B（《医保电子凭证应用管理办法（2026）》明确，动态二维码有效期为1分钟，防止盗用）12.参保人员中断职工医保缴费（）个月内补缴的，缴费当月即可恢复医保待遇；超过该期限补缴的，设置（）个月等待期。A.3，3B.6，6C.3，6D.6，3答案：A（2026年参保管理新规，中断3个月内补缴的，当月恢复待遇；超过3个月补缴的，设置3个月等待期）13.下列不属于医保基金不予支付的诊疗项目是（）。A.挂号费、院外会诊费B.义齿、义眼等康复性器具C.近视眼矫形术D.符合规定的器官移植手术费用答案：D（器官移植手术费用中符合“三个目录”的部分由医保基金支付，其他选项均为自费项目）14.2026年居民医保财政补助标准提高至（）元/人·年。A.640B.660C.680D.700答案：C（2026年中央财政预算明确，居民医保财政补助标准为680元/人·年，较上年增加30元）15.参保人员申请医保关系转移接续时，个人账户资金（）。A.只能转移至新参保地个人账户B.可一次性提取现金C.转移至新参保地统筹基金D.由原参保地统筹基金回收答案：A（《基本医疗保险关系转移接续暂行办法（2026）》规定，个人账户资金随同转移，不得提取现金）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年医保参保扩面的重点人群包括（）。A.新就业形态劳动者B.高校毕业生C.流动就业人员D.已脱贫人口答案：ABCD（《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见（2026）》明确，重点覆盖新就业形态、高校毕业生、流动人员、脱贫人口等群体）2.下列属于职工医保门诊共济保障范围的有（）。A.参保职工本人在定点药店购买的降压药费用B.参保职工配偶在定点医院的普通门诊费用C.参保职工父母的门诊慢特病治疗费用D.参保职工子女的预防接种费用答案：ABC（门诊共济保障范围包括本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，预防接种属公共卫生服务，不纳入）3.异地就医直接结算“五统一”要求包括（）。A.统一备案流程B.统一待遇标准C.统一基金清算D.统一信息平台答案：ACD（“五统一”指统一备案规则、统一清算流程、统一信息平台、统一经办标准、统一监管要求，待遇标准仍执行参保地政策）4.医保基金监督检查中，以下行为属于欺诈骗保的有（）。A.定点医院虚记多记诊疗项目B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）D.医生为患者开具超量处方（3个月用量的高血压药）答案：ABCD（《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，虚记费用、冒用他人证件、串换药品、超量开药均属欺诈骗保行为）5.2026年医保支付方式改革重点推进的付费方式有（）。A.DRG/DIP付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.门诊按人头付费答案：ACD（2026年支付方式改革明确，住院重点推进DRG/DIP，门诊探索按人头付费，按床日付费为过渡方式）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，不得同时参保。（）答案：√（《基本医疗保险参保管理经办规程（2026）》禁止重复参保）2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品，无需提供处方即可使用医保个人账户支付。（）答案：×（2026年起，药店购药需凭定点医疗机构医师开具的处方，禁止无方购药）3.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，其账户余额可由继承人一次性提取。（）答案：√（《社会保险法》规定，个人账户余额属于个人财产，可依法继承）4.异地就医备案后，备案有效期内可在备案地多次就诊，无需重复备案。（）答案：√（《异地就医直接结算经办规程（2026）》明确备案长期有效，多次就医无需重复备案）5.居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，住院报销比例可提高5个百分点。（）答案：×（2026年政策取消“连续缴费年限奖励”，统一按参保身份享受待遇）6.医保电子凭证可在所有定点医药机构使用，实体卡将逐步停用。（）答案：√（2026年医保信息化建设要求，全面推广电子凭证，实体卡不再作为主要凭证）7.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（《社会保险法》规定，故意自伤产生的费用不纳入支付范围）8.2026年起，所有统筹地区职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）答案：×（改革分阶段推进，2026年单位缴费划入个人账户比例降至不超过20%，2028年全面取消）9.医保目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例后再报销。（）答案：√（《国家基本医疗保险药品目录管理办法》规定，甲类全额报销，乙类先自付10%-30%）10.参保人员对医保经办机构的报销结果有异议的，可在60日内申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√（《医疗保障行政争议处理暂行办法》规定，异议申请期限为60日）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：①增强门诊保障功能，建立普通门诊统筹，支付比例不低于50%，年度限额不低于4000元；②优化个人账户计入办法，单位缴费不再划入个人账户（或降低划入比例），个人账户主要用于本人及近亲属合规医疗费用；③规范个人账户使用范围，禁止用于健身、购物等非医疗支出。2.参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：需同时满足：①已办理参保缴费（待遇享受期内）；②按规定完成异地就医备案（急诊抢救除外）；③在备案地的联网定点医药机构就医；④就医费用属于基本医保“三个目录”范围。3.简述医保基金“收支两条线”管理的具体要求。答案：指医保基金收入和支出分别通过不同账户管理：①收入户：用于暂存征缴的基金收入，每月全额转入财政专户；②财政专户：用于存储基金，由财政部门管理；③支出户：用于接收财政专户拨入资金，支付医保待遇，禁止坐收坐支。4.2026年医保药品目录调整的“四个优先”原则是什么？答案：①优先纳入国家重大新药创制专项药品；②优先纳入儿童、罕见病、抗肿瘤等临床急需药品；③优先纳入通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品；④优先纳入与新冠病毒感染等重大公共卫生事件相关的防治药品。五、案例分析题（共25分）案例：张某，45岁，某市企业职工（职工医保参保人），2026年8月因突发急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗，住院期间发生以下费用：①床位费（普通病房，30元/天×7天）210元；②检查费（B超、血常规）800元；③手术费（阑尾切除术）3500元；④药品费（甲类药品2000元，乙类药品1500元，乙类药品自付比例10%）；⑤护理费（一级护理，50元/天×7天）350元。已知该市职工医保住院起付线为800元，报销比例为：起付线以上至1万元部分75%，1万至5万元部分80%，5万元以上部分85%。问题：计算张某本次住院医保基金应支付的金额。答案