2026年登革热重症病例识别与处置技术指引

年登革热重症病例识别与处置技术指引前言登革热是由登革病毒1-4血清型经伊蚊叮咬传播的急性虫媒传染病，我国南方及沿海省份常年存在本地传播风险，夏季、秋季为发病高峰。2025—2026年全球登革热疫情持续高位流行，我国多地出现输入性病例继发本地暴发，二次感染、老年、妊娠、合并基础病患者进展为重症风险显著上升。重症登革热以毛细血管通透性急剧升高、血浆渗漏、严重出血、多器官损伤为核心病理特征，病程3-7天退热极期易突发休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官衰竭，若识别延迟、液体管理不当病死率可达10%以上。为规范各级医疗机构预检分诊、早期预警、重症分型、分层救治、多器官支持、院感防控及中西医协同诊疗工作，依据国家卫健委《登革热诊疗方案（2024版）》、WHO泛美登革热临床管理算法（2026更新版）、国内热带病临床循证研究成果，结合2026年国内流行毒株临床特征，制定本技术指引。本指引适用于综合医院、传染病专科医院、基层医疗机构、ICU、发热门诊医务人员，统一重症识别标准、标准化处置流程、分层监护方案，降低重症漏诊、误诊及死亡风险。全文合计约4200字。一、总则1.1核心救治原则早识别、早分层、早住院：发热门诊完成初筛，识别高危人群与预警信号，存在预警信号立即收住专科病房；确诊重症即刻转入ICU监护。精准液体管理为核心：平衡容量复苏与容量过载风险，动态依据红细胞压积、尿量、血压、血氧调整输液速度与种类，杜绝盲目大量补液。器官功能全程保护：以循环、呼吸、凝血、肝肾、神经系统为重点，动态监测实验室指标，提前干预脏器损伤。无特效抗病毒药物，全程对症支持：禁用阿司匹林、非甾体抗炎药、无指征糖皮质激素，规范止血、退热、营养支持方案。中西医协同救治：分发热期、渗漏极期、恢复期辨证施治，减少炎症风暴、改善微循环、缩短病程。全程防蚊隔离：落实病区媒介消杀，阻断院内、社区二次传播。1.2适用范围与病例定义（1）疑似病例发病前14天有登革热流行区旅居史、本地病例接触史，出现突发高热（≥39℃）伴头痛、眼眶痛、肌骨痛、皮疹、乏力，伴白细胞、血小板下降。（2）确诊病例疑似病例满足以下任一实验室证据：①病程5日内NS1抗原阳性；②血清登革病毒核酸RT-PCR阳性；③IgM抗体阳性；④恢复期IgG抗体4倍及以上升高。（3）登革热伴预警信号（重症前期）确诊病例出现任意1项预警指征，为重症高危人群，必须住院严密监护。（4）重症登革热（危重型）确诊病例出现严重血浆渗漏休克/呼吸窘迫、严重活动性出血、重度多器官损伤三者任一，收入ICU抢救，符合登革休克综合征直接启动休克急救流程。1.3分期管理要点发热期（病程1-3天）：病毒血症高峰，高热、炎症激活，重点筛查高危人群，提前基线血常规、生化，记录基础红细胞压积（HCT）。极期/渗漏期（病程3-7天，退热前后24-48小时）：重症高发窗口，毛细血管渗漏峰值，为监护核心时段，每1-2小时监测生命体征，6小时复查血常规、生化。吸收恢复期（病程7天后）：血管通透性逐步恢复，间质液体回流入血，极易发生容量过载、肺水肿，逐步减量至停用静脉补液。二、重症高危人群与早期识别体系2.1重症高危人群（初筛必查，具备任意1项即提升监护等级）二次登革病毒感染者：不同血清型二次感染诱发抗体依赖增强效应（ADE），重症风险提升8倍以上，为最高危人群。年龄分层：6月龄以下婴幼儿、65岁及以上老年人，代偿能力差，休克隐匿、出血进展快。妊娠女性：尤其孕中晚期、产后14天内，易合并胎盘出血、肺水肿、心衰。慢性基础疾病患者：糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、慢性肾病、慢阻肺、消化性溃疡、地中海贫血、自身免疫病。特殊营养状态：重度肥胖、重度营养不良、低蛋白血症基础患者。其他：长期使用激素、免疫抑制剂人群，肿瘤放化疗患者。2.2临床预警指征（重症前期核心识别标准，门诊/病房逐项评估）所有登革热患者每4小时评估一次，出现任意1项预警信号立即住院：退热后病情反向恶化：体温降至37.5℃以下，但乏力、腹痛、气促加重，意识变差。持续性剧烈腹痛、全腹压痛、反跳痛，胆囊壁水肿、腹腔积液。频繁呕吐：1小时≥3次，或6小时≥4次，无法经口补水进食。活动性黏膜出血：牙龈持续渗血、反复鼻出血、消化道呕血/黑便、阴道大出血、肉眼血尿、皮肤大片瘀斑。循环灌注不足表现：四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞2秒、脉搏压差＜20mmHg、直立性低血压、极度口渴、少尿。神经系统异常：嗜睡、烦躁、意识模糊、抽搐、剧烈头痛。肝进行性肿大：肋下＞2cm，伴转氨酶显著升高、黄疸。呼吸困难、胸闷、心悸、肺部啰音、胸腔积液。尿量持续减少：＜0.5ml/(kg・h)持续6小时以上。2.3实验室预警指标（基线+动态复查，任意2项同时出现提示即将进展重症）血小板快速进行性下降：＜50×10⁹/L，24小时降幅超过30×10⁹/L。血液浓缩：红细胞压积较基线升高≥20%，提示大量血浆渗漏至第三间隙。低白蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L，血管渗漏加重。脏器酶学显著升高：AST/ALT＞500U/L、肌钙蛋白升高、BNP显著上升、CK升高提示心肌、肝脏、横纹肌损伤。凝血功能异常：D-二聚体持续升高、纤维蛋白原降低、APTT/PT延长，预示弥散性血管内凝血（DIC）风险。乳酸升高：动脉血乳酸≥2mmol/L，组织灌注不足、休克前期。2.4重症登革热确诊标准（危重症判定，直接启动ICU救治）确诊登革热患者满足以下一类及以上表现：第一类：严重血浆渗漏综合征登革休克综合征：收缩压下降、脉压差＜20mmHg、四肢湿冷、少尿、乳酸升高；补液后血压难以维持。大量浆膜腔积液：双侧胸腔积液、腹腔大量积液、心包积液，合并呼吸困难、低氧血症，ARDS。第二类：严重活动性出血消化道大出血、颅内出血、大量咯血、产后大出血；出血伴血红蛋白＜70g/L，需要输注红细胞；血小板＜30×10⁹/L伴全身多部位出血。第三类：重度多器官功能损伤重度肝损伤：AST/ALT≥1000U/L，肝衰竭、黄疸、肝性脑病；急性心功能损伤：恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克；中枢神经系统损伤：登革脑病、颅内出血、持续抽搐、昏迷；急性肾损伤：少尿无尿、肌酐翻倍、需要血液净化；横纹肌溶解、急性胰腺炎、严重脓毒症二重感染。2.5鉴别诊断（重症易混淆疾病，实验室快速区分）肾综合征出血热：鼠类传播，肾损伤更突出，汉坦病毒核酸/抗体阳性；发热伴血小板减少综合征：蜱虫传播，新型布尼亚病毒阳性；基孔肯雅热：关节剧痛为主，极少休克，基孔肯雅病毒检测阳性；钩端螺旋体病：腓肠肌压痛、黄疸肾损，钩体血清学阳性；脓毒症休克：降钙素原显著升高，血培养阳性，无登革病毒标志物。三、重症病例标准化监护方案3.1分级监护设置一级监护（预警信号、重症前期，普通传染病病房）监测频率：生命体征每2小时1次；每6小时复查血常规、凝血、肝肾功能、电解质；每日胸部/腹部B超评估积液；严格记录24小时出入量。特级监护（确诊重症登革热、休克、ARDS、多器官损伤，ICU）持续心电、血氧、有创/无创血压监护；每小时记录血压、心率、尿量、毛细血管充盈时间；3小时复查血常规、HCT、乳酸、生化、凝血；动态床旁超声评估胸腔、腹腔积液、心功能；留置中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）。3.2必做基础检查项目血常规+血小板+红细胞压积（全程动态核心指标）；生化全套：肝酶、白蛋白、肌酐、尿素、心肌酶、电解质、乳酸；凝血全套：PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体；病原学：登革NS1、核酸、IgM；影像学：床旁胸片/肺部CT、腹部超声（肝脾、胸腔、腹腔、胆囊）；尿常规、血气分析（休克、呼吸困难患者）；心电图、BNP（合并胸闷心悸者）。3.3关键监测指标预警阈值（达到阈值立即升级救治）循环：脉压差＜20mmHg、乳酸≥2mmol/L、尿量＜0.5ml/(kg・h)、四肢湿冷；血液系统：血小板＜30×10⁹/L、HCT上升20%、D-二聚体＞5mg/L；脏器：AST/ALT＞1000U/L、肌酐升高2倍、血氧饱和度＜93%；意识：GCS评分＜13分、反复抽搐。四、重症登革热规范化处置技术流程4.1一般基础治疗（所有重症病例通用）防蚊隔离管理：病区全程纱门纱窗、24小时蚊帐，每日病区空间灭蚊；隔离至发病满5天且体温正常24小时以上，解除隔离前禁止外出活动，避免病毒经蚊虫扩散社区。退热镇痛规范：仅使用对乙酰氨基酚，成人单次500mg，每日总量不超过4g；严禁阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等NSAIDs，会加重胃肠道出血、抑制血小板功能；高热辅以温水擦浴，出血患者禁用酒精擦浴。基础护理：绝对卧床，禁止肌内注射（皮下出血风险）；保持大便通畅，避免用力诱发颅内出血；禁食坚硬、刺激性食物，消化道出血者短期禁食。营养与电解质支持：无呕吐者口服补液盐为主；低钠、低钾、低钙及时口服/静脉补充；重度低白蛋白输注人血白蛋白。严格禁用药物：无休克、严重脑水肿指征禁止全身糖皮质激素；无细菌感染证据不使用抗生素，避免二重感染。4.2核心治疗一：分层液体复苏管理（重症救治核心，分三阶段）阶段1：休克紧急液体复苏（登革休克综合征）初始液体：平衡盐液（乳酸林格氏液）优先，无平衡盐可用0.9%生理盐水；3小时内快速输注晶体液30ml/kg，分2次快速扩容，每次15ml/kg，15-20分钟输注完毕，输注后立即评估循环状态。复苏效果评估：扩容后血压回升、脉压差＞20mmHg、尿量恢复、乳酸下降为有效；若2轮晶体复苏无改善，提示重度血浆渗漏，立即更换胶体液。胶体使用指征：晶体复苏休克难以纠正、白蛋白＜25g/L、大量浆膜腔积液；选用5%人血白蛋白10ml/kg快速输注，每日总量不超过1g/kg；不推荐低分子右旋糖酐长期使用，加重出血风险。血管活性药物：白蛋白联合晶体扩容仍低血压、乳酸持续升高，启动去甲肾上腺素0.05-0.3μg/(kg・min)维持灌注，优先提升平均动脉压≥65mmHg。阶段2：仅预警信号、无休克（渗漏早期）静脉维持补液速度：5-7ml/(kg・h)，持续1-2小时，循环稳定下调至3-5ml/(kg・h)；控制目标：尿量稳定0.5-1ml/(kg・h)，HCT不再持续上升，四肢温暖；禁止快速大量补液，预防后期吸收期肺水肿。阶段3：恢复期液体减量（渗漏停止，液体回吸收）病程7天后，HCT逐步下降、积液吸收，血管通透性恢复，静脉补液每12小时减半，24-48小时内逐步停用；一旦出现咳嗽、肺部啰音、血氧下降，立即停止输液，必要时利尿剂减轻容量负荷。4.3核心治疗二：严重出血与凝血功能障碍处置局部止血优先：鼻出血鼻腔填塞、消化道出血质子泵抑制剂+生长抑素、妇科出血局部压迫止血，减少血制品输注。血小板输注指征（严格把控，不预防性输注）①血小板＜30×10⁹/L，伴随皮肤黏膜、消化道、颅内活动性出血；②血小板＜20×10⁹/L，无出血但高龄、妊娠、合并消化道溃疡高危人群；无出血、血小板30-50×10⁹/L仅动态监测，不常规输血小板。红细胞输注：血红蛋白＜70g/L或活动性大出血，输注浓缩红细胞，目标血红蛋白维持70-90g/L。DIC综合干预：纤维蛋白原＜1.0g/L输注新鲜冰冻血浆；持续高凝伴血栓风险低分子肝素微量抗凝；同步纠正酸中毒、改善微循环。4.4多器官损伤专项救治方案（1）急性呼吸窘迫综合征、大量胸腔积液低氧血氧90%-93%：高流量湿化氧疗；血氧＜90%无创呼吸机辅助通气；意识恶化、呼吸衰竭及时气管插管有创通气，采用肺保护性通气策略。积液处理：大量胸腔积液压迫呼吸，超声引导少量分次胸腔穿刺引流，禁止一次性大量放液；严控输液总量，联用小剂量呋塞米减轻肺水肿。（2）重度肝损伤、肝衰竭全程停用所有肝损伤药物；多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽护肝治疗；出现肝性脑病限制蛋白摄入，乳果糖导泻；重度肝衰竭符合指征启动人工肝支持治疗。（3）急性肾损伤停用肾毒性抗生素、解热药；维持有效循环灌注，避免肾前性损伤加重；持续少尿、肌酐进行性升高、高钾血症，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（4）登革脑病、颅内水肿、抽搐控制惊厥：地西泮、丙戊酸钠持续静脉维持；降颅压：20%甘露醇0.5-1g/kg快速静滴，间隔6-8小时；脑水肿极重度可短期小剂量甲泼尼龙；出现中枢性呼吸衰竭立即气管插管机械通气。（5）心肌损伤、心力衰竭严格限制液体入量，减慢输液速度；卧床休息，减少心肌耗氧；心衰、BNP显著升高联用利尿剂，必要时正性肌力药物维持心输出量。4.5中医辨证救治（2026更新分型，重症协同使用）1.极期毒瘀内蕴、气阴两虚（血浆渗漏、出血倾向）治法：凉血解毒、益气养阴、化瘀止血；方药：犀角地黄汤合生脉饮加减；中成药：血必净注射液改善炎症风暴，减少血管渗漏。2.水饮凌心、肺气壅滞（胸腔积液、肺水肿、呼吸困难）治法：泻肺逐水、清热化湿；方药：葶苈大枣泻肺汤加减。3.恢复期气虚湿阻（乏力、低蛋白、积液吸收缓慢）治法：健脾益气、清化余毒；方药：参苓白术散加减，缩短脏器功能恢复时间。五、转诊、出院与随访管理规范5.1转诊指征基层医疗机构识别预警信号、疑似重症，无ICU救治条件，2小时内转诊至具备传染病ICU的定点医院，转运途中持续吸氧、建立静脉通路、监测血压；住院患者病情进展，出现休克、ARDS、颅内出血，科室无器官支持设备，立即启动院内ICU紧急转运流程。5.2重症病例出院标准体温正常≥72小时，无新发出血、胸闷、气促；血小板稳定＞80×10⁹/L，HCT恢复基础水平，凝血功能基本正常；胸腔、腹腔积液基本吸收，脏器酶学、肌酐、乳酸明显回落；经口进食正常，尿量稳定，无需静脉补液，脱离呼吸机、血管活性药物24小时以上；意识清晰，无抽搐、腹痛、持续呕吐。5.3出院随访要求重症患者出院后1周、2周、1个月门诊复查血常规、肝肾功能、凝血功能；老年、妊娠、合并基础病患者延长随访至2个月，监测心、肝、肾远期损伤；告知患者6个月内避免再次前往登革流行区，二次感染重症风险极高；出现发热、皮肤瘀斑立即就诊。六、院内感染与媒介防控（2026年