类风湿关节炎防治指南（2025版）

类风湿关节炎防治指南（2025版）类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。除关节表现外，患者还可能出现关节外受累，如类风湿结节、肺间质病变、心血管疾病等。本指南旨在基于2024年及之前的最新循证医学证据，为类风湿关节炎的规范化防治提供临床建议，以期改善患者预后，提高生活质量。一、流行病学与疾病特征类风湿关节炎（RA）在全球范围内均有发病，患病率约为0.5%至1.0%。我国RA的患病率约为0.42%，总患病人数约500万。本病可发生于任何年龄，以40至60岁为高峰，女性发病率高于男性，男女比例约为1:3。RA不仅导致身体残疾，还显著增加心血管疾病等合并症的风险，造成沉重的社会和经济负担。RA的发病机制尚未完全阐明，目前认为遗传易感性、环境因素（如吸烟、感染、牙周炎等）以及免疫系统紊乱共同参与了疾病的发生。遗传因素中，人类白细胞抗原-DRB1（HLA-DRB1）等位基因（即“共享表位”）与RA的易感性密切相关，特别是抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）阳性的患者。环境因素中，吸烟是目前公认的最强可预防风险因素，它与ACPA的产生存在明显的交互作用。免疫紊乱方面，T淋巴细胞（特别是辅助性T细胞Th1和Th17亚群）和B淋巴细胞的异常活化是核心环节。活化的免疫细胞产生多种炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些因子形成复杂的细胞因子网络，驱动滑膜炎症，导致滑膜增生、血管翳形成，进而侵蚀关节软骨和骨质。此外，自身抗体特别是类风湿因子（RF）和ACPA，不仅是诊断的重要标志，也直接参与了致病过程。二、临床表现与诊断评估RA的临床表现多样且复杂，早期识别和诊断对于阻止不可逆骨破坏至关重要。（一）关节表现典型的关节表现是对称性、持续性多关节炎。最常受累的关节为腕关节、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP），其次为膝关节、踝关节、肘关节、肩关节等。此外，颞下颌关节、颈椎等也可受累。关节症状通常包括：1.晨僵：受累关节在静止休息后出现僵硬感，持续时间通常超过1小时，活动后可减轻。晨僵是RA活动性的重要指标之一。2.疼痛与压痛：关节疼痛往往呈持续性、休息后加重，活动后可稍有缓解。查体时可发现关节压痛。3.肿胀：关节周围软组织肿胀，由于滑膜炎症和积液所致。4.畸形与功能障碍：晚期可出现掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等，导致关节功能丧失。（二）关节外表现RA不仅累及关节，还可出现全身多系统受累，称为关节外表现（EAMs），提示预后不良。1.类风湿结节：常见于关节伸侧、受压部位（如肘部、跟腱），质地硬，无压痛。2.肺部受累：最常见的是间质性肺病（ILD），可表现为咳嗽、气短，高分辨率CT（HRCT）是敏感的检测手段。3.心血管受累：心包炎较常见，且RA患者患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险显著增加。4.血液系统：可出现正细胞正色素性贫血、血小板增多。5.肾脏受累：相对少见，多为继发性淀粉样变或药物损伤。6.眼部：干燥综合征是常见的合并症，表现为口干、眼干。（三）实验室检查1.自身抗体：类风湿因子（RF）：见于约70%-80%的RA患者，但特异性较低，可见于其他自身免疫病甚至健康老年人。抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：包括抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗CCP抗体等。抗CCP抗体对RA具有高度特异性（约95%），且与疾病的侵袭性和严重程度相关，是早期诊断的重要指标。2.急性期反应物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，与疾病活动度相关，但缺乏特异性。3.其他：血常规、肝肾功能、尿常规等用于评估病情及监测药物副作用。（四）影像学检查1.X线检查：经典检查方法，对早期病变不敏感，典型表现为关节周围骨质疏松、关节间隙变窄、骨侵蚀。X线分期对评估病情进展仍有价值。2.超声检查：高频肌骨超声能敏感发现滑膜炎、骨侵蚀和腱鞘炎，能量多普勒（PD）可评估滑膜血流，反映炎症活动度，优于X线，且便于重复检查。3.磁共振成像（MRI）：对于早期滑膜炎和骨髓水肿（骨炎）的检测极为敏感，是早期诊断和评估预后的有力工具。（五）分类标准目前广泛采用的是2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。该标准适用于至少有一个关节具有临床明确的滑膜炎（肿胀）且无法用其他疾病解释的患者。评分系统涉及受累关节部位、血清学（RF和/或ACPA）、急性期反应物（ESR/CRP）以及症状持续时间。总分≥6分可分类为RA。该标准强调早期诊断，有利于患者尽早接受改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。（六）疾病活动度评估规范化的疾病活动度评估是指导治疗调整的核心。常用的评估工具包括：1.DAS28：基于28个关节的触痛和肿胀数、ESR/CRP及患者整体评估（PGA）计算得出。2.CDAI（临床疾病活动度指数）：不包含实验室指标，计算简便。3.SDAI（简化疾病活动度指数）：包含CRP。4.RAPID3：患者自评工具。根据评分可将疾病状态分为缓解、低疾病活动度、中度疾病活动度和高疾病活动度。三、治疗目标与策略RA的治疗目标不仅仅是缓解症状，更重要的是控制炎症、阻止骨破坏、保护关节功能、降低致残率并改善全身健康状况。（一）治疗目标1.缓解：定义为无明显的炎症活动迹象。若无法达到缓解，应尽可能达到低疾病活动度（LDA）。2.达标治疗（Treat-to-Target,T2T）：这是RA治疗的核心理念。即设定治疗目标（缓解或低疾病活动度），并在规律监测（通常每1-3个月）的基础上，根据疾病活动度调整治疗方案，直至达到目标。（二）治疗原则1.早期治疗：一旦确诊RA，应尽早开始DMARDs治疗。早期治疗是改善预后的关键。2.联合用药：对于活动性高、预后不良因素（如高滴度ACPA、基线骨侵蚀、ESR/CRP显著升高）的患者，推荐起始即联合使用两种或三种传统合成DMARDs（csDMARDs），或csDMARDs联合生物制剂DMARDs（bDMARDs）/靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。3.个体化治疗：根据患者的年龄、合并症、生育要求、经济状况及个人意愿制定个体化方案。4.注意副作用：定期监测药物不良反应，平衡疗效与安全性。（三）治疗药物RA的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和改善病情抗风湿药。1.非甾体抗炎药又称止痛抗炎药，起效快，可缓解关节疼痛和肿胀，改善晨僵，但不能阻止病情进展。包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs。使用原则：用于症状缓解，应使用最低有效剂量，短期使用。不建议长期单独使用NSAIDs控制RA，因其不能控制疾病进展且存在胃肠道、心血管、肾脏等风险。注意事项：需评估消化道出血风险，必要时联用质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇。2.糖皮质激素具有强大的抗炎作用，起效迅速。使用原则：“桥接治疗”：在DMARDs起效前（通常前3个月），小剂量使用（如泼尼松≤10mg/天）以快速缓解症状。冲击治疗：仅在严重关节外受累（如血管炎、心包炎、严重眼病）时使用。尽快减量：一旦DMARDs起效，应逐渐减量直至停用。风险：长期使用可导致骨质疏松、感染、高血压、糖尿病、肥胖等。使用激素时应补充钙剂和维生素D，并监测骨密度。3.改善病情抗风湿药这类药物是治疗RA的基石，能延缓或阻止骨破坏，需长期使用。分为三类：传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。（1）传统合成DMARDs（csDMARDs）甲氨蝶呤（MTX）：是首选的“锚定药物”。推荐起始剂量为10-15mg/周，根据耐受性和疗效逐渐增加剂量，最大剂量通常不超过25-30mg/周。应补充叶酸以减少胃肠道反应和肝毒性。禁用于妊娠期和准备妊娠的患者。来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当，常与MTX联合使用。主要副作用为腹泻、肝酶升高、脱发和血压升高。有致畸风险，备孕需停药并经过消洗治疗。柳氮磺吡啶（SSZ）：安全性较好，常用于联合方案。副作用包括胃肠道反应、皮疹、白细胞减少等。羟氯喹（HCQ）：安全性高，通常用于病情较轻或联合治疗。单药疗效较弱。需注意视网膜毒性，建议每年进行一次眼科检查。其他：如艾拉莫德（Iguratimod），是我国自主研发的新型csDMARDs，具有抗炎和免疫调节作用。（2）生物制剂DMARDs（bDMARDs）当csDMARDs治疗未达标（通常指3-6个月后），或存在预后不良因素时，应考虑加用或换用生物制剂。肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：包括阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗等。是应用最广泛的生物制剂。白细胞介素-6受体拮抗剂：如托珠单抗、沙利鲁单抗。尤其对急性期反应物显著升高或伴有全身症状（如贫血）的患者效果较好。B细胞耗竭剂：如利妥昔单抗。主要用于RF和ACPA高滴度阳性、TNF抑制剂疗效不佳或禁忌的患者。滑膜细胞抑制剂：如阿巴西普。使用原则：使用前必须严格筛查感染（特别是潜伏结核、乙肝、丙肝），排除活动性感染、心力衰竭、脱髓鞘疾病等。治疗期间需定期监测感染指标。（3）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）主要指JAK抑制剂，如托法替布、巴瑞替尼、乌帕替布、阿布昔替尼等。这类药物通过口服给药，起效快，疗效与生物制剂相当。适用人群：对MTX或其他csDMARDs疗效不佳的患者，或对生物制剂反应不佳或无法便利使用注射制剂的患者。安全性：需关注带状疱疹风险、血栓形成风险（尤其是高危人群）、胃肠道穿孔风险及实验室检查异常（如血脂、血细胞减少）。以下是主要DMARDs药物的分类与特点对比表：药物类别代表药物起效时间给药途径主要适应症关键安全监测点csDMARDs甲氨蝶呤(MTX)1-2个月口服/注射RA首选锚定药物肝肾功能、血常规、肺功能、消化道症状来氟米特(LEF)1-2个月口服联合用药或单药肝功能、血压、血常规羟氯喹(HCQ)2-4个月口服轻症RA或联合用药眼底视网膜检查（每年）柳氮磺吡啶(SSZ)1-2个月口服联合用药血常规、肝肾功能、胃肠道反应bDMARDsTNF-α抑制剂2周-1个月皮下/静脉中重度RA，尤其是预后不良者潜伏结核、乙肝、肝炎、感染指标、心衰IL-6受体拮抗剂1-2周皮下/静脉全身症状明显或ESR/CRP极高者感染、肝酶升高、血脂、胃肠道穿孔B细胞清除剂4-8周静脉高滴度自身抗体阳性者感染、输液反应tsDMARDsJAK抑制剂1-2周口服中重度RA，需便捷口服治疗者带状疱疹、血栓风险、血脂、感染、妊娠辅助药物NSAIDs数分钟-数小时口服/外用症状缓解（止痛、消肿）胃肠道反应、肾功能、心血管风险糖皮质激素快口服/静脉“桥接”治疗或急性期骨质疏松、血糖、血压、感染、体重四、治疗路径与方案调整（一）初始治疗对于未接受过DMARDs治疗的RA患者：1.推荐单用甲氨蝶呤（MTX）。2.若MTX禁忌或不耐受，可考虑单用来氟米特（LEF）或柳氮磺吡啶（SSZ）。3.对于存在预后不良因素（如高疾病活动度、骨侵蚀、ACPA高滴度）的患者，可考虑初始联合治疗，如MTX+LEF、MTX+SSZ+HCQ（三联疗法），或MTX联合生物制剂/JAK抑制剂。（二）方案调整策略启动治疗后，应每1-3个月随访一次，评估疾病活动度。1.若治疗3个月未改善，或6个月未达标，视为治疗反应不佳，应调整方案。2.调整策略：单药治疗未达标：可换用另一种csDMARD，或加用一种csDMARD（联合用药），或直接换用/加用生物制剂/JAK抑制剂。联合csDMARDs治疗未达标：应换用或加用生物制剂/JAK抑制剂。生物制剂/JAK抑制剂治疗失败：可换用另一种作用机制不同的生物制剂/JAK抑制剂。（三）减停药策略RA目前尚无法彻底治愈，大多数患者需要长期维持治疗。1.在长期持续缓解（通常指至少6个月以上）的情况下，可考虑谨慎减量。2.减量顺序：首先减停激素，其次减停生物制剂/JAK抑制剂，最后谨慎尝试减停csDMARDs。3.减量过程中需密切监测，一旦复发，应恢复至原有效剂量。4.不建议完全停药，停药极易导致病情复发。五、特殊人群的管理（一）妊娠与哺乳期患者RA患者大多为育龄期女性，妊娠期管理至关重要。1.孕前咨询：计划妊娠前应停用可能致畸的药物（如MTX、LEF、来氟米特需进行消洗治疗），病情稳定至少3-6个月后再妊娠。2.允许使用的药物：羟氯喹、硫唑嘌呤、大部分NSAIDs（孕晚期停用）、特定剂量的泼尼松。某些生物制剂（如TNF抑制剂、托珠单抗）在孕期使用相对安全，需在风湿科和产科医生共同指导下使用。3.禁用药物：MTX、LEF、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、JAK抑制剂等。4.哺乳期：多数药物可经乳汁分泌，需谨慎选择。HCQ、部分TNF抑制剂在哺乳期相对安全。（二）老年患者老年RA患者往往合并多种基础疾病，肝肾功能减退，药物耐受性差。1.治疗原则：尽量使用副作用小的药物，从小剂量开始，缓慢加量。2.药物选择：HCQ、SSZ相对安全。使用MTX需密切监测血常规和肾功能。使用激素和NSAIDs需极度谨慎，警惕消化道出血、骨折和感染风险。3.心血管风险：老年患者更易合并心血管疾病，治疗中应积极控制心血管危险因素。（三）合并感染或肝炎患者RA本身及免疫抑制剂均增加感染风险。1.结核：使用生物制剂前必须筛查潜伏结核（PPD或T-SPOT.TB、胸片），若为潜伏结核，需进行预防性抗结核治疗。2.乙肝/丙肝：筛查乙肝五项、HBV-DNA、HCV-RNA。对于乙肝病毒携带者，在使用免疫抑制剂（尤其是生物制剂或激素）时，应预防性使用抗病毒药物（如恩替卡韦），并监测病毒载量。六、非药物治疗与康复非药物治疗是RA综合管理的重要组成部分，贯穿全程。（一）患者教育向患者普及疾病知识，使其理解RA是慢性病，需终身管理。告知遵医嘱服药的重要性，不随意停药。教育患者识别病情活动迹象及药物副作用。（二）康复治疗1.关节保护：避免关节过度负重和剧烈运动，使用大关节替代小关节，使用辅助工具（如加粗手柄、开瓶器）。2.物理治疗：热敷、冷敷可缓解疼痛。急性期以休息为主，减少负重；缓解期应进行关节活动度训练和肌力训练，防止肌肉萎缩和关节挛缩。3.功能锻炼：推荐低冲击性运动，如游泳、步行、骑自行车、太极拳等，以维持关节功能，增强体质。（三）心理支持慢性疼痛和致残风险易导致焦虑、抑郁。应关注患者心理状态，必要时进行心理咨询或药物治疗。（四）外科治疗对于经正规药物治疗无效、关节出现严重畸形或功能丧失的患者，外科手术治疗是有效的补充手段。1.滑膜切除术：适用于早期经药物治疗效果不佳的关节，可延缓骨破坏。2.关节置换术：适用于晚期关节严重破坏、疼痛剧烈、功能丧失者，如膝关节、髋关节置换，能显著改善生活质量。3.关节成形术/关节融合术：适用于手部小关节畸形矫正。七、合并症管理与预后RA患者发生心血管疾病、骨质疏松和恶性肿瘤的风险增加，必须进行全面管理。（一）心血管疾病风险管理RA是心血管疾病的独立危险因素，炎症是核心驱动因素。1.控制传统危险因素：严格戒烟、控制血压、血脂、血糖。2.控制炎症：积极控制RA病情本身是降低心血管风险的关键。3.监测：定期评估心血管风险。（二）骨质疏松管理RA本身及糖皮质激素使用均可导致骨质疏松。1.基础措施：补充钙剂（1000-1200mg/天）和维生素D（800-1000IU/天）。2.生活方式：戒烟、限酒、负重运动。3