CRRT治疗AKI的几个重要问题

CRRT治疗AKI的几个重要问题从适应证判断到处方落地的床旁决策全景Contents目录连续性肾脏替代治疗的核心议题与临床路径01CRRT启动时机与硬指征02容量评估与管理策略03CRRT处方制定与动态调整04抗凝方案选择与管理05停机评估与模式转换06未来研究方向与展望Chapter01CRRT启动时机与硬指征从"该不该上机"到"为什么选CRRT"的临床决策逻辑INDICATIONSCRRT启动的五大硬指征CRRT处方的起点不是AKI分期，而是患者是否存在等不起的生理危机。高钾血症K⁺＞6.0mmol/L伴心电图改变，内科药物处理后仍不能有效控制，存在致死性心律失常风险K⁺＞6.5代谢性酸中毒pH持续偏低、HCO₃⁻显著降低，通气支持与病因处理不能迅速逆转酸碱失衡pH↓容量超负荷肺水肿进行性加重，正压通气需求持续上升，利尿剂治疗无效或不能等待起效低氧血症尿毒症并发症尿毒症脑病、尿毒症性心包炎、血小板功能障碍导致出血倾向等终末器官损害器官损害可透析毒物需结合毒物分子特性、血药浓度监测及机构透析清除能力综合评估启动时机综合评估EvidenceReview早期启动vs延迟启动：循证争议与平衡策略三大RCT一致表明机械性早启动未带来生存获益且增加透析暴露风险，但AKIKI2警示过度延迟同样危险。最佳策略是设定明确触发条件并6–12小时动态复评。01STARRT-AKI：纳入近3000例重症AKI患者，加速启动组（12h内）与标准策略组90天死亡率无显著差异，但透析相关不良事件增加02AKIKI：延迟策略（等待KDIGO3期或硬指征）不增加死亡率，约40%延迟组患者最终无需RRT，提示部分AKI可自行恢复03AKIKI2警示：延迟策略中BUN>112mg/dL或少尿超过72h时病死率开始上升，等待必须有安全底线04临床实践建议：无硬指征时设定个体化触发阈值（K⁺趋势、pH变化、液体平衡累积量），每6–12小时复评而非机械按分期决策ClinicalDecision为什么选CRRT：与IHD/PIRRT的选择逻辑CRRT并非所有AKI3期的默认选择，其核心优势在于连续温和的溶质清除和精细容量控制，特别适用于血流动力学不稳定、严重氧合障碍、脑水肿风险及需要持续卸容量的重症患者。选择前仍需系统排查可逆因素。CRRT核心优势01血流动力学稳定性—连续温和的溶质清除对血流动力学影响小，适合使用血管活性药物的休克患者，避免IHD导致的血压剧烈波动02精准容量管理—可精细控制每小时超滤量，实现持续稳定的容量卸载，避免IHD的快速体液转移，特别适合肺水肿或液体过负荷患者03脑保护作用—避免快速溶质清除导致的渗透压波动，对合并脑水肿、颅压升高或急性脑损伤患者具有重要保护价值上机前必查的可逆因素01低有效循环容量—出血、过度利尿、腹泻、第三间隙丢失等均可导致肾前性AKI，需先评估组织灌注和容量反应性，积极补液复苏02静脉淤血与右心衰—关注CVP、VExUS评分、肝肾静脉多普勒及下肢水肿等淤血指标，优化容量状态可改善肾脏灌注03腹内压升高与梗阻—测量膀胱压排查腹腔间隔综合征，超声排除肾盂输尿管扩张及尿潴留，解除梗阻可逆转肾功能INDICATIONPRIORITYCRRT在AKI中的适应证优先级矩阵CRRT适应证应按紧急度和模式适配度两个维度系统评估。威胁生命的电解质和酸碱紊乱为最高优先级，容量超负荷和尿毒症并发症次之。最高优先级——致死性内环境紊乱难治性高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）需立即启动CRRT纠正K⁺＞6.5·pH＜7.15高优先级——容量超负荷致器官损害肺水肿致氧合恶化、腹腔间隔综合征、组织严重水肿影响伤口愈合和器官功能PULMONARYEDEMA中优先级——尿毒症并发症与营养支持尿毒症脑病/心包炎需清除毒素，液体空间受限时CRRT可持续腾出容量支持肠内营养UREMIA·NUTRITION模式适配判断血流动力学不稳定（去甲肾上腺素＞0.1μg/kg/min）、颅脑损伤、严重氧合障碍（P/F＜150）均优先选择CRRTNE＞0.1·P/F＜150CHAPTER02容量评估与管理策略从容量过负荷的危害到三级水平管理的系统方法Pathophysiology容量过负荷：定义、危害与病理生理机制容量过负荷（体液累积超过基线体重10%）是重症AKI患者预后恶化的独立危险因素，通过间质水肿、高CVP、肺淋巴引流障碍等多重机制导致终末器官功能不全，且AKI本身又加重液体清除障碍，形成容量失衡的恶性循环。01定义标准累积体液量或体重增加超过基线体重10%即为容量过负荷，此阈值已被多项研究证实与不良预后显著相关>10%02肾脏损害机制间质水肿和高CVP降低肾脏有效灌注压，加重肾小管损伤，显著降低肾功能恢复率并延长透析依赖时间高CVP03心肺损害机制高CVP降低肺淋巴引流导致肺水肿、气体交换恶化，延长机械通气时间；同时增加心脏前负荷加重心功能不全肺水肿04恶性循环AKI导致液体清除能力下降→容量过负荷加重→器官灌注恶化→AKI进一步加深，需及时打断此循环恶性循环VolumeAssessment容量状态评估：5B原则与多维度动态监测传统静态指标（CVP、MAP、PAWP）仅反映心脏充盈压，约50%危重患者对容量增加无反应。推荐采用5B原则联合多维度动态评估方法，结合BIVA、被动抬腿试验和超声评估容量反应性，提高预测准确度并指导CRRT超滤策略调整。5B监测原则BODYFLUIDBALANCE精确记录每小时入出量，包括CRRT超滤、输液、尿量、引流量等所有液体交换BLOODPRESSURE&BNP动态监测MAP变化趋势，BNP辅助判断心源性容量负荷与利尿效果BIVA&BLOODVOLUME生物电阻抗无创评估全身水分分布，矢量阈值73.3%可指导CRRT超滤量调节容量反应性评估方法PLR·>10%自体液体负荷试验，心输出量增加>10%提示有容量反应性，优于传统CVP静态判断IVCVARIABILITY·>12–15%机械通气患者IVC呼吸变异度>12–15%提示容量反应性良好，可指导补液决策SVV>13%·PPV>12%适用于窦性心律机械通气患者，阈值分别为>13%和>12%VolumeManagementCRRT容量管理的三级水平体系共识推荐对血流动力学不稳定的重症AKI患者实施三级水平容量管理：一级为24小时总目标管理，二级为4-6小时阶段性调整，三级为每小时精细化调控。管理级别应根据患者血流动力学稳定程度和容量失衡风险动态升降。Level1一级水平管理设定24小时总液体平衡目标和总超滤量，按小时记录出入量，适用于血流动力学相对稳定的AKI患者24h总目标管理Level2二级水平管理每4-6小时评估液体平衡达成情况并据此调整下一阶段超滤速率，适用于血流动力学轻度波动的患者4–6h阶段性调整Level3三级水平管理每小时甚至实时调整超滤速率以达到每小时容量平衡目标，密切监测MAP和CVP变化趋势，适用于严重血流动力学不稳定者1h精细化调控Dynamic级别动态调整血流动力学改善后可从三级降至二级或一级；出现新的不稳定因素时应立即升级管理级别并加强监测频率升降级动态响应UltrafiltrationStrategyCRRT超滤策略：目标设定与参数调控CRRT超滤策略应基于容量过负荷程度和目标干体重设定总清除量，从较低净超滤速率起始并逐步滴定，维持滤过分数25%-30%以降低滤器凝血风险。01基于当前体重与目标干体重的差值设定总清除量，结合每日液体入量需求预留空间，通常分2-3天完成以避免血流动力学剧烈波动02从1-2mL/kg/h起始，密切监测MAP变化，若MAP下降>10mmHg或升压药需求增加则降低速率，最佳阈值仍需前瞻性研究探索03维持FF在25-30%以降低滤器堵塞风险，高血细胞比容患者增加前稀释比例，低血细胞比容可适当增加后稀释04每小时评估容量平衡达成情况和血流动力学指标变化趋势，至少每6小时评价一次CRRT达成剂量是否满足溶质清除需求ICU临床场景中CRRT设备参数调节CHAPTER03CRRT处方制定与动态调整从模式选择到剂量优化的全流程处方管理CLINICALDIALYSISCRRT治疗模式选择：CVVH、CVVHD与CVVHDFCRRT三大模式各有侧重：CVVH以对流机制擅长清除中大分子和炎症介质，CVVHD以弥散机制高效清除小分子溶质，CVVHDF结合两种机制实现全面清除。模式选择应基于治疗目标——容量管理、毒素清除类型及患者临床特征综合决策。CONVECTIONCVVH·血液滤过通过对流机制清除溶质，置换液量大，擅长清除中大分子如炎症介质与肌红蛋白，适用于脓毒症和横纹肌溶解。脓毒症·横纹肌溶解DIFFUSIONCVVHD·血液透析通过弥散机制清除溶质，透析液流速决定清除效率，对小分子如钾、尿素、肌酐清除更充分，适用于高钾和高氮质血症。高钾·高氮质血症COMBINEDCVVHDF·血液透析滤过同时使用置换液和透析液，结合对流与弥散两种机制，溶质清除谱最广，是临床最常用的CRRT模式。最常用·清除谱最广VOLUMETARGET容量清除优先炎症介质清除为主要目标时优先选CVVH，脓毒症相关AKI伴SIRS时可增加对流清除剂量。→优选CVVHSOLUTETARGET电解质纠正优先小分子毒素清除为主时优先选CVVHD，难治性高钾血症和严重氮质血症时弥散效率更高。→优选CVVHDDEFAULTMODE综合清除默认方案多数重症AKI推荐CVVHDF作为默认模式，兼顾大小分子清除和容量管理，每日评估微调比例。→优选CVVHDFDOSAGEMANAGEMENTCRRT治疗剂量：推荐标准与达成剂量管理国际指南推荐CRRT实际送达剂量为20-25mL/kg/h，但由于滤器凝血、治疗中断等因素，实际送达剂量仅为处方剂量的80%-85%。处方时应增加15%-20%余量，容量过负荷时还需进一步上调剂量并至少每6小时评估达成情况。推荐剂量标准KDIGO指南推荐实际送达剂量20-25mL/kg/h，低于此阈值溶质清除不充分，高于35mL/kg/h未显示额外获益且增加营养丢失和电解质紊乱风险。20–25处方与送达差异滤器凝血、管路预冲、CT检查停机等导致治疗中断，实际送达通常仅为处方的80%-85%，处方时应在目标剂量上增加15%-20%余量。80–85%容量过负荷影响过多体液稀释溶质浓度降低CRRT有效清除效率，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少每6小时评价一次CRRT达成剂量。每6h特殊情况调整高分解代谢状态如横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征可适当增加至25-30mL/kg/h，但需密切监测磷、氨基酸等营养物质的丢失。25–30FormulationStrategy置换液与透析液配方：个性化调整策略置换液和透析液配方需根据患者内环境状态个性化调整：碳酸氢盐为首选缓冲碱（肝衰竭时避免乳酸盐），钠浓度需匹配血钠纠正速度以防渗透性脱髓鞘，钾浓度应随血钾变化实时调整，枸橼酸抗凝时需额外关注钙镁平衡。缓冲液与电解质管理01缓冲碱选择—碳酸氢盐为首选缓冲碱，严重肝功能不全或乳酸酸中毒时避免使用含乳酸盐置换液，防止乳酸蓄积加重代谢紊乱02钠浓度匹配—钠浓度调整需匹配血钠纠正速度，严重低钠时使用低钠置换液，纠正速度≤8-10mmol/L/24h以防渗透性脱髓鞘03钾浓度调整—高钾血症初期用零钾置换液快速降钾，血钾降至4.5mmol/L后及时换回含钾配方（2-4mmol/L）避免反跳性低钾特殊配方需求01枸橼酸抗凝补钙—滤器后补钙维持离子钙>1.0mmol/L，每4-6小时监测总钙/离子钙比值排查枸橼酸蓄积02磷镁补充—CRRT持续清除可致低磷低镁血症，血磷<0.6mmol/L时需在置换液中添加或经静脉补充03葡萄糖管理—置换液含葡萄糖100-150mg/dL，糖尿病患者需监测血糖并调整胰岛素泵注速度，避免波动CRRTDailyAssessmentCRRT处方每日动态评估：五维度闭环管理CRRT处方必须每日重写而非上机即定。每日评估应覆盖灌注、淤血、溶质清除、抗凝和停机可能性五个维度，形成闭环管理。灌注维度监测MAP变化趋势和血管活性药物剂量，评估组织灌注状态。关键指标：升压药需求增加提示超滤过快或容量不足，需及时调整净超滤速率，避免低血压事件。Perfusion淤血维度动态监测CVP、VExUS评分和肝肾静脉多普勒波形变化。处理策略：淤血改善后可降低超滤目标，持续淤血则需加强脱水，优化容量状态。Congestion溶质清除计算Kt/V和尿素下降率评价CRRT达成剂量，确保充分清除。调整方案：清除不充分时增加透析液流速或延长治疗时间，优化处方参数。Kt/V抗凝维度观察滤器寿命和跨膜压变化，评估抗凝效果与安全性。动态平衡：频繁凝血需增加抗凝剂量或更换方式；出血倾向加重时需减量或暂停。Anticoagulation停机维度每日回答"能否停机或转模式"，评估肾脏恢复指征。评估要点：尿量恢复、内环境稳定、血流动力学改善和容量达标情况综合判断。DiscontinuationCHAPTER04抗凝方案选择与管理从枸橼酸局部抗凝到肝素的个体化决策路径CRRT·ANTICOAGULATION两大抗凝方案对比：区域枸橼酸vs全身肝素国际指南推荐无禁忌时优先使用区域枸橼酸抗凝（RCA），其局部抗凝不影响患者全身凝血功能，特别适合高出血风险患者；全身肝素抗凝操作简便但增加出血风险，适用于凝血功能正常且无出血倾向的患者。选择时需综合评估出血风险、肝功能和团队经验。区域枸橼酸抗凝（RCA）PRINCIPLE滤器前输入枸橼酸螯合Ca²⁺实现局部抗凝，滤器后补充钙剂恢复凝血功能，不影响患者全身凝血状态ADVANTAGES滤器寿命长、不增加出血风险、适用于活动性出血和高出血风险患者，已成为指南推荐的首选抗凝方式MONITORING每4-6h监测滤器后离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）和患者离子钙（>1.0mmol/L），总钙/离子钙比值>2.5提示枸橼酸蓄积全身肝素抗凝PRINCIPLE静脉持续泵注普通肝素或低分子肝素，通过抗凝血酶III抑制凝血级联反应，实现体外管路全身性抗凝PROS&CONS操作简便、监测方便（APTT或抗Xa活性），但增加全身出血风险，HIT患者禁用，血小板减少者需警惕MONITORING每6h监测APTT维持40-60秒（基线1.5-2倍），或抗Xa活性0.25-0.35IU/mL，同时关注血小板计数和出血征象COMPLICATIONMANAGEMENT枸橼酸蓄积：识别、预防与处理策略枸橼酸蓄积是RCA最严重的并发症，总钙/离子钙比值>2.5为核心预警信号。肝衰竭和组织低灌注是主要危险因素，需通过降低输注速度、增加透析液流速或切换抗凝方式处理。Child-PughC级肝硬化或乳酸>4mmol/L者应避免使用RCA。识别标志总钙/离子钙比值>2.5为核心预警指标，同时伴有进行性代谢性酸中毒加重、低离子钙血症和阴离子间隙增大。>2.5高危人群筛查Child-PughC级肝硬化、休克未纠正（乳酸>4mmol/L）、严重低氧血症和组织灌注不足患者枸橼酸代谢能力显著下降，建议直接选用其他抗凝方式。Child-PughC分级处理策略比值2.5–3.0时降低枸橼酸输注速度25–50%并增加透析液流速；比值>3.0或酸中毒恶化时暂停RCA并切换为肝素或无肝素抗凝。>3.0预防性监测方案启动RCA后前6小时内每2小时检测一次离子钙和总钙，稳定后延长至每4–6小时，同时密切监测pH和乳酸变化趋势。前6hANTICOAGULATIONSTRATEGY特殊抗凝策略：无肝素抗凝与高出血风险管理无肝素抗凝作为最后选择，滤器寿命仅12–24小时，需每日动态评估出血与凝血风险平衡无肝素抗凝方法01定时盐水冲洗法：每30–60分钟用100–200mL生理盐水快速冲洗滤器并观察凝血征象，跨膜压升高>50mmHg提示早期凝血需准备更换滤器02高前稀释法：增加前稀释比例降低滤器内血液浓缩程度延缓凝血，但会降低溶质清除效率约15–20%，需相应增加处方剂量补偿03滤器预处理：肝素盐水预冲滤器后使用无肝素置换液运行，可延长初始抗凝效果，适用于短期过渡（<24h）或等待凝血功能改善高出血风险患者管理01活动性出血或近期大手术患者：首选RCA（无全身抗凝效应），RCA禁忌时采用无肝素方案，每日评估出血征象和凝血功能变化02严重血小板减少（PLT<50×10⁹/L）：抗凝剂量减半并缩短APTT监测间隔至每4小时，PLT<20×10⁹/L时按无肝素方案处理03动态决策原则：每日重新评估出血风险与滤器凝血风险的平衡，出血风险降低后应尽早恢复标准抗凝以保证CRRT运行效率和治疗质量CHAPTER05停机评估与模式转换从CRRT到PIRRT/IHD的阶梯式撤离与安全停机标准CRRTManagementCRRT停机评估：四维度核心标准CRRT停机决策需综合评估肾功能恢复征象、内环境自主稳定性、血流动力学条件和容量状态达标四个维度。当尿量恢复、溶质下降趋势明确、升压药撤离且容量接近目标干体重时，可启动停机试验。01肾功能恢复征象尿量恢复至>400mL/24h（利尿剂辅助下亦可），血肌酐和尿素氮呈持续下降趋势，提示肾小球滤过功能开始恢复。>400mL/24h02内环境自主稳定停机状态下血钾可维持在3.5–5.5mmol/L、pH>7.30且HCO3⁻>18mmol/L，无需CRRT辅助即可维持酸碱和电解质平衡。pH>7.30酸碱自主平衡03血流动力学条件已停用血管活性药物或仅需低剂量维持（去甲肾上腺素<0.05μg/kg/min），MAP稳定>65mmHg且无容量反应性过强表现。MAP>65mmHg04容量状态达标当前体重接近目标干体重（差异<3%），无显著组织水肿和肺水肿，液体平衡接近零平衡或轻度负平衡即可维持。<3%干体重偏差WEANINGPROTOCOL阶梯式模式转换：CRRT→PIRRT→IHD撤离路径肾功能部分恢复的患者可通过CRRT→PIRRT→IHD的阶梯式转换实现安全撤离。PIRRT（6-12h/次）兼顾血流动力学温和性与溶质清除效率，是理想的过渡模式。PIRRT过渡策略01血流动力学基本稳定（去甲肾上腺素停用或<0.05μg/kg/min），但仍需一定超滤支持维持容量平衡02每次治疗6-12小时，血流速150-200mL/min，透析液流速300-500mL/min，净超滤根据液体平衡需求个体化设定03密切监测MAP变化，若MAP下降>20mmHg或出现低血压症状，应退回CRRT并推迟下次转换尝试IHD转换与完全停机01连续3次PIRRT耐受良好，尿量>800mL/24h，肾功能指标持续改善，血流动力学完全稳定02标准IHD（4h/次，隔日）期间评估耐受性和透析间期溶质/容量控制效果，不耐受则退回PIRRT03IHD耐受良好且肾功能恢复充分（eGFR>15mL/min/1.73m²），透析间期内环境和容量可自主维持稳定CRRT临床操作停机试验操作流程与失败后处理停机试验应分步实施：先将超滤降至零观察6-12h内环境稳定性，稳定后完全停机并每4-6h监测血气电解质。停机成功标准为48-72h内环境自主稳定、尿量充足且容量无反弹；失败时应果断恢复CRRT，避免犹豫导致器官二次损害。01分步停机操作：第一步将CRRT净超滤降至零仅维持溶质清除，观察6–12h；若MAP、电解质和酸碱状态稳定，进入第二步完全停机并断开体外回路6–12h02停机后监测方案：每4–6h查动脉血气和电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺、pH），24h后复查肾功能（BUN、Cr），同时密切监测尿量和液体平衡变化4–6h03停机成功判定：48–72h内血钾维持<5.5mmol/L、pH>7.30、无明显容量反弹（体重增加<2%）且尿量>400mL/24h，可认为停机成功48–72h04停机失败处理：若K⁺再次>6.0mmol/L、pH<7.20或容量过负荷重现，应在2h内果断恢复CRRT，不应因犹豫等待而加重器官损害2h内CHAPTER06未来研究方向与展望从精准评估到智能化管理的CRRT发展前沿FutureDirections专家共识提出的六大未来研究方向专家共识从超滤耐受性预测、最佳剂量阈值、容量管理分级、启动时机优化、BIVA指导价值和电子病历系统六个维度指明了CRRT未来研究方向，核心目标是实现从经验性治疗向精准化、个性化管理的转变。评估方法与剂量优化01开发准确预测重症AKI患者CRRT超滤耐受性的评估方法和可行预测模型，减少经验性试错导致的血流动力学波动02通过大样本前瞻性研究探索CRRT净超滤速度的最佳阈值，评价不同速率对AKI患者预后及肾脏功能恢复的具体影响03对血流动力学不稳定患者开展RCT，评价二级与三级水平容量管理对预后及肾功能恢复的差异性影响启动标准与信息化建设04探索启动CRRT的最佳容量过负荷阈值及测定方法，评价其对患者预后和肾功能恢复的预测价值05通过RCT评价BIVA人体成分分析能否有效指导CRRT容量管理、降低容量过负荷发生率并改善患者预后06建立标准化CRRT电子病历系统和医嘱流程，促进多中心大样本前瞻性研究，为改善AKI患者预后提供高质量循证支持PrecisionFrontier精准化前沿：AI辅助决策与实时监测技术CRRT正从经验驱动向数据驱动转变：AI辅助决策模型可整合多维实时数据预测最优超滤速率和剂量方案，连续血容量监测和在线血细胞比容传感实现体外循环即时反馈，新型生物标志物有望精准把握CRRT启动与撤离窗口。AI辅助决策模型整合血流动力学、实验室指标和治疗参数，通过机器学习预测最优超滤速率和剂量调整方案，已在多中心回顾性研究中展现预测优势实时传感技术连续血容量监测和在线血细胞比容监测即时反馈体外循环血液浓缩程度，结合自动超滤控制实现闭环容量管理新型生物标志物指导NGAL和TIMP-2·IGFBP7可在AKI发生前6–48h预警肾损伤，有助于精准把握CRRT启动时机而非等待传统指标恶化远程监控与智慧ICUCRRT设备联网实现远程参数监控和预警，结合标准化电子病历系统促进多中心协作和大数据研究AI辅助医疗决策与临床数据分析场景ACTIONCHECKLISTCRRT治疗AKI核心行动清单CRRT治疗AKI的床旁决策可归纳为八条核心行动原则：硬指征启动、触发条件复评、模式适配选择、5B容量评估、剂量余量处方、抗凝优先RCA、五维度日评估和每日停机问询。启动决策看硬指征（难治性高钾、酸中毒、容量过负荷、尿毒症并发症）而非仅看AKI分期；无硬指征时设定触发条件每6-12h复评6–12HRECHECK模式选择血流动力学不稳定（升压药>0.1μg/kg/min）、脑水肿风险、严重氧合障碍者优先CRRT而非IHDCRRTvsIHD容量管理遵循5B原则动态评估容量状态和反应性，按血流动力学稳定程度实施一级至三级分级管理5B处方与抗凝送达剂量20-25mL/kg/h且处方增加15-20%余量；无禁忌时优先区域枸橼酸抗凝，每日五维度评估20–25mL/kg/h撤离策略每日评估停机可能性，满足四维度标准后分步停机试验，不耐受退回上一级阶梯式撤离CRRT→PIRRT→IHDNUTRITIONMANAGEMENTCRRT期间的营养管理：不可忽视的预后因素CRRT每日丢失10-15g氨基酸和多种水溶性维生素，持续加重负氮平衡和微量营养素缺乏。蛋白质摄入应增至1.7-2.0g/kg/d以补偿透析丢失，同时需系统补充水溶性维生素和磷。MACRONUTRIENTS宏量营养素管理蛋白质：推荐摄入1.7-2.0g/kg/d（含CRRT丢失量），高分解代谢状态可增至2.5g/kg/d，优先肠内途径补充以满足高需求热量：推荐25-30kcal/kg/d，CRRT置换液中的葡萄糖可提供额外5-10%热量，需计入总量避免过度喂养脂肪：肠内营养选择含鱼油/MCT配方可能有益于炎症调控，静脉营养时脂肪乳