中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026）解读课件

中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南(2026)目录01CKD诊断与分期标准02CKD筛查体系03CKD进展评估与防治04并发症防治05替代治疗与展望Chapter01CKD诊断与分期标准从定义、诊断指标到分期与危险分层的完整框架DEFINITION&DIAGNOSISCKD定义与诊断标准CKD定义为肾脏结构或功能异常持续超过3个月并对健康造成影响的疾病。诊断依据包括肾损伤标志物（7项）和eGFR下降（<60）两大类，任意一项持续超3个月即可确诊，强调时间维度和临床意义的双重判定。疾病定义01肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并对健康造成影响的疾病称为CKD02定义强调"持续性"以排除急性肾损伤等一过性异常，"健康影响"体现临床意义导向03该定义沿用KDIGO2024年更新标准，已在全球范围内推广应用诊断标准任一项持续>3个月01肾损伤标志物：白蛋白尿（UAER≥30mg/24h或UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、持续性血尿02肾损伤标志物：肾小管相关病变、组织学异常、影像学结构异常、肾移植病史03eGFR下降：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，反映肾小球滤过功能显著受损肾脏解剖结构·辅助理解CKD定义中的"结构异常"维度基于eGFR的CKD五期分期标准CKD基于eGFR分为5期（含3a/3b亚期），从1期正常或增高到5期肾衰竭（eGFR<15），分期越低肾功能损害越严重，并发症风险和进展至终末期肾病的概率也越高，是指导临床管理的基础框架。CKD分期eGFR[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]肾功能描述1期≥90肾功能正常或增高，但存在肾损伤标志物，需早期识别和干预2期60~89肾功能轻度下降，应启动一级预防并定期监测进展3a期45~59肾功能轻至中度下降，需加强监测频率与并发症筛查3b期30~44肾功能中至重度下降，并发症风险显著增加，是干预关键窗口4期15~29肾功能重度下降，需准备肾脏替代治疗，加强多学科管理5期<15肾衰竭阶段，需透析或肾移植维持生命CKD按eGFR分为5期，3期细分为3a和3b两个亚期，分期越低肾功能损害越严重CKD危险分层体系CKD危险分层综合病因、eGFR分期、尿白蛋白分级和其他危险因素四个维度，将患者分为低危、中危、高危和极高危四级，直接决定监测频率、转诊时机和治疗强度，是个体化管理的核心工具。表4CKD危险分层矩阵CKD分期A1正常/轻度(<30mg/g)A2中度增加(30~300mg/g)A3大量增加(>300mg/g)1期低危中危高危2期低危中危高危3a期中危高危极高危3b期高危极高危极高危4期极高危极高危极高危5期极高危极高危极高危危险分层由eGFR分期与尿白蛋白分级交叉决定，4~5期均为极高危01分层依据包含四大维度：CKD病因、eGFR分期（1~5期）、尿白蛋白分级（A1/A2/A3）和其他合并危险因素02风险等级从1级（低危）到4级（极高危）逐级递增，高危和极高危患者需增加监测频率并考虑专科转诊034期和5期患者无论尿白蛋白水平如何均为极高危，需每3~4个月监测并启动多学科管理CHAPTER02CKD筛查体系筛查意义、对象、核心指标与诊治流程CKD筛查意义与对象我国CKD患病率8.2%~10.8%，约1.2亿患者但知晓率仅10%。CKD起病隐匿、早期无症状，发展至3期后并发症风险和医疗负担急剧增加，早发现早治疗可逆转或良好控制病情。一般人群年度筛查：成人体检时无论有无危险因素都要筛查CKD，建议每年检测一次尿常规、UACR和血肌酐筛查指标：尿常规（定性检测蛋白、红细胞和白细胞）、UACR和基于血肌酐计算的eGFR高风险人群：肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（>65岁）、肥胖继发性高风险：系统性红斑狼疮、乙肝、长期肾毒性药物、急性肾损伤病史者一级预防：高风险人群每半年CKD防治宣教，每年至少一次尿常规、UACR和血肌酐检测常规体检中的CKD筛查场景eGFR估算方法与推荐意见eGFR是评估肾功能的核心指标，指南推荐三个层次：eGFRcr适合一般人群，eGFRcr-cys准确性更高（P30达90%）适合特殊人群，mGFR用于极端情况。01有肾活检指征但无禁忌证的CKD患者，推荐行肾活检以明确病因和指导治疗（1d级证据）02有CKD风险的成年人推荐基于Scr估算eGFRcr（1b）；如能开展Cys-C检测，推荐联合估算eGFRcr-cys（1b）03特殊人群（极限运动、截肢、三级肥胖BMI>40、吸烟、特殊饮食）应使用eGFRcr-cys，准确性显著优于eGFRcr04营养不良、肿瘤、心衰、肝硬化、消耗性疾病等极端情况应使用外源性标志物实测GFR（mGFR）做出治疗决定表5使用eGFRcr-cys和mGFR的建议（部分）分类体质／临床情况推荐评估方法体质及肌肉量改变极限运动、健美运动员、截肢、截瘫eGFRcr-cys生活方式／饮食三级肥胖、吸烟、低／高蛋白饮食、生酮饮食eGFRcr-cysCKD以外疾病心力衰竭、肝硬化、代谢消耗性疾病mGFR做出治疗决定药物影响类固醇激素、影响肾小管分泌肌酐药物eGFRcr-cys或mGFR特殊人群应优先使用eGFRcr-cys或mGFR以获得更准确的肾功能评估UACR检测标准化与POCT应用UACR是CKD筛查和随访的首选蛋白尿指标，但结果受多种生物学因素影响，判读时需综合考量。POCT可在基层实现更早诊断。尿液检测·UACR采样场景推荐意见与标准化推荐意见2：每年成人体检时检测一次尿常规、UACR和血肌酐（2d级证据），确保早期发现推荐意见4：实验室条件有限时，建议使用POCT肌酐和尿白蛋白（2c级证据）实验室标准：酶法检测肌酐，采样后12h内离心，Cys-C需同步检测计算eGFRcr-cys影响UACR结果的生物学因素假性升高：血尿、经期、运动、尿路感染；女性尿肌酐排泄低致UACR偏高↑UACR假性降低：男性尿肌酐排泄高致UACR偏低；高体重者高排泄亦可致偏低↓UACR其他干扰：高蛋白摄入或运动使肌酐升高，AKI或低蛋白摄入使肌酐降低±波动ClinicalPathwayCKD筛查及诊治流程CKD筛查诊治遵循'初筛→复查确认→诊断分期→规范治疗→全程随访'的五步路径，核心原则是通过两次异常确认排除一过性因素，避免误诊，确保高风险人群得到系统化管理。肾脏病临床门诊问诊场景1初筛对CKD高风险个体做尿常规、UACR和血肌酐检测，基于Scr使用CKD-EPI公式计算eGFR2复查确认结果正常者1年后复查；结果异常者3个月内复查1次，排除一过性因素干扰3诊断分期复查仍异常者符合CKD诊断，进一步明确病因，进行CKD分期和危险分层4规范治疗根据分期和危险分层制定个体化治疗方案，包括生活方式调整、药物干预和并发症防治5全程随访建立长期随访机制，根据风险等级确定监测频率（每年1~4次不等），动态调整治疗CHAPTER03CKD进展评估与防治从风险评估到多维度干预的系统化防治策略ClinicalPracticeGuideline2026CKD进展评估与风险预测CKD进展评估基于eGFR下降幅度（≥25%）和速度（>5ml/min/年），结合KFRE肾衰竭风险预测模型指导转诊和治疗决策。01进展标准：eGFR较基线下降≥25%提示分期改变；速率持续>5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹/年为快速进展02推荐意见5：CKD3~5期推荐使用KFRE风险方程评估肾衰竭绝对风险（1a级证据）03转诊时机：5年风险3%~5%确定是否转诊肾脏专科；2年风险>10%确定多学科治疗04替代治疗准备：2年风险>40%用于确定教育方式、建立血管通路或转诊肾移植科05监测频率：建议每年至少检测1次eGFR和UACR，风险较高时应增加检测频率表8基于CKD分期和尿白蛋白分级的监测频率与转诊时机（部分）CKD分期A1风险/监测A2风险/监测A3风险/监测1~2期低危/1次中危/1次高危/1次3a期中危/1次高危/2次极高危/3次3b期高危/2次极高危/3次极高危/4+次4~5期极高危/3~4+次极高危/3~4+次极高危/4+次风险等级越高、监测频率越大，极高危患者每年需检测3~4次以上生活方式调整与营养治疗生活方式和营养治疗是CKD全程管理的基石。运动方面推荐每周≥150分钟中等强度活动，营养方面核心是蛋白质分层管理和限钠，依从性好的高风险患者可进一步实施低蛋白饮食并补充酮酸类似物。CKD患者应在医师指导下坚持中等强度体育锻炼生活方式干预运动处方：中等强度体育锻炼，每周≥5次、每次30min，合计≥150min/周（1d级证据）综合管理：维持BMI18.5~24.0kg/m²，戒烟限酒，规律作息，预防感染，保持情绪放松≥150min/周蛋白质与营养分层管理蛋白质：CKD3~5期0.8g·kg⁻¹·d⁻¹（2c）；1~2期避免>1.3g·kg⁻¹·d⁻¹；热量30~35kcal·kg⁻¹·d⁻¹低蛋白饮食：依从性好且有肾衰竭风险者，可实施0.6g或0.3~0.4g极低蛋白饮食，补充必需氨基酸或酮酸类似物限钠与其他：钠<90mmol/d（NaCl<5g/d）（1e）；营养不良者不建议低蛋白饮食；T2DM伴肥胖需限总热量0.8g·kg⁻¹·d⁻¹蛋白尿控制：推荐意见与治疗策略蛋白尿控制目标为糖尿病肾病UACR<30mg/g、非糖尿病CKDUPCR<300mg/g。非免疫抑制治疗形成RASI+SGLT2i+nsMRA三联基础方案，ERA作为补充，四类药物序贯联合实现最大肾脏保护，ACEI/ARB/DRI不推荐联合使用。控制目标与RASI推荐08糖尿病肾病UACR控制目标<30mg/g，非糖尿病CKDUPCR<300mg/g（2d级证据）UACR<30推荐09UACR>300mg/g无论是否合并糖尿病均推荐RASI（1b）；ACEI、ARB和DRI不推荐联合治疗UACR>300用药监测eGFR<45宜从小剂量开始，1~2周监测GFR和血钾，GFR上升<30%可继续，超30%应停药eGFR<45SGLT2i、nsMRA与ERA推荐102型糖尿病合并CKD且eGFR>20推荐使用SGLT2i（1a）；一旦启动即使eGFR低于20也建议继续eGFR>20推荐11eGFR>25、血钾正常、UACR≥30mg/g的CKD伴2型糖尿病患者推荐nsMRA，推荐与RASI和SGLT2i联合（1a）eGFR>25推荐12使用最大可耐受RASI后仍持续蛋白尿的CKD患者，建议加用有肾脏获益证据的ERA（2b级证据）ERA推荐意见13–15血压与血糖控制策略血压控制按蛋白尿程度分层目标值，血糖控制以二甲双胍和SGLT2i为一线、GLP-1RA补充，均需据eGFR个体化调整。血压监测场景血压控制蛋白尿分层目标：UACR>30mg/g控制<130/80mmHg；UACR≤30mg/g推荐<140/90mmHg，耐受者可降至130/80老年目标：65岁以下一般情况良好者，耐受时建议诊室收缩压<120mmHg（2b级证据）首选药物：ACEI或ARB（蛋白尿患者），推荐单片复方制剂或ARNI提高达标率，严重者≥3种联合血糖控制HbA1c目标：<7.0%，个体化6.5%~8.0%；CKD晚期可用糖化血浆白蛋白补充评估一线方案：二甲双胍适用于eGFR≥30；SGLT2i作为一线联合，兼具降糖与心肾保护作用补充与调整：血糖仍不佳时推荐长效GLP-1RA；需根据eGFR调整各类降糖药物剂量以防低血糖调脂治疗与高尿酸血症控制调脂治疗按心血管风险分层设定LDL-C目标（超高危<1.4、极高危<1.8、高危<2.6mmol/L），他汀类为基础用药。高尿酸血症控制目标<360μmol/L（痛风反复<300），降尿酸药物需根据eGFR调整，CKD5期禁用别嘌醇，eGFR<20避免苯溴马隆。调脂治疗<1.4推荐16：超高危LDL-C<1.4mmol/L，极高危<1.8mmol/L，其他高危<2.6mmol/L（2a级证据）eGFR<60推荐17：≥50岁eGFR<60的CKD3a~5期推荐他汀类或他汀+依折麦布（1a）；eGFR>60推荐他汀类（1b）TG>11.3推荐19：高甘油三酯血症先生活方式干预，贝特类用于TG>11.3mmol/L（非糖尿病）或>5.6mmol/L（DKD）高尿酸血症<360推荐20：尿酸盐肾病血尿酸<360μmol/L，痛风反复发作<300μmol/L但不低于180μmol/L（2c级证据）CKD5期禁用降尿酸药物：别嘌醇CKD3期应减量、5期禁用；非布司他轻中度肾功能不全无需调整；eGFR<20避免苯溴马隆eGFR<30急性痛风：优选秋水仙碱或糖皮质激素（优于NSAIDs）；eGFR<30时避免使用秋水仙碱和NSAIDs临床实践指南·2026谨慎用药与中医中药治疗CKD患者需根据eGFR系统调整药物剂量，eGFR<60合并急性肾损伤风险时暂停肾毒性药物。含碘对比剂需遵循五项原则，含钆对比剂在eGFR<15时禁用。谨慎用药（推荐意见21~22）eGFR<60合并急性肾损伤风险时暂停潜在肾毒性药物（RASI、利尿剂、NSAIDs、二甲双胍、地高辛等）含碘对比剂五项原则：避免高渗对比剂、最低剂量、暂停肾毒性药物、充分水化、48~96h后测eGFReGFR<15不推荐含钆对比剂（1b）；<30时必须使用建议大环状含钆对比剂（2b级证据）中医中药治疗百令胶囊可降低糖尿病和非糖尿病CKD患者尿蛋白水平、改善肾功能；雷公藤多苷可改善DKD和多种肾小球疾病蛋白尿黄葵、黄芪、大黄及尿毒清等复方制剂已广泛用于CKD治疗，但需警惕含马兜铃酸中药的肾毒性部分中药长期服用可致高钾血症，需在医师指导下使用并定期监测电解质CHAPTER04并发症防治贫血、心血管、骨代谢、电解质紊乱及感染的系统管理CKD贫血管理CKD贫血治疗启动时机为Hb<110g/L，控制目标110~130g/L（不超过130）。ESA和HIF-PHI是两大核心治疗手段，铁剂治疗需根据铁蛋白和转铁蛋白饱和度评估，口服铁剂不耐受或无效时改为静脉补铁。治疗启动时机排除其他病因后Hb<110g/L即可启动纠正贫血治疗（2d级证据），CKD3a~3b期患者建议至少每3个月检测1次血红蛋白水平，及时评估贫血进展。定期监测，早期干预Hb<110Hb控制目标与ESA成人Hb控制在110~130g/L但不超过130g/L（1d级证据），长效ESA培莫沙肽每4周皮下注射1次，显著提升患者治疗依从性。长效制剂，简化方案110–130铁剂治疗指征铁蛋白<100μg/L且TSAT<40%，或铁蛋白100~300μg/L且TSAT<25%时启动铁剂治疗，遵循先口服后静脉的阶梯策略。阶梯补铁，优化储备TSAT<25%HIF-PHI新机制罗沙司他、恩那度司他通过抑制PHD促进内源性EPO生成，不受微炎症状态影响，同时增加铁吸收利用，有效减少铁剂用量。口服给药，机制创新PHD抑制ESA监测与安全每4周监测Hb，维持月上升10~20g/L；出现心血管事件、血栓或新诊断癌症时应暂停治疗，权衡获益与风险。动态评估，安全优先q4w监测推荐意见26·临床实践指南CKD合并心血管疾病管理CKD患者CVD风险显著增高，管理策略包括：低剂量阿司匹林预防缺血性心脏病，稳定型冠心病优先药物治疗而非侵入性治疗，房颤优选DOAC而非华法林。心衰治疗ARNI可替代ACEI/ARB，SGLT2i和维立西呱为新增重要药物。抗栓与冠心病管理1e级证据推荐口服低剂量阿司匹林预防CKD合并缺血性心脏病的心血管事件，需权衡出血风险。2d级证据稳定型冠心病建议强化药物治疗，侵入性治疗未带来明显心血管获益且增加肾损伤风险。1e级证据CKD1~4期合并房颤优先DOAC而非华法林；CKD5期考虑低剂量阿哌沙班2.5mgbid。心力衰竭管理ARNI替代策略射血分数降低的心衰：ARNI可替代ACEI/ARB进一步控制症状、延缓进展及降低死亡率，禁止与ACEI联用。新增药物SGLT2i和nsMRA已证实对心衰有独立获益，维立西呱适用于射血分数<45%的症状性慢性心衰。监测要点CKD并发心衰时应加强eGFR、血钾和血压监测；脑钠肽在CKD3a~5期诊断心衰的可靠性降低。矿物质和骨代谢紊乱CKD矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）CKD-MBD早期即可出现，需综合评估血磷、血钙和全段甲状旁腺素。CKD3~5期建议每6~12个月评估心血管钙化，治疗以控制血磷为核心，SHPT使用活性维生素D3和新一代拟钙剂治疗。表14各期CKD检测MBD相关参数频率CKD分期血磷/血钙/ALPiPTH25(OH)D1~2期6~12个月根据基线和进展决定根据基线和干预决定3期6~12个月根据基线和进展决定根据基线和干预决定4~5期3~6个月6~12个月升高可缩短根据基线和干预决定CKD4~5期血磷血钙检测频率增加至3~6个月，iPTH需更密切监测心血管钙化评估：CKD3~5期每6~12个月——侧位腹部X线片、超声心动图、CT分别评估不同部位2c血磷管理：尽可能降至接近正常、避免高钙血症；超标时限磷800~1000mg/d并联合降磷剂2c/2d非含钙磷结合剂：司维拉姆、碳酸镧、蔗糖羟基氧化铁为一线；新型磷吸收抑制剂替那帕诺可协同降磷SHPT治疗：活性维生素D3及其类似物、新一代拟钙剂依特卡肽和依伏卡塞可提升生物利用度和长期达标率iPTH控制目标：正常值上限2~5倍；含钙磷结合剂仅在低钙血症时使用以避免血管钙化风险ClinicalPracticeGuideline2026酸中毒、高钾血症与感染预防酸中毒口服碳酸氢钠纠正，高钾血症需长期个体化管理（限钾+降钾剂，环硅酸锆钠可用于急慢性管理），感染预防以疫苗接种为核心（流感、肺炎、乙肝），三者共同构成CKD并发症管理的重要防线。酸中毒与高钾血症（推荐意见29~30）酸中毒纠正：口服碳酸氢钠使HCO3⁻维持正常水平，定期监测避免超过上限，确保不影响血压、血钾和体液平衡血钾监测：3~5期CKD加强血钾监测，特别使用升高血钾药物时（2b级证据）；血钾>5.5mmol/L启动降钾治疗个体化管理：限钾饮食和降钾剂（2b），环硅酸锆钠可用于急慢性高钾血症管理RASI/nsMRA策略：减量或停用与心血管事件增加相关，应作为最后手段；血钾恢复后建议低剂量重新启用感染预防（推荐意见31）流感疫苗：除非有禁忌证，所有CKD患者每年接种流感疫苗（1b级证据）肺炎与乙肝疫苗：CKD4~5期和肺炎高危人群接种多价肺炎疫苗并在5年内复种；进展风险高的4~5期接种乙