皮肤压力性损伤管理制度培训课件

PRESSUREINJURYMANAGEMENTSYSTEM皮肤压力性损伤管理·预防·护理规范化评估·分期管理·早期干预构建从风险识别到持续改进的全流程临床护理管理体系🛡️风险评估RiskAssessment☑️分期管理Staging📈持续改进QualityImprovement目录TableofContents01概念与流行病学Definition&Epidemiology02分期系统StagingSystem(NPUAP)03风险评估RiskAssessment04预防策略PreventionStrategies05各期处理TreatmentbyStage06管理制度ManagementSystem皮肤压力性损伤管理制度·培训课件201概念与流行病学PressureInjury:Definition&Epidemiology压力性损伤的定义NPUAPDefinition·2016Updated📕英文原文/NPUAPApressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Tolerancemaybeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,comorbiditiesandconditionofthesofttissue.ℹ️核心要点·KeyPoints•好发部位：骨隆突处；器械接触部位•表现形式：皮肤完整或开放性溃疡•力学机制：压力+剪切力•影响因素：微环境、营养、灌注等•既往术语：褥疮/压疮/压力性溃疡⚠️术语更新2016NPUAP将「分期(stage)」改为「期(stage)」，「可疑深部组织损伤」改为「深部组织损伤」。4发生机制：力学因素MechanismofPressureInjury力学因素→组织变形→缺血/再灌注损伤→组织坏死⤡压力Pressure•垂直于皮肤表面的挤压力•持续2小时以上即可引发缺血•骨隆突处承受压力最大➡️剪切力Shear•与皮肤平行的牵拉应力•使血管扭曲、血流阻断•常与压力协同致伤🚫摩擦力Friction•皮肤与接触面的相对运动•破坏角质层屏障•加速损伤形成5危险因素评估RiskFactorsAnalysis🧑自身因素/Intrinsic▶高龄（≥65岁）▶低蛋白血症、贫血▶营养不良、水肿▶感觉/运动功能障碍▶糖尿病等合并症▶意识障碍、认知下降🛏️外因/Extrinsic▶长时间卧床或制动▶局部持续受压▶剪切力与摩擦力▶潮湿环境（汗液/失禁）▶体温异常、麻醉状态▶医疗设备压迫🏥情境因素/Situational▶ICU、急诊、手术患者▶长期住院或机构入住▶康复早期活动受限▶镇静/肌松药物使用▶血流动力学不稳定▶终末期疾病状态6流行病学与经济负担Epidemiology&EconomicBurden10~25%住院患者压力性损伤发生率ICU患者可高达30%以上3~6×院内获得性压力损伤死亡率显著增加延长住院时间5~8天💧微环境因素湿度、温度直接影响皮肤耐受力📊好发部位骶尾部、足跟、髂嵴、肘部等经济负担治疗费用高，增加医保与个人负担数据参考：NPUAP/EPUAP/PPPIA压力性损伤预防与治疗临床实践指南（2019）702分期系统NPUAPPressureInjuryStagingSystem压力性损伤分期总览NPUAP6Stages+2SpecialCategories1期/Stage1皮肤完整·压之不褪色红斑🗂️2期/Stage2部分皮层缺失·暴露真皮🗂️3期/Stage3全皮层缺失·可见皮下脂肪🦴4期/Stage4全皮层缺失·骨/肌腱暴露👁️不可分期被掩盖的全皮层组织缺失⬇️深部组织损伤指压不变深的深红色/紫色🔬医疗器械相关因医疗器械导致的损伤粘膜压力性损伤气管/口腔等粘膜表面损伤1-4期为常规分期；不可分期与深部组织损伤为特殊情况；另含医疗器械和粘膜两类特殊类型91期：压之不褪色红斑Stage1·Non-BlanchableErythema💧临床特征✦皮肤完整，伴有局限性的红斑✦指压不变白（Non-Blanchable）✦深肤色人种表现可能不同✦骨隆突处好发✦可有疼痛、硬块、发热或冰凉✦颜色改变不包括紫色或褐色👆指压试验·FingertipTest变白→Blanchable·一过性充血不变白→Non-Blanchable·提示1期⚠️深肤色人群的识别要点•颜色可能不典型，可表现为紫色/深褐色•与周围组织相比：触感变硬/变软/温度变化•持续按压后颜色不变浅是关键线索•主观疼痛、感觉异常也是早期信号102期：部分皮层缺失Stage2·Partial-thicknessSkinLoss🗂️部分皮层缺失·暴露真皮层●表皮与部分真皮缺失，伤口床呈粉红色或红色、湿润●创面可有完整或破损的浆液性水泡●脂肪层和深层组织不可见，肉芽组织、腐肉或焦痂亦不可见●常见于臀部、骶尾部、足跟等部位❗易混淆情形·鉴别要点✕尿布皮炎/失禁性皮炎✕医用胶布所致表皮剥脱✕会阴部皮肤真菌感染✕皮肤撕裂伤（外伤性）✔️关键提示✓真皮暴露但脂肪不外露✓无肉芽、腐肉或焦痂✓水泡内容物为浆液（非血性）✓按2期局部处理113期：全皮层组织缺失Stage3·Full-thicknessSkinLoss🦴全皮层组织缺失皮下脂肪可外露，肌腱/肌肉未暴露，不能直接触及☑️临床特征▸创面可见皮下脂肪▸可有肉芽组织▸可能出现腐肉或焦痂▸可有潜行或窦道📐深度表现▸浅表溃疡、皮下脂肪外露▸不同部位深度差异较大▸脂肪丰富的部位可能更浅▸软骨结构不在此处🤲处理重点▸彻底清创▸控制感染▸选择合适敷料▸减压贯穿始终124期：全皮层+深部组织暴露Stage4·Full-thicknessTissueLoss☠️最严重的损伤分期暴露骨、肌腱或肌肉；可伴腐肉、焦痂；常合并感染🗂️对比·3期vs4期3期·仅暴露皮下脂肪肌腱、肌肉、骨组织未暴露4期·暴露骨、肌腱、肌肉可伴软骨、筋膜破坏常合并骨髓炎或深部感染愈合时间长，预后较差🩺临床处理重点✦立即启动多学科协作处理✦彻底清创、充分引流✦积极抗感染治疗✦创面负压、手术修复✦全身支持（营养/血糖）✦严格减压措施贯穿全程13不可分期：被掩盖的全皮层缺失Unstageable·ObscuredFull-thicknessLoss👁️被焦痂或腐肉掩盖的全皮层组织缺失无法确认分期，需先清创去除掩盖物后再确定分期🔍识别要点●创面被焦痂（黄/棕/黑）覆盖●或被腐肉（黄/棕/灰/白）覆盖●无法直接评估基底深度●与4期、深部组织损伤鉴别✂️处理路径▶评估清创可行性（疼痛、位置）▶保守性锐器清创与自溶性清创▶清创后重新评估分期▶建立湿性愈合环境14深部组织损伤·DTIDeepTissueInjury·PersistentDiscoloration⬇️指压不变的深红色、褐色或紫色皮下深层组织受损，皮肤表面完整但内部已发生损伤1高危信号持续指压不变色，皮肤完整但颜色深重→2立即减压去除压力源，避免再损伤，密切观察→3动态评估48~72h监测变化，可能进展为分期损伤→4记录与影像详细记录颜色、范围、厚度并留存对比15医疗器械·粘膜相关损伤MedicalDevice&MucosalPressureInjury🔬医疗器械相关压力性损伤因使用医疗设备导致的压力性损伤，损伤形状与设备形状相符常见器械●气管插管/呼吸机管路●鼻胃管/胃肠减压管●导尿管、血氧饱和度夹●约束带、抗血栓袜预防核心✓选择合适型号、重新定位✓器械下使用减压敷料✓查看皮肤、动态调整粘膜压力性损伤气管、口腔、鼻腔等粘膜表面因医疗器械压迫所致的损伤临床特点●粘膜非角化上皮耐压力差●常因插管、吸氧面罩等引起●由于粘膜的组织学结构不参与●分期系统不适用于此类型处理原则✓解除器械压迫✓局部湿敷、抗感染✓按需局部用药1603风险评估RiskAssessment·BradenScaleBraden量表介绍BradenScaleforPredictingPressureInjuryRisk📝工具简介236总评分上限总评分下限🔢6大评估维度感知·活动·移动·营养·摩擦剪切·潮湿每项1~4分；摩擦剪切项1~3分满分23分；≤18分提示压疮风险，临床需启动预防18Braden量表六个维度SixAssessmentDimensions👁️感知能力对压力刺激的反应与感觉4分完全受限3分极度受限2分轻度受限1分无损伤🚶活动能力身体活动频率与强度4分卧床不动3分坐轮椅2分偶可步行1分经常步行↕️移动能力改变体位和控制体位的能力4分完全不能3分极度受限2分轻度受限1分不受限🍽️营养摄入日常饮食与营养补充4分非常差3分可能不足2分充足1分极佳✊摩擦与剪切皮肤受摩擦与剪切力情况4分持续问题3分潜在问题2分无明显问题皮肤潮湿皮肤暴露于潮湿的程度4分持续潮湿3分常常潮湿2分偶尔潮湿1分罕见潮湿19风险等级划分RiskStratification&Cut-off❗极高风险≤9需立即全面干预⚠️高风险10~12强化预防措施🔵中风险13~14标准预防措施✅低风险15~18基础护理评估🛡️无风险19~23常规护理ℹ️评估频率与时机●入院8小时内首次评估Braden●高危患者每日复评，低危每周至少2次●病情变化、术后、转科时立即复评20评估时机与高危人群识别AssessmentTiming&High-RiskPopulations⏰评估时机01入院8h内首次完成Braden量表评分02每日常规高危≥1次/日；中危每周2次03病情变化血流动力学改变、突发意识障碍时04手术与转科术后6h内/转科交接前05离床与康复活动范围扩大、风险下降时🛡️高危人群识别2104预防策略PreventionStrategies体位变换管理PositionChange·TurningSchedule每2小时翻身一次推荐频率：Q2H；高危/多发红斑者增加至Q1H01评估皮肤全面查看受压部位皮肤状态→02翻身操作轴线翻身，避免剪切力→03安置体位30°侧卧位，避免90°→04记录追踪详细记录时间与体位推荐体位对比✓30°侧卧位（首选）✓俯卧位（部分情况）✕90°侧卧位（增加损伤风险）✕长时间坐位23减压器具的选择与应用Pressure-redistributionSupportSurfaces🛏️床垫类·BedSurface▸高规格泡沫床垫—基础减压▸反应式/交替式气垫床—持续减压▸低气压持续减压床垫—高危患者🛋️坐垫类·Cushion▸坐轮椅者需配置专用减压坐垫▸每1小时减压10~15s或坐起▸避免长时间坐位（超2h风险上升）⤡局部减压敷料选项1泡沫敷料应用于骨隆突处（足跟、骶尾）选项2硅胶泡沫敷料用于受压早期红斑区域选项3每2~3天评估敷料状态，必要时更换24皮肤护理方案SkinCareProtocol🚿保持皮肤清洁·控制微环境微环境（温度、湿度）直接影响皮肤承受压力的能力，是关键管理要点🧼清洁原则▸每日温水清洗≤1次▸使用pH中性无皂清洗剂▸避免用力摩擦皮肤▸彻底、轻柔擦干💧保湿策略▸干燥皮肤应用保湿剂▸含尿素/甘油成分较好▸避免含酒精、香精产品▸骨隆突处加强护理🛡️保护措施▸避免用力按摩发红部位▸床单平整、无碎屑▸衣物柔软、无压迫线▸二便后及时清洁25营养支持策略NutritionSupport·EN/PN🍽️营养评估1.2~1.5g/kg/d蛋白质摄入目标30~35kcal/kg/d总热卡目标≥30g/L血清白蛋白🥣实施路径⚠️高危营养状态警示26失禁管理与微环境控制IncontinenceCare&MicroclimateControl🚽失禁性皮炎预防🌡️微环境管理2705各期处理TreatmentbyPressureInjuryStage1期、2期处理原则Stage1&2Treatment📝1-2期处理核心解除压力、保护皮肤、促进愈合、预防感染1持续减压每小时解除压力5~10min2皮肤清洁/保湿温水清洗、保湿剂涂抹3局部减压敷料泡沫敷料覆盖保护4动态观察记录评估进展、详细记录293期、4期处理原则Stage3&4Treatment🗑️3期：清创+愈合4期：多学科协作30不可分期与深部组织损伤处理Unstageable&DTITreatment👁️不可分期处理要点⬇️深部组织损伤处理31敷料选择DressingSelectionGuide敷料类型主要特点适用阶段代表特征水胶体敷料吸液保湿，密封愈合1~2期皮肤完整但压之不褪色薄膜敷料透气、半透明，便于观察1~2期水疱周围保护泡沫敷料缓冲减压，吸收中量渗液1~4期受压部位首选藻酸盐敷料高吸收性，止血作用3~4期中重度渗液创面水凝胶敷料水化、提供湿性环境2~3期干燥创面、腐肉软化银离子敷料广谱抗感染3~4期合并感染创面选择原则：渗液量+创面深度+是否感染，动态评估调整3206管理制度Management