重症护理记录单的书写方法_第1页
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文档简介

重症护理记录单的书写方法1、重症护理记录单适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。2、记录项目包患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。3、书写要求（1）“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。（2）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。（3）“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。（4）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。（5）危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。（6）输血患者的护理记录：①遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx，20滴/分。②经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h内输完，血小板30分钟输完，心功能不全者除外。③每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）④输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。（7）输血注意事项：①取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为准）。②输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，请当班医生核对。③输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用7号针头和输液器输血。④输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。⑤在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。⑥大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出血。⑦保留空血袋24h，与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。⑧输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失。⑨一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，密切观察患者病情，详细记录；保留血袋和输血器具，填写输血反应报告卡上报输血科；填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。⑩掌握输血反应应急预案。4、病情及治疗栏内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与

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