2026 ACG临床指南：肝性脑病

2026ACG临床指南：肝性脑病肝性脑病的临床实践指南目录第一章第二章第三章背景与定义诊断标准分级与评估目录第四章第五章第六章治疗策略预防与管理指南更新与结论背景与定义1.肝性脑病基本概念肝性脑病是由急慢性肝功能严重障碍或门-体分流异常引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，表现为意识障碍、行为异常及昏迷等神经精神症状。代谢性神经综合征根据病因可分为A型（急性肝衰竭相关）、B型（门-体分流相关无肝实质损伤）和C型（肝硬化等慢性肝病相关），其中C型占临床病例的70%以上。临床分型标准需结合严重肝病病史、特征性神经精神表现（如扑翼样震颤）、血氨升高（通常>50μmol/L）及脑电图异常三相波等辅助检查，并排除其他代谢性脑病。诊断核心要素氨中毒学说肝脏尿素循环障碍导致血氨蓄积，氨透过血脑屏障干扰脑能量代谢，抑制α-酮戊二酸脱氢酶使三羧酸循环受阻，ATP生成减少，星形胶质细胞水肿形成阿尔茨海默II型细胞。神经递质失衡γ-氨基丁酸（GABA）受体复合物活性增强，内源性苯二氮卓类物质蓄积，同时谷氨酸能神经传递受抑制，造成中枢神经系统兴奋/抑制失衡。协同毒性效应硫醇、短链脂肪酸等与氨产生协同毒性，色氨酸代谢产物如5-羟色胺增加，进一步加重脑功能障碍。炎症介质作用肝病相关全身炎症反应释放TNF-α、IL-6等细胞因子，破坏血脑屏障完整性，促进神经毒素入脑。病理生理机制概述基础肝病关联肝硬化患者中40%-70%会发生肝性脑病，Child-PughC级患者发生率高达80%，门静脉高压程度与发病风险呈正相关。常见诱发因素上消化道出血（肠道产氨增加）、感染（自发性腹膜炎等）、电解质紊乱（低钾性碱中毒促进NH3吸收）、高蛋白饮食及不当使用镇静剂/利尿剂。预后影响因素反复发作的肝性脑病提示肝功能储备极差，1年生存率不足50%，需优先评估肝移植指征。门体分流术后患者即使肝功能尚可，仍可能因分流导致B型肝性脑病。流行病学与风险因素诊断标准2.临床表现与症状识别意识障碍分级：根据West-Haven标准，肝性脑病分为0-4级，0级为亚临床期（仅神经心理测试异常），1级表现为轻度认知障碍（注意力不集中、计算力下降），2级出现显著行为异常（定向力障碍、嗜睡），3-4级则为昏迷状态。特征性神经体征：扑翼样震颤是肝性脑病的典型体征，表现为腕关节屈伸时出现不自主的拍打样动作；此外还可出现肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性等锥体外系症状。精神行为异常：早期可表现为性格改变（易怒或淡漠）、行为错乱（如不当脱衣）或昼夜睡眠颠倒，严重者出现谵妄、幻觉等精神症状，需与原发性精神疾病鉴别。动脉血氨水平>50μmol/L具有诊断价值，但需注意约10%患者血氨可正常，且需排除尿素循环障碍、高蛋白饮食等非肝性因素干扰。血氨检测包括总胆红素（反映胆汁淤积）、ALT/AST（肝细胞损伤程度）、INR（肝脏合成功能）及白蛋白水平，Child-Pugh或MELD评分可量化肝功能储备。肝功能评估必须检测电解质（低钠/低钾血症）、血糖（低血糖常见于急性肝衰竭）、肾功能（肝肾综合征）及动脉血气（代谢性碱中毒可加重氨中毒）。代谢指标筛查头颅MRI的T1加权像可显示基底节区高信号（锰沉积），磁共振波谱（MRS）可见谷氨酰胺/谷氨酸峰升高；CT主要用于排除脑出血、占位等结构性病变。神经影像学检查实验室与影像学检查诊断流程与标准第一步确认肝病基础（肝硬化/急性肝衰竭病史+肝功能异常），第二步排除其他脑病（通过影像学、毒物筛查、脑脊液检查等），第三步结合典型症状+血氨升高或脑电图慢波活动。三步诊断法0级需神经心理测试（如数字连接试验A/B）异常；1-2级依据意识障碍程度+扑翼样震颤；3-4级以昏迷程度划分，需排除镇静剂过量等影响因素。分级诊断标准轻微型肝性脑病（MHE）诊断依赖心理测量学量表（如PHES电池）或临界闪烁频率检测；门体分流性脑病需结合门静脉CT血管成像证实分流存在。特殊类型鉴别分级与评估3.患者无可见神经精神症状，但神经心理测试可发现注意力、反应速度等认知功能轻微下降，脑电图通常无异常。此阶段需通过控制蛋白摄入、使用乳果糖等干预手段延缓进展。表现为欣快感或抑郁倾向，注意力持续时间和计算能力下降，伴睡眠周期紊乱和细微震颤。需严格限制蛋白质摄入至每日20克以下，配合门冬氨酸鸟氨酸颗粒降低血氨。出现时间与空间定向力障碍、嗜睡状态，体征包括扑翼样震颤和言语含糊。治疗需乳果糖联合精氨酸注射液促进氨排泄，必要时短期使用苯二氮䓬类拮抗剂。0级（亚临床期）1级（性格改变期）2级（行为异常期）WestHaven分级系统用于检测亚临床期认知功能下降，表现为测试时间延长，是早期筛查轻微肝性脑病（MHE）的敏感工具。数字连接测试2级以上患者可见特征性慢波，3级时出现三相波，有助于客观评估脑功能状态。脑电图检查1级患者可能出现书写障碍，通过观察笔画连贯性和文字结构变化辅助判断。书写能力测试2级典型体征，通过患者伸展手臂时腕关节不规则拍打动作确认，特异性高达80%。扑翼样震颤检查神经心理评估工具严重程度分类方法发作性肝性脑病：指南明确区分C型中的发作性HE，需急性期静脉使用拉克替醇联合支链氨基酸快速降氨。持续性肝性脑病：指症状持续超过6个月，需长期乳果糖维持治疗并评估肝移植指征。轻微肝性脑病（MHE）：对应WestHaven0级，建议单一检测策略（如数字符号测试）而非组合测试，避免过度诊断。治疗策略4.联合利福昔明在乳果糖疗效不佳或需要增强效果时，可联合使用利福昔明，其通过调节肠道菌群减少氨生成，尤其适用于复发性OHE的预防。乳果糖优先使用作为一线治疗药物，乳果糖通过降低肠道pH值和促进氨排泄发挥作用，适用于显性肝性脑病（OHE）的急性发作和维持治疗，需根据患者反应调整剂量。个体化剂量调整需根据患者肝功能、症状严重程度及耐受性动态调整药物剂量，避免过度腹泻或电解质紊乱等副作用。一线药物治疗方案01对于蛋白质不耐受或营养状况不佳的患者，可补充BCAA以改善氮平衡，但需监测血氨水平及临床症状变化。支链氨基酸（BCAA）补充02特定益生菌（如双歧杆菌）可能通过调节肠道菌群结构减少氨吸收，但证据质量较低，需谨慎选择适应症。微生态制剂应用03除利福昔明外，新霉素等抗生素可作为短期替代选择，但需警惕耳肾毒性及耐药风险。非吸收性抗生素替代04对药物难治性HE或等待肝移植的患者，可考虑分子吸附再循环系统（MARS）等暂时性支持治疗。人工肝支持系统二线治疗与替代选择急性与慢性管理差异急性OHE需快速降低血氨，联合乳果糖灌肠、静脉用L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（LOLA）及限制蛋白质摄入（短期）等措施。急性期强化降氨慢性HE管理侧重长期乳果糖/利福昔明维持治疗、营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/d）及诱因控制（如感染、消化道出血）。慢性期预防复发经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后患者需更严格监测HE，必要时调整分流器直径或增加药物剂量。TIPS术后特殊处理预防与管理5.低钾血症、脱水等易导致代谢性碱中毒，需定期检测血电解质并及时调整利尿剂用量，维持内环境稳定。纠正电解质紊乱肝硬化患者常合并门静脉高压，需定期监测食管胃底静脉曲张程度，必要时行内镜下套扎或药物预防，避免出血后血氨升高诱发脑病。控制消化道出血风险自发性腹膜炎等感染是常见诱因，应规范使用抗生素预防，同时加强患者体温、腹痛症状监测，早期识别感染迹象。严格管理感染源诱因预防措施饮食结构调整每日蛋白质摄入量控制在0.8-1.2g/kg，优先选择植物蛋白和乳制品；分次少量进食，避免一次性高蛋白饮食加重氨负荷。用药依从性强化指导患者规律服用乳果糖或利福昔明等降氨药物，强调不可自行停药；建立用药记录表，家属监督执行。戒酒与作息管理绝对禁酒以减少肝脏损伤；制定规律作息表，保证充足睡眠，避免过度疲劳诱发神经功能异常。010203患者教育与生活方式生化指标动态评估每3个月检测血氨、肝功能及凝血功能，重点关注AST/ALT比值、胆红素水平变化，评估肝病进展程度。对合并糖尿病的患者需同步监测血糖与糖化血红蛋白，优化降糖方案以避免低血糖事件诱发意识障碍。神经心理功能筛查采用数字连接试验（NCT-A/B）或临界闪烁频率（CFF）检测，每6个月评估一次认知功能，早期发现亚临床脑病。家属需记录患者日常行为异常（如昼夜颠倒、书写障碍），就诊时提供详细观察日志供医生参考。多学科协作干预建立肝病科、营养科、精神科联合随访机制，针对焦虑抑郁等心理问题及时干预，减少精神因素对疾病的影响。对晚期肝硬化患者评估肝移植指征，纳入移植等待名单后优化术前管理方案。长期随访与监测指南更新与结论6.2026年关键更新要点新增社会基础设施评估：在原有四轴评估框架（类型、严重度、病程、诱因）基础上，新增第五轴“社会基础设施”，强调社会支持、经济状况和机构随访对预防复发的关键作用，为临床决策提供更全面的考量维度。轻微肝性脑病筛查策略调整：明确推荐采用单一检测策略而非两次检测组合策略进行MHE/CHE评估，简化临床流程，同时不建议仅依据血清氨水平进行诊断，避免过度依赖单一指标。急性期治疗药物分级：首次将乳果糖与利福昔明的使用层级规范化，推荐乳果糖作为一线治疗药物，利福昔明作为二线或联合治疗，并强调需根据患者反应动态调整方案。隐匿性肝性脑病管理建议对MHE/CHE患者予以乳果糖治疗而非不治疗，但明确指出现有证据不足以支持通过常规治疗MHE/CHE以预防显性肝性脑病（OHE），需个体化评估获益风险比。TIPS术后监测强化针对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后患者，提出需加强HE监测频率，并优先考虑乳果糖联合利福昔明的预防性治疗方案，以降低术后HE发生率。营养干预标准化推荐肝硬化合并HE患者每日蛋白质摄入量不低于1.2g/kg，并优先选择植物蛋白和乳制品蛋白，同时需补充支链氨基酸（BCAA）以改善代谢紊乱。住院患者氨检测限制明确反对常规检测血清氨水平以指导HE住院患者管理，强调临床症状和分级标准（如WestHaven标准）应作为主要评估依据，减少非必要检验。临床实践核心建议未来研究方向亟需探索除血氨外的新型