中国老年糖尿病诊疗指南（2025年版）

中国老年糖尿病诊疗指南（2025年版）第一部分老年糖尿病的流行病学特征与病理生理机制老年糖尿病是指年龄≥65岁的糖尿病患者，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病。随着我国人口老龄化进程的加剧，老年糖尿病的患病率呈显著上升趋势。最新流行病学数据显示，我国65岁及以上老年人群的糖尿病患病率已超过30%，是老年慢性病管理中的重要公共卫生挑战。老年糖尿病的高发不仅与寿命延长有关，还与生活方式改变、肥胖率增加等因素密切相关。在病理生理机制方面，老年糖尿病具有显著的异质性和复杂性。其主要发病机制涵盖胰岛β细胞功能进行性衰退、胰岛素抵抗加剧、肌肉量减少（肌少症）以及脂肪异位沉积等。随着年龄增长，胰岛β细胞的增殖能力下降，对急性高血糖的胰岛素分泌反应迟钝，导致第一时相胰岛素分泌几乎缺失。此外，老年人骨骼肌质量逐年流失，骨骼肌是机体利用葡萄糖的主要外周组织，肌少症直接导致外周葡萄糖摄取减少，加重胰岛素抵抗。同时，老年人体内脂肪分布向内脏转移，内脏脂肪蓄积产生的游离脂肪酸和炎症因子进一步损害胰岛功能。这种“β细胞功能衰竭与外周胰岛素抵抗”双重缺陷在老年群体中尤为突出。第二部分老年糖尿病的临床特征与诊断标准老年糖尿病的临床表现具有高度的隐匿性和不典型性。与中青年患者多饮、多食、多尿、体重减轻的典型“三多一少”症状不同，老年患者往往缺乏上述典型表现。很多老年患者在常规体检或因其他疾病就诊时才被发现血糖升高。更为常见的是，老年患者常以非特异性症状为首发表现，如疲乏无力、视力模糊、皮肤瘙痒、反复尿路感染或肺部感染、伤口愈合缓慢等。此外，老年患者极易发生非酮症高渗性昏迷或低血糖昏迷，这往往是部分隐匿性老年糖尿病的首次就诊原因。在诊断标准上，2025年版指南继续沿用世界卫生组织（WHO）的诊断标准，但在老年人群中强调了筛查的前置性和个体化。典型糖尿病症状加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，即可诊断。鉴于老年患者常伴有多种基础疾病，指南强调，对于无典型症状的老年人，必须进行两次不同日的异常血糖检测以确诊。同时，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%也可作为诊断标准之一，但需注意贫血、血红蛋白病、近期输血或使用某些药物（如促红细胞生成素）可能对HbA1c结果产生干扰，此时应以血糖检测为准。第三部分老年综合评估与分层管理老年综合评估（CGA）是老年糖尿病管理的核心基石。老年患者不仅仅是血糖代谢异常，更常伴随多种慢性疾病、老年综合征以及社会功能下降。指南要求，在确诊老年糖尿病后，必须对其进行全面的CGA，以了解患者的躯体功能、精神心理、营养状况及社会支持情况。根据老年综合评估结果，指南将老年糖尿病患者分为三个健康层级，以便实施个体化的分层管理：健康状态层级评估标准与临床特征管理目标导向健康（GoodHealth）无或仅有极轻微的合并症，认知功能完好，日常生活活动能力（ADL）完全独立严格控制血糖，减少长期微血管并发症风险，目标可接近中青年标准虚弱前期/中等（Pre-frail/Intermediate）存在2项及以上慢性合并症，或轻度认知障碍，或部分工具性日常生活活动能力（IADL）受限适度放宽血糖控制，重点防范低血糖、跌倒风险，兼顾心血管风险控制虚弱/临终极度依赖他人照护，中重度认知障碍，存在衰弱综合征，预期寿命较短（如<5年）极度放宽血糖控制，以避免低血糖和高血糖危象、维持生活质量为首要目标通过上述表格的分层，临床医师可以更加科学地制定治疗方案。分层管理体现了“以人为本”的现代老年医学理念，摒弃了过去“一刀切”的达标模式。第四部分血糖控制目标与个体化策略老年糖尿病的血糖控制目标必须高度个体化。过度强化的降糖治疗不仅无法带来心血管获益的终点事件减少，反而会显著增加低血糖风险，导致跌倒、骨折、认知功能恶化甚至死亡。2025年版指南详细规定了基于健康状态分层的各项血糖指标目标，如下表所示：健康状态层级HbA1c目标空腹/餐前血糖目标睡前血糖目标备注健康<7.0%或<7.5%5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L若无低血糖可尝试<7.0%中等<8.0%5.0-8.3mmol/L5.5-10.0mmol/L重点在于防低血糖波动虚弱<8.5%或放宽至9.0%5.6-10.0mmol/L6.1-11.1mmol/L避免高血糖症状及感染除了传统的HbA1c和点时血糖，指南进一步推荐了葡萄糖目标范围内时间（TIR）在老年患者中的应用。对于使用动态血糖监测（CGM）的老年患者，TIR（3.9-10.0mmol/L）的目标在健康老年人群中应>70%，而在虚弱老年人群中可适度放宽至>50%。TIR能够更直观地反映血糖波动情况，特别是隐匿性低血糖的发生，这对于伴有认知障碍、无法准确表达低血糖不适的老年人尤为重要。第五部分生活方式干预与医学营养治疗生活方式干预是贯穿老年糖尿病治疗始终的基础。但在老年人群中，干预策略需结合其生理特点进行适应性调整。医学营养治疗方面，老年人常存在能量摄入不足和肌肉萎缩的问题。指南反对过度严格的卡路里限制。蛋白质摄入应保证在每天1.0-1.2g/kg体重，以优质蛋白为主，如蛋、奶、鱼、瘦肉等，以延缓肌少症进展。碳水化合物供能比应占50-60%，建议选择低升糖指数（GI）的全谷物和富含膳食纤维的食物，有助于平稳餐后血糖，同时改善老年人常见的便秘问题。脂肪供能比占20-30%，推荐富含单不饱和脂肪酸的植物油。此外，老年人易出现维生素D、维生素B12缺乏，尤其是长期服用二甲双胍的患者，应定期监测并适量补充微量元素。运动处方方面，需在评估心血管风险和运动能力后制定。推荐有氧运动（如快走、太极拳、八段锦）与抗阻运动（如弹力带训练）相结合，每周至少150分钟中等强度运动。抗阻训练对于增加肌肉量、改善胰岛素敏感性具有不可替代的作用。对于存在平衡功能障碍或骨质疏松的老年人，应增加平衡训练（如金鸡独立、直线行走），以降低跌倒风险。运动时间应避开降糖药物作用的高峰期，随身携带糖块以应对低血糖。第六部分降糖药物的临床应用与优选原则老年糖尿病的药物治疗应综合考虑降糖疗效、低血糖风险、对体重的影响、心肾保护作用以及患者的肝肾功能状态。安全性和耐受性是首要考量。指南基于最新循证医学证据，对不同降糖药物在老年人群中的应用进行了精细化推荐。1.二甲双胍二甲双胍仍是老年糖尿病的一线用药。其降糖效果确切，单独使用时不增加低血糖风险，且有心血管获益证据。然而，老年人使用需注意：第一，年龄并非禁用标准，但需密切监测估算肾小球滤过率（eGFR）。当eGFR<45ml/min/1.73m²时应减量，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用。第二，长期服用二甲双胍可能导致维生素B12吸收不良，建议每年评估一次B12水平。第三，急性疾病或存在缺氧、严重脱水状态下需暂时停药，以防乳酸酸中毒。对于有严重胃肠道不耐受的老年患者，可考虑使用二甲双胍缓释剂型。2.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）SGLT-2i（如达格列净、恩格列净等）通过促进尿糖排泄降低血糖。该类药物不依赖胰岛素分泌，低血糖风险极低，且具有明确的心衰治疗和延缓慢性肾脏病进展的循证证据。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的老年糖尿病患者，指南强烈推荐优先使用SGLT-2i。但老年人使用该类药物需警惕泌尿生殖系统感染，建议多饮水，注意局部卫生。此外，老年患者在容量不足或急性疾病期使用SGLT-2i存在正常血糖性糖尿病酮症酸中毒（euDKA）的风险，因此在手术、严重感染期间应暂停使用。3.胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA（如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等）通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空等机制发挥降糖和减重作用。多项大型心血管结局试验证实其具有心血管保护作用。对于合并ASCVD或需要减重的肥胖老年患者，推荐使用GLP-1RA。主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，老年人往往耐受性较差，建议从小剂量起始，缓慢滴定。需要注意的是，GLP-1RA可能导致体重下降过快，对于伴有严重肌少症或营养不良的虚弱老年人应慎用。对于有甲状腺髓样癌家族史或2型多发性内分泌腺瘤病患者禁用。4.二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）DPP-4i（如西格列汀、利格列汀等）通过抑制内源性GLP-1的降解发挥降糖作用。其降糖幅度中等，低血糖风险极低，对体重和血压无明显影响，且胃肠道反应轻微。因此，DPP-4i在老年糖尿病治疗中具有极高的安全性和耐受性，特别适合无明显心肾并发症、以空腹血糖升高为主、胃肠道功能较弱的老年患者。利格列汀主要经胆道和肠道排泄，在肾功能不全患者中无需调整剂量，使用极为方便。需要注意的是，沙格列汀因有增加心衰住院风险的报道，在合并心衰的老年人中应避免使用。5.胰岛素促泌剂（磺脲类与格列奈类）磺脲类（如格列齐特、格列美脲）和格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖。此类药物降糖作用强、起效快，但低血糖风险较高，尤其是强效长效磺脲类（如格列本脲），在老年患者中极易引发严重且持久的低血糖，甚至导致不可逆的脑损伤。指南强烈建议，老年糖尿病患者应尽量避免使用格列本脲。若需使用促泌剂，建议选择短效的格列奈类或作用相对温和的磺脲类，并严格控制剂量。对于存在认知障碍、进食不规律或肝肾功能不全的老年人，促泌剂应列为二线甚至三线选择。6.噻唑烷二酮类（TZD）TZD（如吡格列酮）通过改善外周组织胰岛素敏感性降糖。其单药低血糖风险低，且具有改善非酒精性脂肪肝的潜在作用。但TZD易导致水钠潴留，增加心衰风险，并可加重骨质疏松，引发骨折。鉴于老年人心血管事件发生率高且常伴有骨密度下降，指南将TZD在老年人中的推荐级别下调。对于NYHA心功能分级III级或IV级的患者，以及有严重骨质疏松或骨折史的老年人，应禁用TZD。7.α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）通过抑制小肠α-糖苷酶延缓碳水化合物的吸收，特别适合以碳水化合物为主食、餐后血糖显著升高的中国老年人群。该药不经肝脏代谢，以肠道作用为主，安全性高，不增加低血糖风险。主要不良反应为腹胀、排气增多等胃肠道反应，需从小剂量起始，在进餐第一口饭时嚼服。若与其他降糖药物联用发生低血糖，必须使用葡萄糖（单糖）口服或静脉注射，食用双糖或多糖（如蔗糖、淀粉类食物）无效。8.胰岛素治疗胰岛素是老年糖尿病血糖控制的重要手段，特别是对于存在高血糖毒性、重度肾功能不全、口服降糖药失效或处于急性应激状态的患者。指南强调，老年胰岛素治疗应遵循“去强化”原则，方案尽可能简化，以减少注射次数和操作复杂性。长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素U300、德谷胰岛素）作用平稳、低血糖风险低，是老年基础胰岛素的首选。若需餐时胰岛素，速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）优于短效人胰岛素。老年患者常存在视力下降、手部精细动作障碍，推荐使用注射阻力小、刻度清晰、带声音提示的胰岛素笔，或由家属/社区护士协助注射。胰岛素起始剂量应较低（如0.1-0.2U/kg/d），并根据血糖监测缓慢调整。第七部分老年糖尿病合并症与靶器官保护老年糖尿病的管理绝不仅限于降糖，更应关注靶器官保护和合并症控制，即“全面控制，综合达标”。在心血管保护方面，高血压是老年糖尿病最常见的合并症。指南推荐，在保证不引起体位性低血压的前提下，老年患者的血压目标应控制在130/80mmHg以下；对于年龄>80岁或虚弱老年人，可适当放宽至140/90mmHg。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），这不仅能降压，还能提供心肾保护。老年人降压需平稳，避免血压急剧波动引发心脑血管事件。血脂管理同样关键。无论其基线血脂水平如何，只要无禁忌症，所有年龄≥65岁的糖尿病合并ASCVD患者，均应接受中等强度他汀类药物治疗，以降低心血管事件风险。对于极高危患者，若LDL-C未达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。对于高龄且预期寿命有限的虚弱患者，他汀治疗的获益/风险比下降，需个体化评估是否停药。抗血小板治疗方面，对于合并ASCVD的老年糖尿病患者，推荐使用阿司匹林（75-100mg/d）进行二级预防。对于一级预防，指南指出需综合评估出血风险和心血管获益，>70岁的老年人通常不再推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，除非经全面评估为高危出血低危患者。第八部分低血糖的防范与急性并发症管理低血糖是老年糖尿病治疗中最常见、最危险的并发症，甚至被称为“隐形杀手”。老年人生理反应迟钝，自主神经功能受损，低血糖时往往缺乏典型的心悸、出汗等交感神经兴奋症状，而直接表现为中枢神经缺糖症状，如神志淡漠、行为反常、嗜睡、甚至昏迷。这种无症状性低血糖极易在夜间发生，可能导致严重的心律失常、猝死或不可逆的脑功能损害。指南强调，对于老年人，血糖低于3.9mmol/L即需干预，一旦低于3.0mmol/L即为严重低血糖事件。防重于治，合理选择降糖药物、放宽控制目标、加强血糖监测是预防低血糖的根本。患者家属及照护者应接受低血糖识别和急救教育，随身常备葡萄糖凝胶或胰高糖素急救包。对于急性高血糖危象，老年人易发高渗高血糖状态（HHS）。HHS多由感染、脑血管意外、脱水等诱因触发，表现为极度高血糖（常>33.3mmol/L）、显著高渗透压和严重脱水，无明显酮症。治疗关键在于迅速补液纠正脱水。指南推荐，在无心力衰竭的前提下，初始补液速度应较快，前2小时输入0.9%氯化钠注射液1000-2000ml，随后根据脱水程度和血钠水平调整。补液充足后，再小剂量静脉泵入胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）降糖，血糖下降速度不宜超过每小时3-5mmol/L，以免诱发脑水肿。同时需积极寻找并去除诱因，预防深静脉血栓等并发症。第九部分慢性并发症的筛查与管理老年糖尿病慢性并发症发生率极高，是致残和致死的主要原因。指南要求，每年至少进行一次全面的并发症筛查。糖尿病肾病（DKD）是导致老年人终末期肾病（ESRD）的主要原因。筛查包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐（计算eGFR）。一旦确诊DKD，治疗上除了优化血压和血糖控制外，对于UACR>30mg/g的患者，强烈推荐使用最大耐受剂量的ACEI或ARB。对于eGFR≥20ml/min/1.73m²且UACR≥200mg/g的患者，推荐使用非奈利酮以降低肾脏和心血管复合终点风险。SGLT-2i在eGFR≥20ml/min时同样具有延缓肾病进展的适应症。糖尿病视网膜病变（DR）是老年人致盲的主要原因。由于老年人常伴有白内障，需通过散瞳眼底检查或眼底照相进行鉴别。轻度非增殖期DR需每年随访；重度非增殖期及增殖期DR需及时转诊眼科行激光光凝或抗VEGF玻璃体注射治疗。糖尿病周围神经病变（DPN）以远端对称性多发性神经病变最常见，是糖尿病足的高危因素。筛查应包括10g尼龙丝触觉检查、128Hz音叉震动觉检查及踝反射。除了严格控制血糖，可给予甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经及抗氧化应激治疗。对于伴有神经痛的患者，可选用普瑞巴林、加巴喷丁缓解症状。糖尿病足病是糖尿病最严重、治疗费用最高的并发症之一。老年人因视力下降、骨关节退变难以检查足部。需教育患者每日检查足部皮肤有无破溃、水疱，穿宽松透气的鞋袜，修剪趾甲切勿过短。一旦发现足部溃疡，需立即由多学科团队进行Wagner分级评估和处理，包括清创、抗感染、改善下肢血供等。第十部分社区、居家管理与数字化医疗老年糖尿病的长期管理重心在社区和家庭。指南大力推行“医院-社区-家庭”三位一体的慢病管理模式。家庭医生签约服务在其中扮演关键角色，负责日常随访、药物调整指导和急症早期识别。数字化医疗技术为老年糖尿病管理提供了新工具。持续葡萄糖监测系统（CGM）结合胰岛素泵的双C疗法，在特定老年人群中可实现血糖平稳控制。对于非强化治疗者，闪光血糖监测（FGM）因扫描便捷、无需指尖血校准，极大地改善了老年人的监测依从性。此外，基于智能手机的糖尿病管理App、智能药盒、远程医疗问诊平台，使独居老年人能够及时获得专业医疗指导。