2026年病历书写规范培训试题(附答案)

2026年病历书写规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.新入院患者的入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录中“诊断依据”部分需同时包含？A.主诉与现病史B.阳性体征与阴性体征C.实验室检查与既往史D.初步诊断与鉴别诊断3.电子病历归档后，非必要情况下调阅需经哪级人员审批？A.住院医师B.主治医师C.科主任D.医务部门4.手术记录应由术者在术后几小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.抢救记录需在抢救结束后几小时内补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.患者拒绝有创检查时，应在病历中记录的内容不包括？A.检查的必要性B.拒绝的具体理由C.替代方案D.患者家属联系方式7.门（急）诊病历记录中，对危重症患者的就诊时间应精确到？A.小时B.分钟C.秒D.半天8.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时9.病历中“主诉”的书写要求不包括？A.用患者原话B.体现症状/体征的持续时间C.可包含诊断术语D.字数一般不超过20字10.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.电子病历中，实习医务人员书写的病历需经哪类人员审阅、修改并签名？A.本机构执业医师B.进修医师C.实习带教老师D.科室护士长12.病历中“现病史”不包括？A.发病诱因B.院外诊疗经过C.月经生育史D.症状演变过程13.手术安全核查记录中，“患者身份确认”的执行时间是？A.麻醉前B.手术开始前C.皮肤切开前D.患者入手术室前14.因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记的内容应？A.仅记录抢救措施B.按时间顺序记录全部诊疗过程C.由值班护士代为补记D.省略次要诊疗步骤15.病历中“辅助检查”部分应标注的内容不包括？A.检查项目名称B.检查结果数值C.检查医师姓名D.检查时间二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.需由具有执业资质的医师手写签名的病历内容包括？A.手术同意书B.出院记录C.麻醉记录单D.会诊记录2.首次病程记录的核心内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.既往史摘要3.电子病历修改时需满足的要求有？A.保留修改痕迹B.注明修改时间C.修改人签名D.直接覆盖原内容4.死亡病例讨论记录应包含的内容有？A.死亡原因分析B.诊疗过程评价C.经验教训总结D.参加讨论人员签名5.门（急）诊病历记录中需重点记录的内容包括？A.生命体征B.初步诊断C.处理措施D.患者联系方式6.上级医师查房记录应体现的内容包括？A.对现有病情的分析B.对诊断/治疗的调整意见C.对下级医师疑问的解答D.个人临床经验分享7.病历书写中“客观、真实”原则的具体体现有？A.避免主观推测性描述B.引用辅助检查结果需注明来源C.患者陈述需如实记录D.对未明确的症状可简写“待查”8.手术记录应包含的关键信息有？A.手术方式与步骤B.术中出血量C.切除组织描述D.麻醉方式9.需在病历中记录“知情同意”的医疗行为包括？A.有创检查B.高风险药物使用C.转科治疗D.常规静脉输液10.电子病历系统需具备的功能包括？A.身份识别与权限管理B.数据备份与恢复C.防篡改技术D.自动提供完整病历三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可以单独书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）2.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）3.主诉中可以使用“上感”“高血压”等诊断性术语。（）4.抢救记录补记时，需在记录末尾注明“补记”及补记时间。（）5.会诊记录中，申请医师需记录会诊意见的采纳情况。（）6.死亡记录与死亡病例讨论记录可合并书写。（）7.门（急）诊病历中，对患者拒绝的检查需记录“患者拒绝”即可，无需其他说明。（）8.上级医师查房记录中，可仅记录最终诊疗意见，无需分析病情。（）9.电子病历中，实习医师的电子签名需与带教医师签名绑定。（）10.手术安全核查记录需三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同确认并签名。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述首次病程记录中“病例特点”的书写要求。2.列举5项病历书写中“时限性”的具体规定（如入院记录完成时间）。3.电子病历修改的基本原则有哪些？4.手术同意书需包含的核心内容有哪些？5.死亡记录与死亡病例讨论记录的主要区别是什么？五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：某患者因“腹痛3天”入院，住院医师书写的首次病程记录如下：“患者3天前无诱因出现腹痛，未诊治，今日加重入院。查体：T36.8℃，P80次/分，腹软，无压痛。辅助检查：腹部B超未见异常。初步诊断：腹痛待查。诊疗计划：观察病情。”问题：指出该首次病程记录的主要缺陷，并说明依据。案例2：某电子病历中，实习医师张某在未告知带教医师的情况下，修改了上级医师李某已签名的“手术记录”，直接覆盖原内容并保存。问题：分析该行为违反了哪些病历书写规范？应如何正确处理？案例3：患者王某于2026年5月10日10:30因“突发胸痛2小时”入院，12:00经抢救无效死亡。住院医师于当日18:00完成死亡记录，记录中死亡时间填写为“2026年5月10日12时”，未描述抢救过程细节。问题：指出死亡记录书写中的错误，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.D5.C6.D7.B8.B9.C10.C11.A12.C13.A14.B15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、简答题1.需提炼患者主诉、现病史、阳性体征及关键阴性体征、辅助检查结果中的核心信息，突出与疾病诊断相关的特征，避免照搬现病史或查体原文，需逻辑清晰、重点突出。2.示例：①入院记录24小时内完成；②首次病程记录8小时内完成；③上级医师首次查房记录48小时内完成；④手术记录术后24小时内完成；⑤抢救记录6小时内补记；⑥死亡记录24小时内完成（任意5项）。3.①仅允许具有相应权限的人员修改；②需保留修改前内容（痕迹）；③注明修改时间及修改人签名；④归档后原则上不得修改，特殊情况需经医务部门审批并记录修改原因。4.①患者姓名、性别、年龄等基本信息；②疾病诊断；③拟行手术方式、风险及并发症；④替代治疗方案；⑤患者/家属签名及时间；⑥医师签名及时间。5.死亡记录是对患者死亡前诊疗过程及死亡情况的客观记录，由经治医师书写；死亡病例讨论记录是对死亡病例的总结分析（包括诊断、治疗评价、死亡原因、经验教训等），由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持，全体参加人员需签名。五、案例分析题案例1缺陷：①病例特点未提炼（未描述腹痛部位、性质、伴随症状等关键信息）；②鉴别诊断缺失（首次病程需包含拟诊讨论，分析可能疾病及鉴别点）；③诊疗计划不具体（未提及进一步检查如血常规、血淀粉酶等）。依据：《病历书写基本规范》要求首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分，内容需具体、有针对性。案例2违规点：①实习医师无独立修改上级医师已签名病历的权限；②修改未保留原内容痕迹；③未告知带教医师审核。正确处理：实习医师需在带教医师指导下修改，修改时系统自动保留原内容（显示修改人、时间及修改前后对比），修改后由带教医师审核并签