2026年医院病历书写规范

2026年医院病历书写规范前言病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，也是医患沟通、医疗纠纷处理、临床教学、科学研究及卫生统计的重要依据。随着医疗技术的飞速发展与医疗管理体系的不断完善，对病历书写的规范性、准确性、完整性及时效性提出了更高要求。本规范旨在结合最新的医疗法规、信息技术应用及临床实践需求，为2026年各级医疗机构的病历书写工作提供统一、科学的指导，以保障医疗质量，维护医患双方合法权益。本规范依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》及其他相关法律法规制定，并充分考虑了电子病历系统的深度应用趋势。一、病历书写的基本原则病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石，贯穿于病历形成的全过程。（一）真实性与准确性原则病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及检查结果，做到客观记录，避免主观臆断。所有数据、时间、签名必须准确无误，特别是关键的诊疗决策依据和执行过程，应经得起推敲和验证。严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。（二）完整性与系统性原则病历记录应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化、医患沟通等各个环节。内容应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、转归的全过程及医疗行为的逻辑性。（三）及时性与规范性原则医疗行为结束后，应及时完成病历书写。抢救急危重症患者时，应在抢救结束后规定时间内据实补记。病历书写应使用规范的医学术语、通用的中文书写（除特有的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等），字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。（四）客观公正性与隐私保护性原则病历书写应保持客观公正的态度，如实记录不同意见和处理方案。同时，必须严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，病历内容中涉及患者个人隐私的信息，未经授权不得随意泄露。电子病历系统应具备完善的权限管理和安全防护机制。二、病历书写的基本要求（一）统一规范的书写工具与载体各级医疗机构应推广使用符合国家及行业标准的电子病历系统。电子病历的创建、修改、归档等操作应符合《电子病历应用管理规范》的要求，确保数据的真实性、完整性、可用性和安全性。手写病历（如在特定紧急情况下或系统故障时）应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色或不易保存的书写工具。（二）内容要求1.楣栏信息完整准确：患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、联系方式、入院日期和时间、病史陈述者及可靠程度等）应逐项填写，避免遗漏。2.时间记录精确：所有医疗行为的记录均应注明具体时间，精确到分钟（如：年-月-日时:分）。3.术语规范：使用全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词，药物名称应使用通用名称，避免使用俗称或不规范缩写。4.字迹清晰可辨：手写病历字迹应工整，易于辨认。电子病历应采用规范的字体和字号。5.签名规范：病历书写人员应在记录完成后及时签名，并注明职称。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院有资质的医师审阅、修改并签名。电子签名应符合《电子签名法》的要求。6.修改规范：病历书写过程中出现错字时，电子病历应通过系统留痕修改；手写病历应采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）知情同意文书的规范书写各类知情同意书（如手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、输血同意书、病危（重）通知书等）是保障患者知情权和选择权的重要法律文书。书写时应详细说明医疗措施的必要性、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及其利弊，并用通俗易懂的语言向患者或其授权委托人解释清楚，确保其在充分理解的基础上自愿签署。同意书应注明签署日期和时间，并有患者（或授权委托人）及经治医师签名。三、各类病历的书写要点（一）住院病历/入院记录住院病历应在患者入院后规定时间内完成。其内容应包括：*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录在外院的检查结果、诊断及用药情况，特别是对诊断和治疗有重要影响的内容）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。*既往史：系统记录患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）、预防接种史等。*个人史：记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等），职业及工作条件，有无毒物接触史等。女性患者应记录月经史、婚育史。*家族史：记录直系亲属及与患者有密切遗传关系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病等。*体格检查：按系统顺序进行全面、细致的检查。内容包括一般状况、生命体征、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。阳性体征应详细描述，有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，应注明检查日期、机构及项目名称。*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（尽可能）。如暂不能明确诊断，可记录为“×××原因待查”，并列出可能性较大的诊断。*诊断依据：简明扼要地列出支持初步诊断的主要临床依据。*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与其他可能的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。*诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗和护理计划。包括拟行的检查项目、治疗原则（药物治疗应注明药物名称、剂量、用法、疗程；手术治疗应注明手术方式、术前准备等）、病情监测要点、健康教育等。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1.首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：主治医师应至少每日记录一次病程；住院医师对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少每2天记录一次病程；对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。日常病程记录应体现对病情的动态观察和分析，以及诊疗方案的调整依据。3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整及依据。4.疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等，均应按特定规范和时限要求书写。（三）门诊病历（含急诊病历）门诊病历应简明扼要，重点突出。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗建议、健康教育等）及医师签名。急诊病历书写应更加及时、详细，对于抢救患者，应记录抢救时间（精确到分钟）、措施、病情变化等，并在抢救结束后规定时间内补记详细记录。四、电子病历的特殊管理要求随着信息技术的深度融合，电子病历已成为主流。2026年的电子病历管理应进一步强化以下方面：1.数据标准化与结构化：电子病历系统应支持结构化数据录入，确保数据元素的标准化，便于数据统计、分析和共享。鼓励使用医学术语集（如SNOMEDCT、ICD编码等）。2.操作留痕与版本管理：系统应对所有病历内容的创建、修改、删除等操作进行全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容，并保存修改前的版本，确保可追溯性。3.权限分级与访问控制：严格执行基于角色的访问控制策略，确保不同级别医务人员只能访问其职责范围内的病历信息。4.数据安全与备份：建立健全电子病历数据安全管理制度，采取身份认证、加密、防火墙等技术措施，防止数据泄露、丢失和篡改。定期进行数据备份和恢复演练。5.互联互通与共享：在保障信息安全和患者隐私的前提下，积极推进区域内、院内各系统间的病历信息互联互通与共享，提升医疗协同效率。五、病历质量管理与持续改进医疗机构应建立健全病历质量控制体系，成立专门的病历质量管理部门或指定专人负责病历质量的日常监控、检查与评价。1.环节质控与终末质控相结合：加强对运行病历的环节质量控制，及时发现和纠正问题；对出院病历进行终末质量检查，评定病历等级。2.定期培训与考核：定期组织医务人员进行病历书写规范及相关知识的培训和考核，提高全员病历质量意识和书写水平。3.建立奖惩机制：将病历书写质量纳入医务人员的绩效考核体系，对优秀病历予以表彰奖励，对不合格病历进行原因分析、通报批评，并督促整改。4.运用信息化手段进行质控：利用电子病历系统自带的质控模块或专门的病历质控软件，实现对病历完整性、规范性、时效性等方面的自动检查和预警，提高质控效率。附则本规范