手术安全核查制度

手术安全核查制度第一章总则第一条目的与依据为强化医疗机构手术安全管理，保障患者在围手术期的医疗安全，有效防范手术差错、手术部位错误、手术对象错误及手术方式错误等严重医疗不良事件的发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》以及卫生健康行政部门关于手术安全管理的相关规定，结合本院手术临床实际，特制定本制度。本制度旨在通过规范化的核查流程，确立手术团队成员之间的标准沟通机制，确保手术在正确的患者、正确的部位、按照正确的方案进行。第二条适用范围本制度适用于本院所有在手术室、介入手术室及其他开展手术操作的诊疗场所内进行的手术及有创操作。所有手术相关人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、实习进修人员及其他辅助人员，必须严格遵守本制度规定。第三条核查基本原则手术安全核查必须遵循“暂停、核实、确认”的原则。核查过程必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前（皮肤切开前）以及患者离开手术室前三个关键时间节点进行。核查过程必须口述清晰，确保信息传递无误，任何一方对核查信息有疑问时，必须立即暂停流程，直至问题解决后方可继续。第二章组织架构与职责第四条职能部门职责医务部、护理部是手术安全核查的监督管理部门，负责制定和修订手术安全核查制度，定期对制度执行情况进行督导检查，并将核查执行率纳入科室医疗质量考核指标。医务部负责协调解决核查中出现的医疗争议及流程缺陷，护理部重点监督护理环节的落实情况。第五条手术医师职责主刀医师或第一助手是手术安全核查的主要责任人之一。1.术前负责明确手术诊断、手术方式及手术部位，并在病历中准确记录。2.负责在患者身体表面进行明确的手术部位标识，标识应清晰、持久且位于手术视野内。3.在核查环节，负责确认患者身份、手术知情同意书签署情况、手术部位及方式的准确性。4.在手术开始前，负责介绍手术关键步骤、预计手术时间及术中可能出现的特殊风险。第六条麻醉医师职责麻醉医师是患者围术期生命安全的主要责任人。1.术前负责访视患者，评估患者麻醉耐受能力，制定麻醉方案。2.在麻醉实施前核查阶段，负责确认患者禁食禁饮时间、过敏史、气道评估情况及静脉通路建立情况。3.负责确认麻醉设备、监护仪及抢救药品的准备情况。4.在患者离室前，负责评估患者麻醉复苏情况，确认患者生命体征平稳，具备转运条件。第七条手术室护士职责包括巡回护士和器械护士，是手术安全核查的执行者与监督者。1.巡回护士负责准备手术间环境、器械、敷料及植入物，并确保所有物品在灭菌有效期内。2.负责核对患者腕带信息、病历资料及手术知情同意书。3.在核查过程中，负责唱读核查表单内容，引导三方共同确认。4.负责术中物品清点，并在手术结束前与手术医师、麻醉医师共同确认标本管理、器械敷料清点无误。第三章核查核心流程与内容第八条麻醉实施前核查（第一阶段）此阶段核查是确保手术正确性的第一道防线，必须在患者进入手术间，麻醉开始之前完成。由麻醉医师主持，巡回护士配合，手术医师必须在场。1.患者身份确认：核对患者姓名、性别、年龄、住院号及腕带信息，确保与电子病历（EMR）及手术申请单完全一致。对于意识不清、语言障碍或婴幼儿患者，需由家属或陪同人员协助确认。2.手术方式与部位确认：主刀医师必须明确陈述本次手术的名称、手术部位（左侧、右侧、双侧等）。巡回护士需检查手术部位标识是否清晰、准确，且标识部位与手术方案相符。对于未标识或标识不清者，麻醉医师有权拒绝实施麻醉。3.知情同意确认：核查手术知情同意书、麻醉知情同意书是否已签署且规范。确认手术名称、术式及风险告知与病历记录一致。4.麻醉安全评估：麻醉医师需确认患者过敏史及药物不良反应史；确认患者气道评估分级（Mallampati分级）及是否存在困难气道风险；确认患者禁食禁饮时间是否符合要求，预防反流误吸；确认静脉通路是否通畅，且输液类型正确。5.设备与物品准备：确认麻醉机、监护仪、吸引器等设备功能正常；确认气管导管、喉镜等气道工具及急救药品已备齐。6.核查结论：三方确认无误后，麻醉医师、手术医师、巡回护士分别在《手术安全核查表》上签字或通过电子系统点击确认，方可开始麻醉诱导。第九条手术开始前核查（第二阶段）此阶段核查被称为“Time-out”或“手术暂停”，是防止开错刀、切错部位的关键环节。必须在皮肤切开或手术穿刺开始之前进行，由主刀医师主持，全体手术团队成员必须停止一切手头工作，集中注意力进行核查。1.团队成员自我介绍：若为临时组建的手术团队，主刀医师、麻醉医师、巡回护士及器械护士应简短报出姓名和职责，确保团队成员之间相互知晓，利于术中应急配合。2.再次确认患者信息：唱读患者姓名、住院号、手术名称及手术部位。对于涉及左右侧、多节段（如脊柱手术）、手指/脚趾等极易混淆的手术，必须再次通过查看病历、影像资料及体表标识进行多重确认。3.手术风险与预案确认：主刀医师简要陈述手术关键步骤、预计手术时间及预计出血量。麻醉医师陈述术中关键生命体征监测指标及可能出现的麻醉风险应对预案。巡回护士确认术中所需特殊器械、植入物（如人工关节、起搏器等）已备妥，且灭菌合格。4.抗生素预防性使用确认：根据指南要求，确认预防性抗生素是否已在皮肤切开前30分钟至1小时内静脉滴注完毕（或根据特定药物要求）。如需术中追加，应明确时间点。5.影像资料确认：确认术中所需的X光片、CT、MRI等影像资料已在手术间内展示，且影像显示方向正确，与手术部位对应。6.核查结论：经三方口头确认“患者正确、部位正确、方案正确、物品齐备”后，主刀医师下达“开始手术”指令，方可切开皮肤。第十条患者离室前核查（第三阶段）此阶段核查旨在确保手术物品无遗留、标本妥善处理、患者生命体征平稳，是患者安全转出的最后一道关口。在手术结束、患者即将离开手术间前进行，由巡回护士主持。1.手术标本确认：主刀医师、巡回护士与器械护士共同核对手术标本数量、名称与病理申请单是否一致。确认标本已按规定固定、容器标识清晰，并交由专人送检。2.器械敷料清点确认：巡回护士与器械护士共同核对手术器械、纱布、缝针等物品数量，确保术中无异物遗留患者体腔内。对于清点不符的情况，必须立即报告主刀医师，并进行X光透视或其他必要检查，直至确认无误或找到异物。3.皮肤完整性确认：检查患者受压部位皮肤状况，评估有无压疮、电刀灼伤等并发症。4.管路确认：确认术中留置的各种管路（如引流管、导尿管、中心静脉导管等）固定通畅，标识清晰，连接紧密。5.麻醉复苏评估：麻醉医师评估患者意识状态、肌力恢复情况、呼吸功能及循环功能。确认患者符合拔管条件或转运至PACU（麻醉后监测治疗室）或ICU的标准。6.核查结论：三方确认无误后，分别在《手术安全核查表》上签字确认。巡回护士填写《手术护理记录单》，详细记录手术结束时间、术中出血量、输液输血量等数据。第四章关键环节专项规定第十一条手术部位标识管理1.标识实施者：手术部位标识由主刀医师或第一助手在实施麻醉前完成，严禁由护士或实习生代为标识。2.标识范围：除单器官手术（如阑尾切除术、全子宫切除术）及介入手术等特殊情况外，所有涉及左右侧、多节段、手指/脚趾的手术，必须进行手术部位标识。3.标识方式：使用不脱色油性记号笔，在手术部位划“+”或手术英文缩写（如“SURG”）。标识应清晰可见，且在消毒铺巾后仍能显露。4.特殊情况：对于急诊抢救生命垂危需立即手术且无法进行标识的患者，需在病历中详细记录未标识原因，并由科主任签字审批，同时在手术安全核查表备注栏注明。第十二条植入物安全管理1.植入物准入：所有手术使用的植入物（如骨科内固定材料、人工瓣膜、补片等）必须是国家药监局批准注册的产品，并经医院设备科招标采购，严禁私自使用未经准入的植入物。2.术前核对：巡回护士在术前需检查植入物包装完整性、灭菌指示卡变色情况、产品型号、规格、有效期及批号，确保与手术医嘱一致。3.条形码扫描：对于高值耗材，必须通过医院物资管理系统扫描条形码进行出入库管理，实现可追溯。4.植入记录：主刀医师需在病历中详细记录植入物的名称、型号、厂家、数量及植入部位，并将产品合格证粘贴于病历留存。第十三条术中用血安全管理1.交叉配血：对于预计术中出血量大或特殊手术的患者，术前必须完成血型鉴定及交叉配血试验。2.取血核对：手术室护士取血时，必须与输血科人员共同核对受血者姓名、床号、住院号、血型、Rh血型、血液有效期及血袋号。3.输血核对：输血前，由麻醉医师和巡回护士共同核对上述信息，并检查血液质量（有无凝块、溶血）。核对无误后，双方签字，并严格执行输血操作规范。4.输血监测：输血过程中，密切观察患者有无输血反应，一旦出现发热、过敏、溶血等反应，立即停止输血并配合抢救。第五章异常处理与应急机制第十四条核查不符处理1.信息不一致：在核查过程中，若发现患者身份、手术部位、手术方式等信息不一致，必须立即停止手术或麻醉。2.查证流程：巡回护士应立即查阅原始病历、影像资料、手术申请单，必要时联系病房护士、主管医师或患者家属进行核实。3.修正确认：只有在信息核实无误，且所有参与方达成一致后，方可重新启动核查流程。严禁在信息存疑的情况下强行手术。第十五条术中物品清点异常处理1.停止关闭：手术结束关闭体腔前，若器械、敷料清点不符，严禁关闭切口。2.寻找措施：巡回护士应立即报告主刀医师，暂停缝合。所有手术人员需在手术台、无菌区、污物桶、地面甚至手术间角落进行地毯式寻找。3.辅助检查：若寻找未果，应立即联系放射科进行床旁X光透视，以排除异物遗留体腔的可能。4.记录与上报：若确认异物遗留，必须立即取出；若X光透视阴性且经评估风险极低，需报请医务部备案，并在手术记录中详细记录清点过程及处理结果，术后密切随访。第十六条紧急手术绿色通道对于急诊危重患者，需在保障生命安全的前提下进行简化核查，但核心环节不可省略。1.优先抢救：若患者处于休克、大出血等危及生命的状态，应以抢救生命为先，可先进行抗休克治疗和简单止血。2.同步核查：在抢救的同时，由高年资医师指挥，快速核对患者身份和大致伤情，必要时直接送入手术室。3.事后补录：对于抢救过程中未及时签署的知情同意书及未详细填写的核查表，需在病情稳定后6小时内据实补全，并注明补录原因及时间。第六章培训、考核与质控第十七条培训教育1.岗前培训：所有新入职的手术医师、麻醉医师及手术室护士，必须接受手术安全核查制度的专项培训，并通过考核后方可独立上岗。2.定期培训：科室每季度至少组织一次手术安全核查相关内容的培训，内容包括最新版核查表单使用、典型不良事件案例分析、沟通技巧及团队资源管理（CRM）等。3.模拟演练：定期组织“手术部位错误”、“异物遗留”等场景的模拟演练，提高团队应急协作能力。第十八条考核机制1.日常考核：手术室质控小组每日抽查手术间，核查三方是否按规定节点、规定内容执行核查，是否及时签字确认。2.考核指标：将手术安全核查执行率、手术部位标识正确率、核查表单填写完整率纳入科室绩效考核。3.奖惩措施：对于严格执行制度、及时发现并避免严重医疗差错的个人或团队，给予表彰奖励。对于违反本制度，如未进行核查、核查流于形式、伪造签字等行为，视情节轻重给予通报批评、绩效扣罚、暂停手术权限等处理；导致严重医疗后果的，按相关法律法规处理。第十九条质量监测与持续改进1.数据监测：医务部定期统计手术安全核查相关数据，包括核查执行率、缺陷发生率等。2.根本原因分析（RCA）：对于发生的手术安全核查相关不良事件或隐患事件，科室应组织讨论，运用根本原因分析法找出制度、流程、系统或人为因素的根本原因。3.制度修订：根据监测结果、法律法规变化及RCA分析结论，定期对本制度进行修订和完善，确保制度的科学性、时效性和可操作性。第七章附则第二十条表单管理本制度配套使用的《手术安全核查表》是具有法律效力的医疗文书，随病历归档保存。电子病历系统应设置强制控制节点，未完成上一阶段核查确认，系统应限制进入下一阶段操作。第二十一条解释权本制度由医院医务部负责解释。第二十二条生效时间本制度自发布之日起施行，原相关手术安全核查规定与本制度不一致的，以本制度为准。手术安全核查职责分工矩阵表核查阶段主持方核查核心内容关键人员职责（手术医师）关键人员职责（麻醉医师）关键人员职责（护士）麻醉实施前麻醉医师患者身份、手术知情同意、禁食禁饮、过敏史、手术部位标识、麻醉设备、静脉通路确认手术方案、手术部位及知情同意书签署情况；完成体表标识确认患者身份、禁食时间、过敏史、气道评估、麻醉设备完好核对患者腕带、病历、知情同意书；准备手术间环境；引导核查流程手术开始前手术医师患者身份、手术部位、手术方式、手术风险、抗生素预防、影像资料、植入物、器械准备主持“Time-out”；陈述手术关键步骤、风险及预计时间；确认影像资料陈述麻醉风险及应急预案；确认生命体征监测正常确认器械、敷料、植入物已备齐；确认抗生素已输注；确认影像资料在位患者离室前巡回护士手术标本、器械敷料清点、皮肤完整性、管路、患者生命体征、转运方式确认手术标本无误；确认手术名称及方式与实际相符评估患者麻醉复苏情况；确认生命体征平稳；决定转运目的地主持清点；确认无异物遗留；检查皮肤；填写记录；安排转运常见手术部位标识规范细则手术类型是否需要标识标识具体要求标识位置示例备注单侧肢体手术是使用记号笔画“×”或英文缩写，注明“Left”或“Right”患侧手术切口部位或近心端关节处必须区分左右，严禁仅口头确认手指/脚趾手术是用记号笔直接在患指/趾根部画线或圈出具体病变的手指或脚趾多指手术需注明