急诊科常见病诊疗指南1

急诊科常见病诊疗指南1.急诊科作为医院急危重症患者首诊和救治的前沿阵地，其工作特点是“急、危、重、杂”。快速准确地识别常见病、多发病，并给予及时有效的初步处理，是每一位急诊医护人员必备的核心能力。本指南（第一部分）旨在梳理急诊科日常工作中几种极为常见病症的诊疗思路与处理要点，为临床实践提供一份实用的参考。---一、急性腹痛急性腹痛是急诊科最常见的就诊原因之一，病因繁杂，从良性功能性疾病到危及生命的外科急腹症均可表现为腹痛。快速判断腹痛的性质和潜在风险，是急诊处理的关键。(一)概述与快速评估急性腹痛通常指发生在一周内，由各种原因引起的腹腔内外脏器病变导致的腹部疼痛。接诊后，首要任务是区分是否为“即刻致命性腹痛”（如腹主动脉瘤破裂、宫外孕破裂大出血等）和“进展迅速需紧急手术干预的腹痛”（如急性阑尾炎、胃肠穿孔等）。对于生命体征不稳定、伴有休克表现的患者，应立即启动复苏流程，同时快速排查致命性病因。(二)诊断思路与常见病因1.问诊要点：*疼痛特点：起病时间、部位（初始部位与转移部位）、性质（绞痛、胀痛、刺痛、烧灼痛）、程度、诱发因素、缓解因素、放射痛。*伴随症状：恶心、呕吐（内容物、颜色、量）、腹泻、便秘、停止排气排便、发热、寒战、黄疸、血尿、尿频尿急尿痛、阴道出血等。*既往史：类似发作史、手术史、外伤史、慢性病（高血压、糖尿病、心脏病等）、女性月经婚育史。2.体格检查重点：*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，警惕休克早期表现。*一般情况：神志、精神状态、体位（辗转不安或强迫体位）。*腹部检查：视诊（腹胀、肠型、蠕动波、手术瘢痕）、触诊（压痛、反跳痛、肌紧张的部位和范围，有无包块）、叩诊（鼓音、移动性浊音）、听诊（肠鸣音活跃、减弱或消失）。*直肠指检及妇科检查：对可疑病例（如消化道出血、盆腔炎症、宫外孕等）尤为重要，不应忽略。3.辅助检查选择：*血常规：判断感染、贫血。*尿常规：排查泌尿系统感染、结石、血尿。*粪常规+潜血：怀疑消化道出血或感染性腹泻时。*血生化：肝肾功能、电解质、淀粉酶（怀疑胰腺炎时）、血糖。*凝血功能：对于怀疑出血性疾病或拟行有创检查/手术者。*妊娠试验：所有育龄期女性腹痛患者均应常规检测，以排除宫外孕。*影像学检查：*腹部X线平片：可初步排查游离气体（胃肠穿孔）、肠管扩张和气液平面（肠梗阻）、阳性结石。*腹部超声：对肝胆胰脾、泌尿系统结石、妇科疾病（宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等）敏感性高，便捷无创，可作为首选。*CT扫描：对于复杂性腹痛、超声未能明确诊断或怀疑腹腔内实质脏器损伤、血管性疾病（如肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤）时，具有更高的敏感性和特异性，但需注意辐射和造影剂风险。(三)急诊处理原则1.初步处理：*对于疑似外科急腹症或病情未明确者，应禁食水，避免掩盖病情或加重腹胀。*胃肠减压：适用于明显腹胀、呕吐或怀疑肠梗阻、胃肠穿孔患者。*静脉补液：纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持有效循环血容量。*对症止痛：传统观念认为“诊断未明确前禁用止痛药”，但过度疼痛不仅增加患者痛苦，还可能掩盖病情变化或导致休克。目前主张在严密观察下，对诊断方向基本明确或排除需紧急手术的高危患者，可给予适量解痉药或非甾体类抗炎药，慎用强效阿片类镇痛药，以免掩盖腹膜刺激征。2.病因治疗：*感染性疾病：如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等，合理选用抗生素。*梗阻性疾病：如肠梗阻、尿路结石，除上述初步处理外，结石可考虑解痉排石治疗，必要时泌尿外科或外科干预。*穿孔性疾病：一旦高度怀疑，应尽快做好术前准备，联系外科手术治疗。*缺血性疾病：如肠系膜动脉栓塞，需血管介入或外科处理。*妇科急症：如宫外孕破裂，立即抗休克同时手术。(四)注意事项与风险提示*“安静腹”的警惕：老年、糖尿病、免疫功能低下患者发生腹膜炎时，腹膜刺激征可能不典型，表现为“安静腹”，但病情可能已非常严重。*动态观察：部分腹痛患者早期临床表现和检查结果可能不典型，需短期（如1-2小时）内重复评估症状、体征及辅助检查，避免漏诊误诊。*多学科协作：对于疑难复杂病例，应及时请相关科室（如外科、妇产科、消化科、泌尿外科等）会诊。*向家属的沟通：对于病情危重、诊断不明或有潜在风险的患者，务必与家属充分沟通，告知病情、检查计划、可能的风险及预后。---二、急性上呼吸道感染(普通感冒与流感样症状)急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是急诊科最常见的感染性疾病，多由病毒引起，少数为细菌或其他病原体。(一)概述与临床分型*普通感冒：多由鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。主要表现为鼻部症状（喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕），也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感。2-3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒、头痛。*急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。喉炎表现为声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛，常有发热。*急性疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，检查可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡。*急性咽结膜炎：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。*急性咽扁桃体炎：多为溶血性链球菌感染，起病急，咽痛明显，伴发热、畏寒，体温可达中高热。咽部充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物。*流行性感冒（流感）：由流感病毒引起，起病急骤，以高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状为主，而呼吸道卡他症状较轻。(二)诊断与鉴别诊断1.诊断依据：*临床表现：根据上述不同类型的症状和体征。*流行病学史：尤其对于流感，询问近期有无流感患者接触史，当地有无流感流行。*辅助检查：*血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞比例常升高。*流感快速抗原检测：对于流感流行季节，有流感样症状者可进行，有助于早期诊断。*必要时可行咽拭子病毒分离或核酸检测，但急诊一般不作为常规。2.鉴别诊断：*过敏性鼻炎：起病急骤，常表现为阵发性喷嚏、流清水涕、鼻痒，无发热，常有过敏史。*急性支气管炎、肺炎：咳嗽症状突出，可伴有咳痰，肺部听诊可闻及干湿性啰音，胸片有助于鉴别。*其他传染病早期：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等，初期可有上感症状，需注意流行季节和特殊体征。(三)急诊处理原则1.一般治疗与对症支持：*休息：病情较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通。*解热镇痛：对于发热、头痛、全身酸痛者，可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等。儿童慎用阿司匹林，以防Reye综合征。*缓解鼻部症状：鼻塞、流涕者可用伪麻黄碱滴鼻或口服，减轻鼻黏膜充血。*镇咳祛痰：咳嗽剧烈影响休息时可适当使用镇咳药，痰多不易咳出者可选用祛痰药。*抗组胺药：对于有频繁喷嚏、流涕等过敏症状者可使用。2.病因治疗：*普通感冒：多为病毒感染，无需使用抗生素。*抗病毒药物：流感患者，发病48小时内使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂可减轻症状、缩短病程、减少并发症。*抗生素应用指征：明确或高度怀疑细菌感染时，如急性咽扁桃体炎（尤其溶血性链球菌感染可能）、咳黄脓痰、白细胞及中性粒细胞明显升高等，可经验性选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生素。(四)注意事项与健康宣教*避免滥用抗生素：普通感冒多为病毒性，滥用抗生素不仅无效，还易导致耐药性。*流感的预防：在流感季节，老年人、儿童、孕妇及有基础疾病者可接种流感疫苗。*并发症的识别：如出现持续高热不退、呼吸困难、剧烈咳嗽、胸痛、呕吐腹泻严重伴脱水、精神萎靡等，应警惕肺炎、心肌炎、脑膜炎等并发症，需进一步检查和治疗。*健康宣教：告知患者疾病的自限性，解释用药目的主要是缓解症状，注意休息和营养，促进康复。---三、软组织损伤(扭伤、挫伤、拉伤)软组织损伤是指人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤，多由外力作用或运动不当引起，是急诊科常见的创伤性疾病。(一)概述与临床表现1.扭伤：指关节周围的韧带、肌腱等软组织因关节突然扭转或过度牵拉而引起的损伤。表现为受伤关节周围疼痛、肿胀、活动受限，局部可有压痛，皮肤青紫或瘀斑。2.挫伤：指直接暴力（如撞击、挤压）作用于身体某部位，导致局部皮下或深部组织出血、水肿、疼痛。表现为局部肿胀、疼痛、压痛，皮肤可有青紫、瘀斑或擦伤。3.拉伤：指肌肉或肌腱在运动中急剧收缩或过度牵拉引起的损伤。表现为损伤部位疼痛、肌肉紧张或痉挛，活动时疼痛加剧，严重者可触及肌肉断裂的凹陷感。(二)评估与诊断*病史采集：详细询问受伤机制（如何受伤、受力方向、力度）、受伤时间、伤后处理情况。*体格检查：*视诊：观察受伤部位有无肿胀、畸形、皮肤破损、出血、瘀斑、擦伤。*触诊：检查压痛部位、范围，有无波动感（提示血肿），有无骨擦音或骨擦感（排除骨折），关节活动度，韧带稳定性（如侧方应力试验、抽屉试验等，注意轻柔操作，避免加重损伤）。*神经血管检查：评估受伤部位远端的感觉、运动及血液循环情况，尤其对于肢体损伤。*辅助检查：*X线检查：对于有明确外伤史、疼痛剧烈、肿胀明显、活动受限或怀疑有骨折、脱位时，应常规进行X线检查。*超声或MRI：对于韧带、肌腱等软组织损伤的详细评估有帮助，但急诊一般不作为常规，多用于诊断不明确或考虑有重要结构损伤时。(三)急诊处理原则1.RICE原则（适用于急性损伤早期，通常指伤后48-72小时内）：*Rest(休息)：停止受伤部位的活动，避免加重损伤。*Ice(冰敷)：受伤后尽快用冰袋或冷毛巾敷于患处，每次15-20分钟，每日3-4次，可减轻疼痛和肿胀。注意不要将冰块直接接触皮肤，以免冻伤。*Elevation(抬高患肢)：将受伤肢体抬高至心脏水平以上，有助于促进静脉回流，减轻肿胀。2.药物治疗：*止痛：疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠等），注意药物禁忌和副作用。*消肿：可外用消肿止痛药膏、喷剂，或口服迈之灵等改善静脉循环药物。3.制动与保护：根据损伤程度，可选用弹性绷带、护具、支具或石膏托进行制动保护，促进损伤修复。4.开放性伤口处理：如有皮肤破损，应进行清创、消毒、包扎，必要时注射破伤风抗毒素或人免疫球蛋白。(四)注意事项与康复指导*排除骨折与脱位：对于疼痛剧烈、畸形、活动明显受限的患者，务必进行X线检查排除骨折或关节脱位，避免漏诊。*警惕骨筋膜室综合征：对于严重挤压伤、广泛软组织挫伤，尤其前臂和小腿，要警惕骨筋膜室综合征的发生，如出现肢体剧烈疼痛、进行性加重、感觉异常、被动牵拉痛、皮肤苍白、动脉搏动减弱或消失，应立即就医。*康复锻炼：急性炎症消退后（通常72小时后），在不引起明显疼痛的前提下，可逐步开始进行受伤部位的功能锻炼，促进恢复，防止肌肉萎缩和关